J. Palussière1, M Canella2, E Descat1, F Cornélis1, M. Montaudon3

1Institut Bergonié, Bordeaux, 2CH Pau, 3CHU Haut Lévêque, Pessac

JFR2011

Complications neurologiques après

radiofréquence pulmonaire :

Rappel anatomique, description des

complications, revue de la littérature

Principales structures nerveuses du thorax

potentiellement endommagées lors d’une

thermo-ablation

1: Nerf PHRENIQUE

2: Nerf VAGUE

3: Nerf RECURRENT Gauche

4: Chaîne SYMPATHIQUE

Nerf

Phrénique

Le Nerf Phrénique est un nerf mixte moteur pour

le diaphragme et sensitif pour pour les 3 séreuses :

plèvre, péricarde et péritoine sus-mésocolique

Dans le cou, la racine principale de C4, les racines

accessoires de C3 et de C5 fusionnent pour former

le nerf phrénique sur la surface ventrale du muscle

scalène antérieur, en arrière du muscle

sternocléidomastoidien. (1)

Le nerf traverse le scalène antérieur le long de la

veine jugulaire interne

Le nerf continue ensuite son trajet entre les

vaisseaux sous-claviers vers le thorax, croisant

l’artère mammaire interne.

Nerf

Phrénique

Dans le thorax, le nerf phrénique

suit initialement le trajet de

l’artère mammaire interne puis

descend dans le médiastin au

contact de la plèvre médiastinale

(flèche noire)

Patiente 83 ans

Carcinome bronchique de stade IA traité par RF

(électrode déployable

Lobe sup

Insuffisance respiratoire modérée VEMS 1.3l à 70%

théorique

Traitement par RF électrode

déployable 4 cm

2 chauffages consécutifs

140 W 13 min

puis 130 W 5 min

3 mois après la RF cicatrice nodulaire non

fixante au TEP

Dyspnée inconstante

Légère Modification EFR VEMS 60% théorique

Paralysie diaphragme G

Bien que la tumeur soit à distance du

médiastin la zone d’ablation s’est étendue

dans la graisse médiastinale (flèche blanche)

Plexus

Brachial

Le plexus brachial comprend les

nerfs C5-T1.

Après avoir franchi les muscles

scalènes, les différentes racines

sont organisées en trois troncs à

proximité de la première côte.

C5-C6 forment le tronc supérieur

C7 le tronc moyen

C8-T1 le tronc inférieur

Chaîne

Sympathique

Thoracique

La chaîne sympathique est présente de la

base du crâne jusqu’au coccyx, disposée

latéralement par rapport aux corps

vertébraux.

Les neurones originaires de la moelle se

regroupent dans des ganglions (ganglions

paravertébraux flèche noire), réunis par un

cordon nerveux connectif. Chaque ganglion

est donc uni aux ganglions sus et sous-

jacents mais aussi à la racine rachidienne

par des rameaux communicants (voie

motrice : innervation paroi artérielle)

Ces ganglions donnent les neurones post

ganglionnaires (voie sensitive) qui innervent

différents organes

Chaîne

Sympathique

Thoracique

La portion thoracique de la chaîne sympathique a

12 ganglions . (Flèche noire) Le ganglion T1

fusionne avec le ganglion stellaire

Le ganglion T2-T3 peut être connecté avec le

ganglion stellaire et innerve les vaisseaux et les

glandes sudoripares de la face et du membre

supérieur homolatéral

De T5 à L2 naissent des ganglions les nerfs

splanchniques (3 principaux) qui assurent

l’innervation sympathique des structures

abdominales

Le grand (fibres T5-T9) se termine dans le ganglion coeliaque,

et assure également l’innervation de la surrénale

(médullaire)

Le petit (fibres T9-T12) se distribue dans le ganglion

mésentérique supérieur et dans le ganglion aorto-rénal

Les fibres T12-L2 se regroupent dans le ganglion rénal.

Le ganglion stellaire, également appelé

ganglion cervicothoracique est situé au

niveau C7 T1 à proximité du dôme

pleural, sur la partie inférieure de la

chaîne sympathique cervicale et fusionne

avec le premier ganglion thoracique.

Ses branches communiquent avec les

7ème et 8ème racines cervicales et les

premiers nerfs thoraciques

Environ ¾ des ganglions stellaires sont

situés, en avant du processus transverse

de C7 et du col de la première côte avec

la racine C8 derrière lui.

¼ est situé sous le bord supérieur de la

2ème côte.

Zhang B, Li Z, Yang X, Li G, Wang Y, Cheng J, Tang X, Wang F. Anatomical variations of the upper thoracic

sympathetic chain. Clin Anat. 2009 Jul;22(5):595-600.

Ganglion

Stellaire

Nerf

Récurrent

appelé aussi nerf laryngé

inférieur ou nerf

récurrent laryngé

Il naît du vague sous le

larynx, boucle sous l’artère

sous-clavière dans le cou à

droite, mais à gauche

boucle dans le thorax sous

la crosse aortique,

Il retourne vers le larynx

pour innerver tous les

muscles du larynx sauf le

crico-thyroïdien.

1: Nerf PHRENIQUE

2: Nerf VAGUE

3: Nerf RECURRENT Gauche

4: Chaîne SYMPATHIQUE

Patiente 73 ans

Métastases pulmonaires d’un cancer du côlon traitées par RF en clôture d’une

chimiothérapie ayant permis une régression tumorale importante (image 1)

Lobe sup g 2 métastases, une est située dans le segment apical (image 1)

Traitement par RF électrode déployable 3 cm 2 chauffages consécutifs : 60W 6min 60

W 4min

A 2 mois (images 2-3-4), la zone d ’ablation s’est étendue au médiastin

Lors de la consultation de surveillance à 2 mois : Dysphonie

Une paralysie récurrentielle est diagnostiquée, confirmée par laryngoscopie.

Une rééducation permet une récupération partielle de la dysphonie

1 2 3 4

Nerfs

Intercostaux

Les différentes racines intercostales motrices et sensitives peuvent être

endommagées lors de l’ablation de tumeurs périphériques en contact avec la

plèvre

Il peut en résulter une anesthésie ou même une dysesthésie de territoire

métamérique en général passagère

Si la gêne induite ou les douleurs sont difficiles à supporter, un traitement local

avec des patchs d’anesthésie locale est possible

En cas de douleurs neuropathiques plus intenses mal calmées, un traitement anti

neuropathique per os peut être prescrit

Sur des animaux il a été démontré que le courant

électromagnétique pouvait avoir un effet toxique sur les

nerfs[1].

Il a été surtout démontré que la température est le

principal facteur de toxicité neurologique. Une atteinte des

axones myélinisés apparaît dès 42°C [1].

Le tissu nerveux est sensible à la température et le degré

d’atteinte dépend à la fois de la valeur de la température

et de la durée de l’exposition.

Mécanismes de l’atteinte nerveuse

1 Tun K, Cemil B, Gurcay AG, et al (2009) Ultrastructural evaluation of pulsed radiofrequency and

conventional radiofrequency lesions in rat sciatic nerve. Surg Neurol 72:496-500; discussion 501

Nerf Phrénique1 : paralysie ou dysfonction du diaphragme. L’expression de l’atteinte du nerf

phrénique est fluctuante d’une élévation asymptomatique de la coupole diaphragmatique jusqu’à

l’insuffisance respiratoire.

Ganglion Stellaire2: Syndrome de Horner qui se manifeste par : ptosis, myosis et anhydrose

faciale. Une correction chirurgicale du ptosis peut être nécessaire.

Plexus Brachial3 : Le plus souvent ce sont les racines C8 T1 les plus proches de l’apex thoracique

qui sont atteintes. Le territoire clinique correspondant est l’avant-bras gauche et le cinquième

doigt. En fonction de l’atteinte neurologique, les troubles cliniques peuvent varier des

paresthésies sans troubles moteurs jusqu’à la paralysie.

Nerf Récurrent : L’atteinte unilatérale se traduit par une dysphonie, une laryngoscopie

confirme la paralysie de la corde vocale homolatérale.

Conséquences cliniques de l’atteinte nerveuse

1Thornton RH, et al. Phrenic nerve injury resulting from percutaneous ablation of lung malignancy. AJR Am J Roentgenol. 2008

Aug;191(2):565-8.

2 Palussière J, et al Stellate Ganglion Injury After Percutaneous Radiofrequency Ablation of a Lung Tumor. Cardiovasc Intervent

Radiol. 2010 Dec 10

3Hiraki T,et al. Brachial nerve injury caused by percutaneous radiofrequency ablation of apical lung cancer: a report of four cases. J Vasc Interv Radiol. 2010 Jul;21(7):1129-33.

Comment éviter ces complications?

Par la création d’un pneumothorax afin d’éloigner la

zone d’ablation de la structure à protéger. Un

pneumothorax peut être induit par l’administration

de CO21

Par la mesure de la température pendant la

procédure, en plaçant un thermo-couple à proximité

du nerf2

1 Hiraki T, Gobara H, Shibamoto K, et al (2011) Technique for creation of artificial pneumothorax for pain

relief during radiofrequency ablation of peripheral lung tumors: report of seven cases. J Vasc Interv

Radiol. 2011 Apr;22(4):503-6

2 Hiraki T, Gobara H, Mimura H, et al (2010) Brachial nerve injury caused by percutaneous radiofrequency

ablation of apical lung cancer: a report of four cases. J Vasc Interv Radiol 21:1129-1133

Images 1 et 2 Métastase côlon au

contact du médiastin-électrode en

place

Image 3 Création d’un

pneumothorax en tirant sur

l’électrode, afin d’éloigner la

tumeur du médiastin

Conclusion

La thermo-ablation des tumeurs pulmonaires apicales peut être

responsable d’une atteinte du plexus brachial, du ganglion

stellaire, du nerf phrénique.

La thermo-ablation des tumeurs proches du médiastin peut être

responsible d’une atteinte du nerf phrénique, du nerf récurrent à

gauche.

La thermo-ablation des tumeurs périphériques proches de la

plèvre peut atteindre les nerfs intercostaux

Une fois ces nerfs identifiés, créér un pneumothorax pour les

éloigner de la zone d’ablation est une solution pour éviter de les

léser.