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Les scores d'évaluation de la sévérité d'une IRA
Jean-Philippe DELABRE
Quelle fonction rénale évaluer ?
Équilibre acido-basique
Équilibre hydriqueÉquilibre électrolytique
Métabolisme tubulaire
Production hormonale Excrétion des déchets du métabolisme azoté
Quelle fonction rénale évaluer ?
Équilibre acido-basique
Équilibre hydriqueÉquilibre électrolytique
Métabolisme tubulaire
Production hormonale Excrétion des déchets du métabolisme azoté
Définition de l'insuffisance rénale aiguë en pratique clinique
« diminution brutale et persistante du débit de filtration glomérulaire, de la diurèse ou des
deux »
Avant 2002 ...
PAS D'IRA IRA
DéfinitionsÉ
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Cré
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Réflexions pour une définition consensuelle (I)
Catégorielle
Sensible ET Spécifique
Dichotomique
Sensible OU Spécifique
Réflexions pour une définition consensuelle (I)
D'après Developing a consensus classification system for acute renal failure John A. Kellum COCC 2002
Marqueur théorique fonction de variation de créatininémie et diurèse
Réflexions pour une définition consensuelle (I)
D'après Developing a consensus classification system for acute renal failure John A. Kellum COCC 2002
1 – Pas de sacrifice de la sensibilité pour la spécificité2 – Plusieurs catégories de sévérité
Réflexions pour une définition consensuelle (II)
Comment prendre en compte le type d'atteinte rénale ?
Réflexions pour une définition consensuelle (II)
Types d'insuffisances rénales : Pré-rénale
Rénale
Post-rénale
⇒Des sévérités différentes malgré des paramètres de créatininémie et diurèse semblables
Réflexions pour une définition consensuelle (II)
Types d'insuffisances rénales : Pré-rénale
Rénale
Post-rénale
⇒Des sévérités différentes malgré des paramètres de créatininémie et diurèse semblablesPas de marqueur clinique fia
ble
en réanimation de la cause de
l'insuffis
ance rénale aiguë
Réflexions pour une définition consensuelle (III)
Comment prendre en compte la fonction rénale habituelle ?
Réflexions pour une définition consensuelle (III)
Ne pas considérer des seuils de créatininémie fixes mais des variations par rapport à la fonction rénale de base
Réflexions pour une définition consensuelle (III)
Ne pas considérer des seuils de créatininémie fixes mais des variations par rapport à la fonction rénale de base
Les créatininémies peuvent varier de 20% selon la méthode de dosage utilisée
La classification RIFLE de 2004Rinaldo Bellomo, ADQI II, Critical Care 2004
La classification RIFLE de 2004Rinaldo Bellomo, ADQI II, Critical Care 2004
Plusieurs stades
Accepter des variations « physiologiques »
De l'atteinte rénale à l'insuffisance rénale irréversible
Haute sensibilité et haute spécificité
Prise en compte de la fonction rénale antérieure
La classification RIFLE de 2004Rinaldo Bellomo, ADQI II, Critical Care 2004
Pas de définition de la rapidité
Pas de définition de la persistance d'un niveau d'atteinte rénal défini (excepté au stade de dialyse)
Plusieurs définitions du critère de débit de filtration glomérulaire : variation créatininémie, MDRD, CG
Marqueur épidémiologiqueEric AJ Hoste, Critical Care 2006
Classification AKIN : critères DFGSean M. Bagshaw, NDT 2008
Stade 1 : Élévation de la créatininémie 26.2µmol/L⩾
ou 1,5xcréat de base⩾
Stade 2 : Élévation de la créatininémie 2xcréat de base⩾
Stade 3 : Élévation de la créatininémie 3xcréat de base ou ⩾
créat 354µmol/L avec un élévation de plus de ⩾44µmol/L ou épuration extra-rénale
Classification AKIN : critères diurèseSean M. Bagshaw, NDT 2008
Identiques au score de RIFLE
Excepté qu'il ne faut pas le côter en présence de diurétiques
Applications
A multi-center evaluation of early acute kidney injury in critically ill trauma patients.
Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation.
Impact of minimal increases in serum creatinine on outcome in patients after cardiothoracic surgery
A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients.
A multi-centre evaluation of the RIFLE criteria for early acute kidney injury in critically ill patients.
Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation: an observational cohort study.
North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survey on Acute Kidney Injury (NEiPHROS-AKI): targeting the problem with the RIFLE Criteria.
Applications :
Pas d'indication de dialyse
Pas d'adaptation médicamenteuse
Pas de modification de prise en charge
⇒ Épidémiologie uniquement
Limites
Difficultés de reproductibilité dans la récupération de la fonction rénale de base
Récupération de la diurèse horaire consommatrice de temps (pour un bénéfice douteux … cf diurétiques)
Comparaisons de DFG, variations de créatininémies non comparables
1 2 3 4 550
55
60
65
70
75
80
85
90
Prévalence journalière moyennede l'insuffisance rénale aiguë selon la
méthodede calcul du RIFLE utilisée
Méthode
%
Que faut-il évaluer ?
Le rein ?
Sévérité de l'atteinte rénale
Potentiel de récupération
Type d'atteinte rénale
Le patient ?
Sévérité du patient atteint d'une insuffisance rénale
Mécanisme d'atteinte rénale
Conclusion
Scores catégoriels : une avancée, à utiliser de préférence aux autres scores
Utilité épidémiologique uniquement pour le moment
Des lacunes à combler : supprimer la diurèse, prendre en compte la rapidité d'élévation de la créatininémie
Introduction de nouveaux biomarqueurs
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