Les traumatismes de lenfant 14 % de lensemble des traumatismes Mais : – 1 ère cause de mortalité...

Les traumatismes de l’enfant • 14 % de l’ensemble des traumatismes

• Mais :

– 1ère cause de mortalité des enfants > 1 an

– 1/3 mortalité infantile

• 80 % de traumatismes fermés

• 80 % des polytraumatismes sont associés à un TC

• 50 % des décès sont dus à un TC

Objectifs • Éviter l’aggravation 2daire

décès évitables

• Explorer et traiter en 1

temps

pronostic fonctionnel

• Continuité des soins

Prédominance de la réanimation sur la chirurgie à la phase initiale

• SMUR <=> SAMU

• Traiter les détresses vitales

• " Trauma Center " pédiatrique

• Priorités thérapeutiques

• Filière de soins

Impératifs

Prise en charge de l’enfant traumatisé grave

ACSOS à l’admission chez l’enfant TCG

ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie

Marescal et coll. AFAR 1998

Mortalité globale = 27 %

Un seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité

% de patients

20

40

60

80

100

0ACSOS+ ACSOS-

Bon Défavorable

Prise en charge pré-hospitalière

• Réanimation des détresses vitales

• Prévention des ACSOS

• Soins et surveillance pendant le transport

• Accueil hospitalier optimal d’emblée

• Éviter les transferts inutiles

Prise en charge par une équipe médicale de SMURRégulation par le SAMU

Impact de la prise en charge préhospitalière sur la survie des enfants traumatisés

ALS BLS

Age (années) 9,8 9,9

GCS 9 9,0

Mortalité globale 22 % 32 %

ISS 25-49 24 % 55 %*

GCS 4-8 24 % 36 %

Suomimen et coll. JPS 1998

TC grave de l’enfant et stratégie de transport

En zone urbaine : les enfants TC graves

devraient être transportés directement dans un

Trauma Center Pédiatrique ou à défaut dans

un centre adulte avec du personnel qualifié

pour la pédiatrie (grade B)

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S5-S8

Prise en charge hospitalière Conduite à tenir

1- Détresse vitale - Évaluation - Réanimation

2- Bilan lésionnel

3- Stratégie de prise en charge

Effets de l'hypoPA et de l'hypoxie sur le pronostic des TC graves de l'enfant

(GCS < 8)

• Mortalité globale = 29 %

• Si hypoPA et/ou hypoxie = 67%

Pigula et coll. J Ped Surg, 28: 310, 1993

Effet de l’hypotension artérielle précoce (<H24) sur le pronostic du TC de l’enfant

0

1

2

3

4

5

6

Bon Modéré Sévère Végétatif Décès

GOS à 3 mois

Ep

isod

es h

ypot

ensi

fs (

N) 72 enfants

6 ans

6 < GCS < 8

Kokoska et coll. JPS. 1998

Détresse ventilatoire => Hypoxie

- Obstacle LVA

- Hémo-Pneumothorax suffocant Ponction

- Lésions pariétales et parenchymateuses IT + VA

- Coma, Choc

- Chez l’enfant : dilatation gastrique +++ SG

Eviter : apnée, hypoventilation, SpO2 > 90%, PaO2 < 60 mmHgPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Intubation et ventilation

• Intubation et ventilation

si GCS < 8 et/ou PTS < 7

• Sédation

• Dangers : incidents, complications et erreurs

• En cas d’intubation => monitorage EtCO2Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Association TC grave et lésion du rachis cervical

Adultes • 1272 blessés => TC + lésion cervicale : 1,8 %O' Malley et coll. J Trauma 1988 • 228 blessés => TC + lésion cervicale : 1,7 %Bayless et al. Am J Emerg Med 1988

Enfants • 268 patients => TC + lésion cervicale : 3,7%Laham et coll. Ped Neurosurg 1994

Association surestimée MAIS conséquences dramatiques =>

précautions au ramassage et à l’intubation

Pseudo-luxation C2 sur C3

Intubation trachéale avec stabilisation axiale en ligne

Manœuvre deSellick

Intubation en urgence des enfants traumatisés

Etude rétrospective sur 60 enfants polytraumatisés

Nakayama DK. Ann Surg 1992, 216 : 205.

0

5

10

15

20

25

IET sélective

Échec

Extubation

INT aveugle + TCVom

issement

InhalationC

ompl

icat

ions

(%

) 19 %

15 %

0%

5%

10%

15%

20%

Toux/spasm

eD

ésadaptationIT

sélectiveV

omissem

entInhalationH

ypercapnieH

ypoxie < 50H

ypocapnie < 25

Complications de l’IET

préhospitalière chez l’enfant TCG

Meyer P. Paed Anaesth 2000

Amélioration :Capnographie

SpO2

94 enfants : 7,5 ans

GCS: 6 & ISS: 28Succès : 98%

14 %

Amélioration : protocole d’ISR et sédation

0

10

20

30

40

N

NormoV PaCO2 > 45 PaCO2 < 35

EtCO2 +

EtCO2 -

Intubation des enfants traumatisés :

Induction en séquence rapide• Sauf si ACR, instabilité HD ou intubation difficile

• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans

• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans

• Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg)

• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical

• Sédation d’entretien : midazolam (1-2 g/kg/min)

+ fentanyl (0,5-2 g/kg/h)Conférence d’Experts SFAR 1999

Signes cliniques d’hémorragie en fonction

de la perte sanguine chez l’enfant Pertes sanguines

Signes cliniques < 20 % 25 % 40 %

Cardio-vasculaires pouls filant

tachycardie

pouls filant

tachycardie

hypotension

tachy/bradycardie

Cutanés peau froide

TRC 2-3 s

extrémités froides

cyanose

pâle

froid

Rénaux oligurie modérée oligurie nette anurie

Neuropsychiques Irritable

agressif

confusion

léthargie

coma

Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.

Réponses hémodynamiques à l’hémorragie chez l’enfant

Chamaides L. Pediatric ALS, 1990

Résistance vasculaire

Débit cardiaque

Pression artérielle

140

100

60

20

0 25 50 75 Spoliation sanguine (%)

Variation (%)

Pronostic du collapsus en cas de

traumatisme fermé chez l'enfant

• 2120 enfants polytraumatisés

• Mortalité globale : 5,2 %

• 38 enfants (1,8 %) en ACR ou hypoPA sévère

• Mortalité : 100 %

Hazinski et coll. Ann Emerg Med, 1994, 23: 1229.

Détresse circulatoire

• Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp +++

• Voies d’abord : 2 VVP de bon calibre

• Remplissage vasculaire : colloïdes 20 ml/kg x 2

• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué

• Adjuvants du remplissage : MAST et catécholamines

• Monitorage : Cathéter artériel +++, EtCO2, PVC

Traiter activement si signes cliniques de choc ouPAS < 70 + 2 x (âge en années) mmHg

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a protocol.

• Abord veineux périphérique

• Abord veineux fémoral

• Dénudation de saphène

• Voie intraosseuseObtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté

66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes

Kanter et coll. Am J Dis Child 1986

Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR

Détresse neurologique

Apprécier les troubles de conscience• Score de Glasgow pédiatrique

• État pupillaire et signes déficitaires

Particularités du polytraumatisé• Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire

• Analyse du GCS en fonction de la sédation

Détresse neurologique :

Maintien de la PPC

• PPC > 50 mmHg : facteur pronostic (VVP : 94 %) Hackbarth RM. Crit Care Med 2002, 30: 1630-5

• Globalement PPC > 40 mmHg

– Nourrisson PPC > 40 mmHg

– Enfants PPC = 65 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Maintien de la PPC

Maintenir de la PAM – Euvolémie (C)

– Vasopresseur

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Traiter HIC > 20 mmHg

– Hyperventilation

– Osmothérapie

– Barbituriques

–Eviter hyperthermie (C)

– Hypothermie: si HIC réfractaire ?

– Craniectomies ?

Mesures générales :comme chez l’adulte

Effet de l’hyperventilation sur le DSC

de l’enfant TCG avec GCS < 8

Skippen et coll. Crit Care Med 1997; 25: 1402-9

0

20

40

60

80

100Fréquenceischémie > 1région (%)

35 25-35 < 25

PaCO2 (mmHg)

Hyperventilation chez l’enfant : Recommandations (C)

• HyperV modérée/prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) : à éviter

• HyperV modérée (PaCO2 30-35 mmHg) si HIC réfractaire

• HyperV agressive (PaCO2 < 30 mmHg) si HIC réfractaire persistante

=> Détecter ischémie cérébrale : DSC, SvJO2 ou PO2 tissulaire

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

SSH et HTIC post-TC chez l'enfant

Etude prospective randomisée, en double aveugle et cross-over

PIC > 15 mmHg ou PPC < 50 mmHg, malgré HyperV+ mannitol

Fisher et coll. J Neurosurg Anesthesiol 1992.

50

55

60

65

70

Ctrl 30 120

Temps (min)

PPC (mmHg)

NaCL 0,9% NaCl 3%*

N= 18* p < 0,01

Intérêt du SSH 3% en continuen cas d’HIC réfractaire chez

l’enfant

Khanna S. Crit Care Med. 2000 28: 1144-51

NaCL 3% : QSP PIC < 20 mmHg

Osmothérapie et HIC post-TC chez l’enfant

• Mannitol : efficace pour traiter HIC post-TC

- Bolus : 0,25 à 1 g/kg

- Osmo P < 320 mOsm/L

• SSH : efficace pour traiter HIC post-TC

- SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h

- Dose minimale pour PIC < 20 mmHg

- Osmolalité plasmatique < 360 mOsm/L

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Barbituriques• Barbituriques à fortes doses (grade C)

• Pour les patients hémodynamiquement stables

• En cas d’HIC réfractaire

• Risque de dépression myocardique

• Majoration du risque d’hypotension

• Rend nécessaire : remplissage et inotrope

• Monitorage systémique appropriéPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Protocole Eisenberg :

Pentobarbital

Charge : 10 mg/kg/ 30 min

Puis 5 mg/kg/h en 3 h

Entretien 1 mg/kg/h

Protocole Nordby :

Thiopental

Charge : 10-20 mg/kg

Entretien : 3-5 mg/kg/h

Diminuer si chute de PA

ou PIC < 25 mmHg

Trabold F, Orliaguet G. Intensive Care Med 2003

0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sib

ilit

é

Vélocité diastolique

p < 0.001A = 0,986 ± 0.01

30 cm/s25 cm/s

0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sib

ilit

é

Indice de Pulsatilité

p < 0.001A = 0,944 ± 0.01

1,171.31

DTC précoce et pronostic du TC chez l’enfant

Évaluation du polytraumatisé à l’admission• Systématique

- Rx de rachis cervical (P), thorax (F), ASP-Bassin (+ contraste)

- Échographie abdominale

- Prélèvements sanguins

• Après stabilisation provisoire et sous monitorage

- TDM cérébrale systématique

- TDM thorax, abdomen surtout si impact violent

- Autres : selon l’examen clinique ?

Inventaire de toutes les lésions et potentiel évolutif => priorités chirurgicales

Accueil hospitalierBases de la stratégie :

2 objectifs parfois antagonistes

URGENCE THERAPEUTIQUE

SAUVER LA VIE DUPOLYTRAUMATISE

PRECISION DIAGNOSTIQUE

DIAGNOSTIQUER TOUTES LESLESIONS

Interventions chirurgicales dans les 6 heures chez

l’enfantInterventions

Orthopédie : 75%

Neurochirurgie : 15%

Viscérale: 10%

OUI NON

29%

71%

oui non

%

Facteurs prédictifs du décès

des enfants polytraumatisés

Aucun facteur présent => probabilité de décès : 0,0013Les 4 facteurs présents => probabilité de décès : 1700Orliaguet et coll. Anesth Analg 1998.

pVariable

ISS > 25

GCS < 7

Transfusion > 25 ml.kg-1

PTS < 4

0,003

0,006

0,001

< 0,001

IC 95 %

2,82-175,86

1,80-12,67

2,05-9,12

1,44-9,66

Odd ratio

22,20

4,77

4,32

3,72

Le pronostic de l’enfant traumatisé est meilleurdans un Trauma Center pédiatrique

• Etude rétrospective (1987-1993) : N = 1797

• Calcul de Ps et comparaison avec MTOS

• Trauma fermé avec ISS > 9 : N = 419 => Z = 2,87* Hall et coll. J Ped Surg 1996

• Etude rétrospective (1996-1999) : N = 407 trauma fermés

• Ps : 83%

• ISS = 20, GCS = 6 => Z = 1,98* (M = 0,67), W = +2,7% Orliaguet et coll. Intens Care Med 2001

ConclusionPetit nombre de patients

Pathologie très spécialisée

Possibilité de récupération +++

Limiter décès et séquelles lourdes

Trauma Center pédiatrique

Équipe multidisciplinaire

Prise en charge précoce en rééducation

Alerteprécoce

Rééducation spécialisée

Trauma Center pédiatrique

Réanimation préhospitalière

Craniectomie décompressive chez l’enfant

Contrôle

Décompression

PIC

(m

mH

g)P

IC (

mm

Hg)

Taylor A. Child ’s Nerv Syst 2001

• Etude prospective, randomisée

• Enfant TC avec HIC

• Craniectomie bitemporale décompressive vs contrôle

• Craniectomie à 19,2 h (7,3-29,3 h)

• 54% de bon pronostic à 6 mois vs 14%

Craniectomies décompressives : Recommandations (C)

• Gonflement cérébral diffus

• HIC réfractaire au traitement médical

• Détérioration secondaire du GCS et/ou engagement cérébral

• 48 première h post-TC

• GCS > 3 et aucun épisode de PIC maintenue > 40 mmHg

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11