Traumatismes Abdominaux 2011

8/7/2019 Traumatismes Abdominaux 2011

1/32

TRAUMATISMESABDOMINAUXDr N AIT BENAMAR

Dr ML ACHAB

Service de Chirurgie Gnrale

EPH Rahmouni Djillali

2011


2/32

Traumatisme ouvert ou ferm de labdomen, isol ou entrant dans lecadre dune atteinte poly viscrale, a lorigine de lsions dorganesusceptible dentrainer des effets systmiques pouvant mettre en jeule pronostic vital dans limmdiat ou diffr.

Urgence Mdico-Chirurgicale +++ 1re cause de DC avant 45 ans

Abdomen 3 rgion touche mais Hmorragie prcoce et ltale

45-75% associ a un Polytraumatisme

Cause domine par les AC Traumatisme a haute vlocit

Pathognie diverse mais essentiellement TF Polytraumatisme

Anatomo-Pathologie: Gravit Atteinte Vasculaire

Physiopathologie: Sd Hmorragique/Septique SIRS SDMV

INTRODUCTION -I-


3/32

DGC: Clinique (peu spcifique) ABCD + Evolutif

Imagerie (+++) Lsions dorgane

Gravit: Mortalit leve

Syndrome Hmorragique: Effets de sommation

Effets doccultationEvolutivit

Traitement

Progrs Physiopathologie (effets systmiques)

Progrs en imagerie (DGC lsionnel + Radiologie interventionnelle)

Attitude Anatomiste

Attitude Physiologiste

INTRODUCTION -II-

PEC Multidisciplinaire

Attitude Hirarchise


4/32

Prrequis: Connaitre Anatomie : Topographie organes pleins & creux

Moyens de fixit

Connaitre les lments de gravit: Systmiques & Lsionnels

Etre capable:

Phase pre hospitaliere (Sur les lieux de laccident et durant le transport )

Evaluer la Gravit / Atteinte ABCD + Evolutivit

Mettre en place les premires mesures thrapeutiques et de monitorage

Phase Hospitalire

Evaluer la stabilit du traumatis

Enumrer les Moyens DGC et Thrapeutiques pertinents et efficients

Etablir un statu lsionnel systmique et organique Etablir une stratgie adapte a:

Environnement

Statu ABCD

Statu Organique

OBJECTIFS

Interventionniste

Ou

Conservatrice


5/32

EPIDEMIOLOGIE -I-

Epidmiologie Descriptive

1re cause de DC avant 45 ans

Europe : 75 000 DC et 2 Millions invalides / an

Algrie : 5000 DC / an (Traumatologie Civile)

Incidence mdico-socio-conomique

6me en terme de consommation de soin

70% des cas trait en hospitalier Cout Hospitalier

Cout de rinsertion sociale

Incidence / Systme de scurit sociale (Soin et Invalidit)

Problme de Sant Publique


6/32

EPIDEMIOLOGIE -II-

Epidmiologie Causale

Abdomen = 3 rgion intresse

45 75 % associ a un polytraumatisme

AC +++ 75% En priode de paix

Prdominance

Organes atteint: Rate & Foie 80% Syndrome Hmorragique

Quand associ a un polytraumatisme

50% DC immdiats lsions crbrales & Hmorragie

30% DC premires heures hmorragie

20% DC premires semaines infection / SIRS / SDMV


7/32

Cadre Abdominale Contenant

En arrire: Rachis Dorso-lombo-sacr

Latralement et en avant: Paroi musculo-aponvrotique

En haut: Diaphragme

En bas: Bassin Contenu

Cavit pritonale / Espace retro pritonal

Cavit pritonale

Organe plein: Foie Rate Pdicule vasculaire / Moyen de fixit

Parenchyme encapsul Organes creux: Tube digestif Contenu chimique & septique

Paroi digestive

Msentre ( lame porte vaisseaux et

moyen de fixit)

Arrire Cavit des Epiploon: Pancreas

RAPPEL ANATOMIQUE -I-


8/32

Espace Retro Pritonal

VCI & Aorte (Centre)

Face posterieur Duodeno-Pancreas

Rein (D&G) Parenchyme + graisse peri-renale

Pdicule vasculaireVoies excrtrices

RAPPEL ANATOMIQUE -II-


9/32

Traumatisme Ferm: Le + frquent

Effet de masse et cintique de lagent vulnrant

Phnomnes dcrasement

Pression abdominale Eclatement

Effet de dclration Arrachement

ANATOMIE PATHOLOGIQUE -I-

Organes pleins

parenchyme

Organes Creux

Paroi

Moyens dattache

LigamentPdicules


10/32

Traumatisme Ouvert (Objet tranchant, projectile / Balle ou Blaste)

Solution de continuit paritale +/- transfixiant

Mcanisme direct occasionn par la pntration de lagenttraumatisant: Atteintes parenchymateuse Organes pleins

Perforation dorganes creux Tube digestif

Mcanisme indirect: Lsions occasionnes a distance du traumatisme

Phnomnes de cavitation Armes a feu

Effet Blaste Explosion

Eclatement dorgane et attrition

Les deux types datteintes (organes pleins et creux) et les deux

mcanismes peuvent tre synchrones selon lagent traumatisant

ANATOMIE PATHOLOGIQUE -II-


11/32

PHYSIOPATHOLOGIE -I-

HEMORRAGIQUE (+++)

Effet de sommation +eurs organes intra et/ou extra pritonaux

Effet doccultation Signes peuvent tre masqus par dautres

lsions ( neurologiques +++)

Evolutivit des lsions Persistance des hmorragies et puisement

des phnomnes compensateurs

Hmorragie Hypovolmie/vasoconstriction

Redistribution vasculaire

Altration de la circulation priphrique

FC, TA, Pleur + marbrures, filant, oligurie


12/32


13/32

PHYSIOPATHOLOGIE -III-

Hypothermie

AcidoseCoagulopathie

Hmorragie

Syndrome de Rponse

Inflammatoire Systmique

SIRS : T> 38 ou < 36, FC>90, FR>20

SDMV


14/32

PERFORATION DORGANE CREUX

BRULURE DU PERITOINE

CONTAMINATION BACTERIENNE

PERITONITE

SIRS

SDMV

PHYSIOPATHOLOGIE -IV-


15/32

DIAGNOSTIC POSITIF -I-

Clinique: Peu sensible et peu spcifique

Phase pre-hospitaliere Phase Systmique

Evaluation initiale des phnomnes systmiques - ABCNM

Si Traumatisme abdominal Isol Syndrome Hmorragique

Si Polytraumatisme Hirarchisation (ABCNM)

Occultation + sommation (Attention!!!)

Senqurir des circonstances du traumatisme et valuer le malade

AC, AS, AD CBV Traumatisme balistique

Critre de Gravit de Vittel lments cintiques -

Ejection dun vhicule

Passagers DCD

Chute > 6m

Victime projete ou crase

Apprciation globale

Blast


16/32


17/32

Syndrome Hmorragique

Signes Gnraux: Tachycardie (Signe le plus prcoce)

Hypo TA ( pertes sanguines > 1500 cc)

rapide et filant : Radial PAS < 80 mm HG

Femoral

PAS < 100 mm HG Carotidien PAS < 40 mm HG

Tachypne

Inspection: Contusion, abrasion, lacration, viscration

Palpation: Dfense / contracture

Matit des flancs (EIP)Tympanisme matit pr hpatique

Utrus (GRSSE)

Touchs Pelviens

DIAGNOSTIC POSITIF -III-


18/32

Syndrome pritonal : Retard

Perforation dorgane creux

Syndrome infectieux +/- marqu

Signes locaux pritonaux

Biologie:

GS

NFS: Hte, GR, Hb effets de lhmorragie sont retards (4 heures)

Bilan sanguin de dbrouillage (Bilan renal, hpatique, Ionogramme)

DIAGNOSTIC POSITIF -IV-


19/32

Vise a rpondre a:

Y a-t-il un syndrome abdominal en cause?

Quel est lorgane en cause?

Quel est la svrit des lsions organiques?

ASP: Pneumopritoine +++ perforation dorgane creux

Echo Abdominal:++++

Peut tre ralis sur les lieux du traumatisme FAST

Ralis des rception du patient aux urgence ou au bloc opratoire Met en vidence EIP (+++) ( seuil 400cc)

Lsions dorgane plein

Operateur dpendant

PARACLINIQUE -I-


20/32

PARACLINIQUE -II-

PLP (Paracentse = urgence extrme)

EIP +++ Mais Sensibilit ? Faux Positifs Malfaon

Faux Ngatif Hmatome ss C

HRPeritoneal

Spcifi ? DGC lsionnel efficient ?

TDM ( Body scan si polytraumatis)

Condition = malade stable

Organe plein + Retroperitoine DGC lsionnel efficient +++

Angio scan lsion vasculaire & pdiculaire

Non operateur dpendant

Artriographie

DGC lsionnel vasculaire (+++)

TRT non opratoire Embolisation (Foie, rate, Bassin)


21/32

IRM: Pas de place en urgence

Coelioscopie:

Traumatismes ouvert (+++) Evite les laparotomies inutiles

Bilan lsionnel

Exploration sous AL: Peu contributifs

A lissue Statu Systmique stable & Statu lsionnel tablis

PARACLINIQUE -III-


22/32

DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE

Rate: Sd Hmorragique +++

Hmatome sous capsulaire hmoperitoine massif

Classification (TDM) base / atteinte parenchymateuse

atteinte capsulaire

atteinte pdiculaire Foie: Sd hmorragique +/- pritonal (Bile!!!)

Mmes principes de classification

Diaphragme: Hernie diaphragmatique

Plus frquente a gauche Indication chirurgical

Bassin: Hmorragie +++

Attention traumatisme urinaire

Rein: HRP ou voies excrtrices Parenchyme, VX et V excrtrices

Pancras: DGC difficile pancratite +/- rupture du Wirsung


23/32

TRAITEMENT -I-

Evolution des Ides

Traumatismes abdominaux = Chirurgie systmatique

Laparotomie inutile

Trt non opratoire (chirurgie pdiatrique/1971: Trt non opratoire)

Eviter OPSI

Meilleurs connaissance physiopathologique Progrs Ranimation

Avnement de la clioscopie diagnostique

Avnement de la radiologie interventionnelle

Attitude interventionniste attitude conservatrice


24/32

TRAITEMENT -II-

Assurer lhmostase

TRT non opratoire TRT opratoire

Mesures de ranimation Raphie

Transfusion sanguine Colle biologique

(culot rythrocytaire: 2 cc/kg/h, Treillis

sang total: 6 cc/kg/h). Packing

Embolisation artrielle (rate, foie, Exrse

hypogastrique) partielle ou totale

Embolisation portale


25/32

TRAITEMENT -III-

Rtablir ltanchit dun viscre creux

Chirurgie

sutureRsection/anastomose

Rsection/stomie


26/32

TRAITEMENT -IV-

INDICATION

Type de traumatisme ouvert ou ferm

Etat hmodynamique

Prsence dun d pritonal

Dlai de laccident

Conditions locales : disponibilit du sang, plateau de radiologie

interventionnelle performant, exprience du chirurgien.


27/32

TF + Hmodynamique stable

Abstention si

Pas de signes pritonaux ou pneumopritoine

Pas de lsions associes hmorragique

Conscient

Environnement +++

Plateau technique efficient DGC lsionnel prcis & fiable

Disponibilit des TRT non opratoires

Humain quipe exprimente et disponible volutivit

TRAITEMENT -V-


28/32

TF + Hmodynamique stable

Indication opratoire

Signes de rupture dorgane creux

Rupture Diaphragmatique

Rupture de vessie

Saignement actif rupture dun pdicule vasculaire

Lsions associes extra abdominales

Environnement Inadapt a une attitude abstentionniste

Mauvais DGC lsionnelIndisponibilit des TRT non operatoires

Statu volutif non fiable

TRAITEMENT -VI-


29/32

TF + Hmodynamique instable

Indication opratoire +++

Laparotomie courte Damage contrle

HypoT, Acidose, Coagulopathie

Principes: Packing hpatique, Splnectomie, Sutures vasculaireAgrafage du tube digestif sans extriorisation

Fermeture paritale laparostomie

complment chirurgical 48 h aprs

Laparotomie Exploratrice

Bilan lsionnel +/- TRT des lsions

TRAITEMENT -VII-


30/32

Traumatisme Ouvert

Indication opratoire

Plaie / arme a feu

Choc hmorragique

Pritonite

Eviscration

Hmorragie digestive extriorise

Arme blanche in situ

SinonLa plaie est-elle pntrante ? lsion viscrale oui/non?

Examen clinique repet

PLP Laparoscopie +++

TRAITEMENT -VIII-


31/32

TRAITEMENT -IX-

PRINCIPES

Laparotomie mdiane xypho-pubienne/Clioscopie

Exploration de tous les recessus pritonaux

Ouverture de lACE

Vrifier lintgrit des coupoles diaphragmatiques (gauche++)

Ne pas aggraver les lsions par des manuvres intempestives

En cas de lsions vasculaires graves, assurer lhmostase provisoire

et vacuer dans une structure adquate

Tenter un Trt conservateur de lorgane bless

Ne jamais effectuer danastomose digestive en milieu septique


32/32

CONCLUSION

UMC

Clinique peu contributifsauf stade ABCN et Statu volutif +++

Importance de limagerie Hemoperitoine?

TDM + Artriographie Bilan lsionnel + attitude

conservatrice PEC Multidisciplinaire et coordonne +++

Mortalit

Immdiate Hmorragie

Diffre Infection

Incidence socio-conomique ++++

Politiques de prvention et damnagement

Documents

Traumatismes Abdominaux 2011