Les Urgences Traumatiques à ne pas - Le congrès en...

Les Urgences Traumatiques à ne pas « trop » différer dans les traumatismes vertébraux

Dr Mehdi Boudissa

Dr Gael Kerschbaumer

Pr. Jérôme Tonetti

Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

Centre Universitaire Alpin du Dos (CUAD)

Hôpital Nord, Grenoble

Ce que nous savons

BASES DU RAISONNEMENT

• Statut neurologique (score ASIA et classification de Frankel)• Stabilité (classification

d’Argenson et de Magerl)• Retentissement sur la statique

rachidienne

TOPOGRAPHIE

• Rachis cervical supérieur • Rachis cervical inférieur • Rachis thoracique et lombaire• Sacrum (dissociations lombo-

pelviennes)

Ce que nous savons

Classification de Frankel

• Grade A : paraplégie complète• Grade B : absence de motricité avec

sensibilité sous-lésionnelle conservée• Grade C : motricité cotée entre 1 et 3• Grade D : motricité cotée à 4 • Grade E : absence de troubles

neurologiques

American Spinal Injury Association. Standards for neurologic and functional class of spinal cord injury. J Bone Joint Surg, 1994

Ce que nous savons

BASES DU RAISONNEMENT

• Statut neurologique (score ASIA et classification de Frankel)• Stabilité (classification

d’Argenson et de Magerl)• Retentissement sur la statique

rachidienne

TOPOGRAPHIE

• Rachis cervical supérieur • Rachis cervical inférieur • Rachis thoracique et lombaire• Sacrum

Ce que nous savons

• Fractures +++• Luxations +++

Rachis cervical inférieur (C3-C7) : classification d’ARGENSON

• Type A : compression• Type B : flexion• Type C : extension• Type D : rotation• Type E : hernie traumatique

Rachis cervical supérieur (C1-C2)

Argenson C. Traumatismes du rachis cervical inférieur. Conférence d’enseignement de la SOFCOT. 1994

Ce que nous savons

Rousseau MA, Pascal-Moussellard H, Lazennec JY, Catonné Y. Evaluation et orientation thérapeutique devant un traumatisme du rachis cervical. EMC 2012

Ce que nous savons

• Radios standards seules: jusqu’à 23% d’erreurs diagnostics

• Scanner coupes fines millimétriques +++ avec reconstructions sagittales et coronales• Clichés dynamiques si radios

normales à « ne pas trop différer »

Argenson C, De Peretti F, Boileau P. Chirurgie des traumatismes du rachis cervical. EMC, 1994.

L’entorse du rachis cervical

• Clichés dynamiques: 1% d’entorses graves • Pour les autres : whiplash

injury• Évolution vers la chronicité

(facteurs psycho-sociaux +++)• Affirmer la bénignité

rapidement (ne pas «trop» différer)• Mobilisation précoce et sevrage

minerve précoce• Raccourcir au maximum les

procédures d’indemnisation

Bombart M, Roy-Camille R, Castaing J et al. Recent injuries of the lower cervical spine. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1984.Revel M. Whiplash injury of the neck from concepts to facts.

Ce que nous savons

• Radios standards seules: jusqu’à 23% d’erreurs diagnostics• Scanner coupes fines

millimétriques +++• Clichés dynamiques si radios

normales à « ne pas trop différer »

Argenson C, De Peretti F, Boileau P. Chirurgie des traumatismes du rachis cervical. EMC, 1994.

L’entorse du rachis cervical

• L’entorse en extension : clichés dynamiques à ne pas «trop» différer

• Eliminer une instabilité disco-ligamentaire associée

G. Lamothe, F. Muller, JM. Vital et al. Evolution of spinal cord injuries due to cervical canal stenosis without radiographic evidence of trauma (SCIWORET): A prospective study . Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2011

L’entorse du rachis cervical

• L’entorse en extension• Rechercher un canal cervical

étroit : indice de Torg sur clichés du rachis cervical profil• IRM +++• La reconnaître pour éviter un

syndrome de Kahn et Schneider

G. Lamothe, F. Muller, JM. Vital et al. Evolution of spinal cord injuries due to cervical canal stenosis without radiographic evidence of trauma (SCIWORET): A prospective study . Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2011

Ce que nous savons

BASES DU RAISONNEMENT

• Statut neurologique (score ASIA et classification de Frankel)• Stabilité (classification

d’Argenson et de Magerl)• Retentissement sur la statique

rachidienne

TOPOGRAPHIE

• Rachis cervical supérieur • Rachis cervical inférieur • Rachis thoracique et lombaire• Sacrum

Ce que nous savons

• Pronostique

- 55% neuro Magerl C

- 30% neuro Magerl B

- 15% neuro Magerl A

• Thérapeutique

Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994

Un cas clinique qu’il ne fallait pas «trop» différer

• Homme 89 ans• Autonome au domicile• Parker 8• Troubles cognitifs débutants• SAU en mai pour chutes à

répétition • Douleurs diffuses

Un cas clinique qu’il ne fallait pas «trop» différer

• Gériatrie : HPN• RAD• Revient 1 mois plus tard

pour paraparésie (Frankel C)• Scanner

Un cas clinique qu’il ne fallait pas «trop» différer

• Hospitalisation rhumatologie• Fracture « pathologique »• IRM• Frankel B

Un cas clinique qu’il ne fallait pas «trop» différer

• Bilan d’extension carcinologique négatif• Frankel A• Avis ortho : colonne bambou

fracture Magerl B3• Ostéosynthèse percutanée

pour nursing

« BAMBOU »

Instable ++++Magerl B3Ouverture antérieureScanner coupe fine millimétrique et reconstruction sagittale et coronaleDéficit neuro si pas de fixation

« BAMBOU »

Les fractures avec troubles neurologiques ont un pronostic vital très réservé. Les fractures sans troubles neurologiques sont de diagnostic difficile car elles peuvent survenir lors de traumatismes minimes et elles touchent souvent les charnières notamment, cervico-thoracique. Dans tous ces cas de fractures, l’ostéosynthèse doit être étendue pour stabiliser les très grands bras de levier que constituent les fragments rachidiens enraidis. Les pseudarthroses sont fréquentes en raison de retard diagnostic ou de traitement inapproprié, notamment orthopédique.

« BAMBOU »

• Femme de 65 ans• Poliomyélite marchante

(MRC sup 3)• Scoliose secondaire thoraco-

lombaire majeure• Chute de sa hauteur• Douleur rachis thoraco-

lombaire• Examen neuro difficile car

séquelles de poliomyélite

« BAMBOU »

« BAMBOU »

• Homme de 58 ans• Scoliose dégénérative • Accident de ski• Douleur rachis thoraco-lombaire• Frankel E

« BAMBOU »

Ce que nous savons

BASES DU RAISONNEMENT

• Statut neurologique (score ASIA et classification de Frankel)• Stabilité (classification

d’Argenson et de Magerl)• Retentissement sur la statique

rachidienne

TOPOGRAPHIE

• Rachis cervical supérieur • Rachis cervical inférieur • Rachis thoracique et lombaire• Sacrum

BASES ANATOMIQUES

• 3 fonctions du rachis • Statique • Dynamique • Protection neurologique

• Un rachis sain doit donc être équilibré, stable et ne pas offenser les structures nerveuses • Equilibre du tronc et de la tête :

• Face : rectiligne • Profil : 4 courbures harmonieuses et CAE au dessus des têtes

fémorales

Tassement?

• Femme 60 ans• Chute ski • Douleur thoraco-

lombaire• Scanner L1 A1-3• Frankel E• Cyphose vertébrale 15

degrés

Tassement?

Tassement?

Tassement?

• T1-L5• 10000 cas/an en France • Importance de la charnière thoraco-lombaire

• T11-L2 • Mobilité importante • 60% des fractures

• Pronostic fonctionnel • Pas de consensus

Magerl 1994

Causes douleur

CF: Force de contactG: GravitéM: muscle

Pas tous égaux• Un environnement +/- défavorable

Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. Spine. 2005

« Tassement » : quelles conséquences Schlaich et al, Osteoporos Int

Gold DT, BoneLeidiG G et al, Bone Miner

Pluijm SM et al, J Bone Miner Res

• Plus de 100 millions de personnes dans le monde à risque• Douleur +++ (régresse en 6 mois le plus souvent)• Déformation en cyphose :- Réduction de la capacité vitale pulmonaire- Troubles du transit intestinal- Altération de la qualité de vie +++- Altération de l’autonomie- Troubles de l’humeur= REDUCTION SIGNIFICATIVE DE L’ESPERANCE DE VIE

« Tassement »

Fracture vertébrale par compression (FVC) = porotique ou non

Objectifs du traitement1. Soulager la douleur : corset / ciment2. Eviter l’aggravation de la cyphose locale et régionale : ciment

3. Restaurer l’anatomie pré-traumatique et rétablir des contraintes de pressions discales physiologique (réduire le plateau vertébral +++) : expansion vertébrale et/ou ostéosynthèse

• En tenant compte du patient +++• « SOONER IS BETTER » : NE PAS «TROP» DIFFERER

« Tassement »

• SCANNER• IRM ++++ - Caractère récent ou non - État du disque intervertébral- Statut ligamentaire (A3-B2)- Prévention des fractures adjacentes• SCINTIGRAPHIE OS si contre-indication

IRM et doute sur l’ancienneté des lésions

• Création de FILIERES PLURIDISCIPLINAIRES

FVC Magerl A1

Magerl A2 : RISQUE DE PSEUDARTHROSE

Et les autres traitements?• Corset ?Série Van der Hulst et al, prospective monocentrique CHU Grenoble de 110 patients

Ø Cyphose vertébrale augmentée de 1,7° à 3 mois puis stabilisée

Ø Bons résultats fonctionnels

Ø Mais sujet jeunes avec CV < 15°

• Vertébroplastie? Série Garnier et al, rétrospective multicentrique de 127 patients avec FCV ostéoporotique : 95 vertébroplasties

Ø Amélioration EVA de 3 points

Ø Réduction moyenne de la cyphose de 2 degrés maintenue à 3 mois

Ø 61% de fuites asymptomatiques

• Kyphoplastie? Série Garnier et al, rétrospective multicentrique de 127 patients avec FCV ostéoporotique : 42 kyphoplasties

Ø Amélioration EVA de 3 points

Ø Réduction moyenne de la cyphose de 6 degrés maintenue à 3 mois

Ø 51% de fuites asymptomatiques

Mise en place des trocarts• Trocarts :

– 2 canules de 3 mm de diamètre

• Approche transpédiculaire ouextrapédiculaire

Injection du cimentInjection sous contrôle scopique

Revers de la médaille

Pulmonary Cement Embolism Following PercutaneousVertebroplasty: ACase Report, Physiopathology and Literature Review.Boudissa M, Morin V, Kerschbaumer G and Tonetti J, Journal Clinical Case Reports 2015

• CIMENTS HAUTES VISCOSITES• DISTRIBUTION DU CIMENT >> QUANTITE DE CIMENT• NAVIGATIONS

Ce que nous savons

BASES DU RAISONNEMENT

• Statut neurologique (score ASIA et classification de Frankel)• Stabilité (classification

d’Argenson et de Magerl)• Retentissement sur la statique

rachidienne

TOPOGRAPHIE

• Rachis cervical supérieur • Rachis cervical inférieur • Rachis thoracique et lombaire• Sacrum

Un autre cas qu’il ne fallait pas « trop » différer

Femme 19 ansChute en cheval hôpital périphériqueDouleur bassin +++sondage sur globe, pas de déficit membres inférieursScanner : coupes axiales seulementFracture 2 ailerons sacrésAvis ortho : transfert dès que lit dispo

A l’examen clinique à J2 aux SAU GrenobleSyndrome de la queue de cheval- Anesthésie des grandes lèvres- Hypotonie anale- N’a pas sentie le passage de la

sonde urinaire- Reconstruction du scanner en

urgence

Fractures en H ou en U du sacrum

Fractures en H ou en U du sacrum

Fractures en H ou en U du sacrum

• 15 à 45% des fractures de l’anneau pelvien concerne le sacrum et 2 à 5% de ces fractures sont des fractures isolées en U ou en H.

• Chute d’un lieu élevé (défenestration +++) avec les hanches en extension et le rachis lombaire en hyperlordose

Fractures en H ou en U du sacrumBellabarba C, Schildhauer TA, Vaccaro AR, Chapman JR. Complications associated with surgical stabilization of high-grade sacral fracture dislocations with spino-pelvic instability. Spine 2006.

• Pour les partisans du TTT fonctionnel le potentiel de récupération est faible ce qui ne justifie pas les risques de l’intervention

• La chirurgie de décompression à ciel ouvert reste le GOLD STANDARD en cas de déficit neurologique

• Les complications restent fréquentes : jusqu’à 16% d’infection selon les séries

Penser à l’avenir du patient…

Réduire ou périr…

Reduction and percutaneous fixation of isolated sacral fractures. A retrospective study of 10 patients with an average follow-up of 17,4 months.

Ruatti S., Boudissa M., Kerschbaumer G., Milaire M., MerlozPh., Tonetti J.

Effectiveness of closed reduction and percutaneous fixation of isolated sacral fractures. Functional outcomes and sagittal alignment after 3.6 years in 20 patients.

Ruatti S, Boudissa M, Kerschbaumer G, Milaire M, Tonetti J.

Orthop Traumatol Surg Res. 2019

LA MANŒUVRE DE REDUCTION DOIT ETRE PRATIQUEE DANS LES 24H POUR ETRE EFFICACE

NE PAS «TROP» DIFFERER

TAKE HOME MESSAGES

• Ne pas différer du tout :- Troubles neurologiques (score ASIA, classification Frankel)- Instabilité (classifications, scanner, IRM)- Le diagnostic complet d’une colonne bambou (scanner coupes fines avec reconstructions

++++)- Le diagnostic complet d’une fracture en H du sacrum (scanner coupes fines avec

reconstrutions ++++) et sa réduction éventuelle (transfert +++)• Ne pas « trop » différer:- La prise en charge adéquate des Fractures Vertébrales par Compression (FVC)

ostéoporotique ou non (scanner, IRM, spécialiste rachis) - Les clichés dynamiques des entorses du rachis cervical (en flexion ou en extension)- La prise en charge adéquate du whiplash injury (poids socio-économique)

Merci pour votre invitation