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Lupus érythémateux disséminé de l’enfant

Hôpital de JolimontDr Valérie Ghislain, 2009

Table des matières

• Introduction• Définition• Épidémiologie• Génétique• Physiopathologie• Clinique• Biologie• Cas particuliers• Traitement• Évolution • Cas clinique• Conclusion

Introduction

• Maladie systémique auto-immune• Étiologie inconnue• Seuls 10-17% diagnostiqués avant l’âge de

16 ans• Présentations initiales d’un LED à début

pédiatrique : + sévères qu’un LED commençant à l’âge adulte

• R/ : pas d’essai pédiatrique randomisé, recommandations issues d’études rétrospectives, non contrôlées ou surtout extrapolées du R/ de LED de l’adulte

Définition

• Diagnostic repose sur la conjonction d’éléments cliniques, biologiques et sérologiques

• Critères de l’ARA (American g Association) : critères de classification

• Validés chez l’enfant que dans une seule étude : Se 96%, Sp 100%

• Diagnostic retenu si au moins 4 des 11 critères sont présents

Critères de classification du LED

1. Érythème malaire2. Lupus discoïde3. Photosensibilité4. Ulcérations buccales ou nasopharyngées5. Arthrite non déformante : atteinte de deux ou plusieurs articulations

périphériques avec douleur à la mobilisation, épanchement ou gonflement des parties molles

6. Sérosite : pleurésie et/ou péricardite7. Atteinte rénale : protéinurie supérieure à 0,5 g/24h ou cylindres

hématiques ou granuleux8. Psychose ou convulsions9. Anémie hémolytique ou leucopénie (<4g/l) ou lymphopénie (<1,5g/)

ou thrombopénie (<100 g/l)10. Présence d’Ac antinucléaires en IFI11. Désordre immunologique : Ac anti-DNA natif ou Ac anti-Sm ou Ac

antiphospholipides

SDI (Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)/American College of Rheumatology (ACR) Damage Index)

� Ped-SDI• SDI

– = index clinique comportant 41 points dans 12 systèmes/domaines

– Atteintes dues à la maladie elle-même, à son traitement ou aux deux

• Ped-SDI :– + retard de croissance, + retard pubertaire

– 41 � 43 points, 12 � 14 systèmes/domaines

Épidémiologie

• Diagnostic avant 16 ans : 15-20%• Sex-ratio fille/garçon – élevé que chez

l’adulte (varie considérablement d’une étude à l’autre) (4.5/1 vs 8-13/1)

• Fréquence plus grande chez les noirs et les asiatiques (Caraïbes, sud-est Asiatique, Noirs américains) que chez les blancs caucasiens

Génétique

• Frères et sœurs de sujets atteints : RR 15x supérieur

• Jumeaux homozygotes : risque 10x + élevé par rapport aux jumeaux dizygotes

• Taux de concordance que de 24% chez jumeaux homozygotes � rôle des facteurs environnementaux

Déficit homozygote (ou une double hétéozygotie) affectant un gène

unique

• Déficits héréditaires en complément : – Phase initiale d’activation de la voie classique

du complément : C1q (90% de LED en cas de déficit complet), C1r, C1s ou C4

– Plus en aval : C2 (associé au LED que ds 10%, présentation surtout cutanée)

• Allèles HLA : A1, B8, DR3, C4AQ0• Certains gènes localisés dans la région du

CMH de class III (gène du TNF-alpha)• Allèles de gènes des FcR

Physiopathologie

• Activation à la fois polyclonale et spécifique des LyB, s’accompagnant d’une production de nombreux Ac et autoAc

• Ac pouvant former des complexes immuns circulant qui activent le complément

• Les vaisseaux, synoviales et glomérules (où ces complexes se fixent préférentiellement) seront le siège de réactions inflammatoires

• Défaut de fonctionnement des macrophages

• Facteurs environnementaux : EBV (?), médicaments (pénicilline, sulfamidés, ..) et UV peuvent exacerber la maladie

• Influence hormonale suggérée par la prépondérance féminine

Clinique

• Signes généraux• Atteinte cutanée• Atteinte de l’appareil locomoteur• Atteinte neuropsychiatrique• Atteinte pulmonaire• Atteinte cardiaque• Atteinte hématologique, thromboses,

syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL)

• Atteinte rénale• Autres atteintes

• Lésions présentes chez 58,2% des patients après une durée >5 ans, avec un score moyen de 1,4 (Gutiérrez-Suarez R. & co, 2006)

• Lésions neuropsychiatriques, rénales et musculo-squelettiques se développent précocément contrairement aux lésions oculaires, cardiovasculaires, cutanées

Signes généraux

• Hyperthermie ou état subfébrile• Asthénie• Perte de poids (durant la période initiale,

chez 40-74%)• Adénopathies (15-30%)• Splénomégalie

Atteinte cutanée• Érythème malaire photosensible en ailes de papillon (74% des cas)

• Ulcérations buccales (46% des cas)

• Lésions de vascularité (purpura pétéchial ou vasculaire, urticaire) (42% des cas)

• Photosensibilité (40% des cas)

• Alopécie diffuse et complète ou circonscrite en plaque (32% des cas)

• Lupus discoïde (19% des cas) (lésion chronique, érythémato-squameuse, cicatricielle, jadis comparées àdes morsures de loup � lupus, au niveau de : face, scalp, doigts, tronc)

• Érythème péringuéal, syndrome de Raynaud, gangrène digitale, dystrophie unguéale (striation, onycholyse partielle)

• Livedo reticularis (traduit la présence d’Ac antiphospholipides)

Diagnostic = Biopsie cutanée : – Histologie : hyperkéraose, bouchons cornés folliculaires, infiltrats lymphocytaires

dermiques, dégénérescence vacuolaire de la couche basale– Immunofluorescence directe : mise en évidence d’un dépôt d’Ig et de complément au

niveau de la jonction dermo-épidermique (+ en peau saine non exposée aux UV que dans les formes systémiques de l’affection)

Atteinte de l’appareil locomoteur

• Arthralgies migratrices de rythme inflammatoire

• Arthrites symétriques exsudatives non érosives : mains > poignets > genoux > chevilles > coudes > épaules

• Déformations digitales secondaires aux lésions ténosynoviales

• Nécrose osseuse ischémique (pouvant survenir spontanément ou, + souvent, suite aux corticoïdes)

• Atteinte musculaire peu fréquente

Atteinte neuropsychiatrique

• Neuro : neuropathie périphérique, myélite transverse, névrite optique, vascularité cérébrale diffuse (céphalées migraineuses, troubles moteurs, sensoriels, troubles de la conscience, troubles des fonctions supérieurs et cognitives), AVC (Ac antiphospholipides)

• Psy : dépression � psychose franche

1/3 des casDiagnostic :

– LCR : anormal dans 1/3 des cas chez l’adulte : hyper-protéinorachie, hyper-cellularité modérée, hypergammaglobulinorachie, consommation du complément)

– FO : exsudats cotonneux– IRM cérébrale : atrophie cérébrale, hyper-signaux de la

substance blanche , pseudotumeur (très rare chez l’enfant)

Atteinte pulmonaire

• Épanchement pleural (rarement massive, souvent rapidement résolutive) (liquide : exsudat riche en c/ mononucléées, glucose nl par rapport à la glycémie, taux du complément abaissé)

• Lésions pulmonaires parenchymateuses : souvent imputables à des infections

• EP• Fibrose interstitielle• HTAP

• Fréquence : 5 à 77% des cas selon les séries

Atteinte cardiaque

• Péricardite (souvent asymptomatique,rarement compliquée de tamponnade)

• Myocardite• Atteinte valvulaire (endocardite verruqueuse de

Lbman-Sacks)• Atteinte des artères coronaires (secondaire à des

lésions de coronarite et/ou d’athérosclérose)• Lésions d’ischémie myocardique (16% d’enfants

asymptomatiques)• Infarctus du myocarde (secondaire à ces lésions

coronariennes ou à la présence de thromboses dans le cadre d’un syndrome des anticorps antiphospholipides)

Atteinte hématologique

1. Cytopénie (s) auto-immune(s) 2. Anomalies acquises de l’hémostase

1. Cytopénie(s) auto-immune(s)

• Thrombopénie :– 26 à 74% des cas– Peut précéder de plusieurs années l’apparition d’un LED,

notamment lorsqu’elle est associée à la présence d’Ac anti-nucléaires

• Anémie : – 50% des cas environ– Secondaire à la présence d’auto-Ac fixant le complément de

type IgG dans 10% des cas environ– Peut être associée à la présence d’Ac anti-cardiolipine ou à la

présence d’agglutinines froides dirigés contre l’antigène I de la membrane érythrocytaire

• Leucopénie : – 27 à 52% des cas– Lymphopénie iolée ou associée à une neutropénie

2. Anomalies acquises de l’hémostase

• Micro-angiopathie thrombotique thombocytopénique (rare chez l’enfant)

• Thrombopathie• Diminution du taux de certains inhibiteurs

physiologiques de la coagulation secondaires à la présence d’auto-anticorps : protéine C (20%), protéine S

• Résistance acquise de la protéine C activée associée à la présence d’un anticoagulant de type lupique

• Anticorps antiphospholipides interfèrent avec de nombreux facteurs de la coagulation

Anticorps antiphospholipides

• Méthode de dosage– VDRL (réactions utilisées en phase liquide pour le

diagnostic de syphilis) (faible Se)– Anticoagulants de type lupique (antiprothrombinase =

anti IIase) � allongement du TCA (Se 24%)– Anticorps anticardiolipines ���� tests Elisa

(détection des Ac dirigés contre la cardiolipine et son co-facteur : la beta2-glycoprotéine) (banaliser les titres faibles ainsi que des ac exclusivement d’isotype IgM car peu Sp!, Se 27%)

• Associés à la présence d’une thrombopénie auto-immune , d’une positivité du Coombs érythrocytaire et à la survenue de thromboses

Thrombose

• Thrombose veineuse 17% des cas, AVC 9% des cas

• Associée à la présence d’un anticoagulant de type lupique, à la présence d’un Ac anticardiolipine, à la présence d’une résistance acquise à la protéine C activée

Syndrome des anticorps antiphospholipides

• Diagnostic : au moins 1 des critères cliniques et 1 des critères biologiques– Critères cliniques :

• Un ou plusieurs épisodes de thrombose artérielle, veineuse ou de la micro-circulation d’un organe ou tissu

• Survenue d’un ou plusieurs décès d’un fœtus normal avant la dixième semaine de gestation

• Survenue d’une ou plusieurs naissances d’un enfant né prématurément avant la 34ème semaine dans un contexte d’éclampsie ou d’insuffisance placentaire

• Au moins trois avortements inexpliqués avant la 10ème semaine de gestation

– Critères biologiques : • Présence d’Ac anticardiolipine de type IgG et/ou IgM, à un titre modéré

ou élevé, sur au moins 2 prélèvements, à au moins 6 semaines d’intervalle

• Présence d’un anticoagulant de type lupique, sur au moins 2 prélèvements, à au moins 6 semaines d’intervalle

• Nb : critères de diagnostic peu adaptés pour l’enfant

Syndrome des anticorps antiphospholipides (suite)

• Dès l’âge de 8 mois• Surtout secondaire (associé essentiellement à un LED ou à

d’autres maladies inflammatoires), beaucoup plus rarement primaire (2.8%)

• Existence de formes familiales• Exceptionnelles formes passives : thromboses néonatales

liées à un passage transplacentaire d’APL maternels• Épisodes récidivants de thrombo-phlébites profondes et/ou de

thromboses artérielleset-chez la femme-d’avortements récidivants et de foetopathies

• Thromboses des vaisseaux des membres, des poumons, cutanées (livedo reticularis), cérébraux, surrénaliens (insuffisance surrénalienne), hépatiques (syndrome de Budd-Chiari, hépatomégalie avec cytolyse hépatique), oculaires (veine centrale de la rétine)

Atteinte rénale

• 60 à 80 % (semble plus fréquente que chez l’adulte)

• 1er symptôme le + souvent : protéinurie (avec ou sans syndrome néphrotique)

• Micro ou macro-hématurie

Classification internationale (OMS) des lésions de néphropathie

lupique : • Classe I : rein normal• Classe II : GN mésangiale• Classe III : GN proliférative segmentaire et

focale (moins de 50% des glomérules atteints)

• Classe IV : GN proliférative diffuse (plus de 50% des glomérules atteints)

• Classe V : GN extramembraneuse• Classe VI : GN sclérosante

• Atteinte de stade III ou IV : présente dès la 1ère biopsie rénale chez 20% et >40% des enfants respectivement

• HTA ou IR ou protéinurie importante : évocateur d’une atteinte sévère de type IV

• Biopsie rénale : indispensable dès signes rénaux

Autres atteintes

• Atteinte hépato-digestive : entéropathie exsudative, colite ischémique, pneumatose intestinale, pancréatite (vascularité, thrombose artérielle, cortico-induite), hépatomégalie (secondaire à une stéatose et/ou une hépatite non spécifique), syndrome de Budd-Chiari (associé àla présence d’APL), artérite nécrosante des artères infra-hépatiques, hépatite auto-immune

• Atteinte parotidienne• Adénite• Présence d’Ac antithyroglobuline (rarement

associé à un dysfonctionnement thyroïdien)

Biologie

1. Manifestations hématologiques non spécifiques

2. Principaux anticorps antinucléaires3. Complément sérique

Manifestations hématologiques non spécifiques

• Traduisent l’existence d’un syndrome inflammatoire : – VS élevée (tjs au cours des poussées, se normalise ou

reste élevée lors de rémission clinique � pas de valeur pronostic) (<élévation du fibrinogène, hypergammaglobulinémie)

– Anémie modérée (hémolyse immune (Coombs direct positif), SI, urémie chronique)

– Hyper-gammaglobulinémie– Élévation des alpha-2-globulines (moins constante)– Nb : CRP : peu ou pas augmentée lors des poussées (<50mg/dl)

(excepté en cas d’atteinte des séreuses, d’épisodes infectieux)

• Leucopénie (lymphopénie)

• Thrombopénie modérée

Principaux anticorps antinucléaires

1. Facteurs antinucléaires2. Anticorps anti-ADN3. Anticorps spécifiques d’antigènes

nucléaires4. Facteurs rhumatoïdes

Facteurs antinucléaires (FAN)

• Dépistage : immunofluorescence indirecte sur noyaux entiers (titre des Ac = dernière dilution du sérum donnant une image positive)

• Présents dans 94 à 100% des LED ped• Se : élevée (même à un taux élevé de 1/20 : 97%)• Sp : nulle!, augmente avec l’augmentation des

taux (1/20 : 34%, 1/640 : 91%, 1/1280 : 96%) (+ : connectivites, hépatite chronique active, MNI, pneumoconioses,…)

• Retrouvés dans le sérum de 0,8% d’enfants normaux

• Pouvant disparaître lors des phases inactives ou lors de son R/

• En aucun cas le diagnostic de LED ne peut être posé uniquement sur la positivité des Ac anti-nucléaires!

• Découverte d’Ac antinucléaires en IFI � déterminer la spécificité

Anticorps anti-ADN

• 3 méthodes de dosage (test radio-immunologique, test d’immunofluorescence indirects, dosages en Elisa)

• Moins bonne sensibilité : présents dans 83 à85% des cas

• Meilleure spécificité (mais présents dans d’autres maladies systémiques : arthrite juvénile idiopathique, dermatomyosite, connectivite mixte, sclérodermie systémique)

• Valeur pronostique discutée

Anticorps anti-ENA (Extractable Nuclear Antigens)

• Ac dirigés contre des protéines non basiques et solubles dans des tampons salins : – Ac anti-Sm (peu Se, très Sp!),

– Ac anti-SSa, – Ac anti-SSb – Ac anti-RNP

• Anti-Sm : 11 à 45% des cas, anti-SSa : 14 à 40%, anti-SSb : 10%, anti-RNP : 11 à47%

Facteurs rhumatoïdes

• 5 à 43% des cas

Complément sérique

• Diminution du C3 ou du C4 : 65 à 91% des cas

• Association d’une hypocomplémentémie et d’un titre élevé d’Ac anti-ADN natifs : valeur pronostic de 100% pour le diagnostic de LED

• Diminution du complément hémolytique total (CH50) ou de ses fractions C1q, C3 ou C4 : habituellement associée à une atteinte rénale grave mais peut également s’observer en dehors de celle-ci, un taux normal de C3 peut également s’observer au cours d’une maladie rénale active

Cas particuliers

1. Lupus néonatal2. Lupus induit

Lupus néonatal

• Dans 25 à 80% des cas : maladie asymptomatique chez la mère

• Passage transplacentaire d’Ac maternels anti-SSa, anti-SSb et anti-RNP

• Manifestations : – Atteinte cardiaque : pacemaker dans 40 à 70%, décès dans 15 à

35%, BAV complet congénital dans 1 à 2% des mères porteuses d’Ac anti-SSa/SSb, voire 10 à 50% s’il existe un 1er enfant atteint

– Atteinte cutanée : 50%, apparition moyenne à l’âge de 6sem, durée moyenne 17sem, érythémato-squameuses, surtout visage > scalp > tronc > membres > plis

– Atteinte hématologique : plus rare, neutropénie essentiellement– Atteinte hépatique : hyperbilirubinémie conjuguée (1ères sem)

ou cytolyse modérée (vers 2-3 mois), défaillance hépatocellulaire sévère ante ou néonatale (plus rarement)

– Atteinte cérébrale : rare

Lupus induit

• Médicaments : Tétracyclines, Acébutolol, Quinidine, Isoniazide, Chlorpromazine, Carbamazépine, Interféron alpha, Agents anti-TNF, Procaïnamide, Hydralazine

• Se différencie de l’entité spontanée par : moindre prédominance féminine, fréquence élevée de manifestations générales et de pleuropéricardite, rareté des atteintes rénales sévères, présence de titres élevés d’anticorps anti-histones, évolution souvent favorable à l’arrêt de la médication inductrice

Traitement

• Éviction • Traitements généraux • Syndrome des APL• Contraception et grossesse• Vaccination

Éviction

• Exposition aux UV• Médicaments : pénicilline, sulfamidés,…• Oestrogènes en cas de syndrome

antiphospholipide

Traitements généraux

• Aspirine à forte dose et AINS • Hydroxychloroquinine (Plaquenil)• Corticothérapie• Immunosuppresseurs : ciclophosphamide

(Endoxan), azathiprine, méthotrexate, ciclosporine, mycophénolate mfetyl, autogreffe de cellules souche hématopoïétiques

• Autres : immunoglobulines intraveineuses, anticorps monoclonaux, cas particuliers : splénectomie, greffe rénale

Aspirine à forte dose et AINS

• Indiqués dans les formes mineurs avec atteinte cutanée et/ou articulaire

• Aspirine : – contre-indiquée en cas de thrombopénie– doit être arrêtée 8 à 10 jours avant une

biopsie rénale ou autre geste invasif– Fortes doses prédisposent aux accidents

d’hépatite cytolytique et d’IR

• Prudence en cas d’atteinte rénale!

Hydroxychloroquine (Plaquenil)

• Antimalarique de synthèse • Indication : atteinte cutanée, articulaire,

signes généraux non contrôlés par les AINS

• Dose d’attaque (6-8mg/kg/j) à poursuivre jusqu’à régression complète des manifestations, suivie par dose d’entretien (5mg/kg/j). Sevrage très progressif

• ES principal : rétinopathie � bilan ophtalmo (FO, électro-oculogramme) avant et pdt le R/

Corticothérapie

• Généralement nécessaire chez l’enfant• Doit être utilisée qu’après échec des AINS et

du Plaquenil dans les formes bénignes ou dans les formes graves à la plus petite dose efficace

• Posologie : – Formes bénignes : 5-15 mg/j de prednisone ou

prednisolone (<0,5 mg/kg chez les jeunes enfants)

– Formes graves : 1-2 mg/kg/j po , pfs précédé de doses IV 500-1000 mg de méthylprednisolone 1-3x

• Importance d ’un régime hyposodéhypocalorique

Immunosuppresseurs

• Cyclophosphamide (Endoxan) : – Indication principale : GN de classe III sévère et de classe

IV (en association avec la corticothérapie)– Posologie :

• IV : 500-1000 mg/m², mensuel pdt les 6ers mois, puis tous les 2-3 mois pdt 2 ans

• PO : 2 mg/kg/j (1 mg/kg/j en cas d’IR)– R/ par bolus IV moins toxique qu’une prise orale

quotidienne– ES : toxicité gonadique, cystite hémorragique, infections

(herpes zoster), alopécie, vomissements, tumeurs malignes,…

– Autres indications : certaines atteintes neurologiques non thrombotiques, hématologiques ou pulmonaires

• Azathioprine : – Posologie : 2-2,5 mg/kg/j

– Indication : GN de classe IV (en association avec la corticothérapie) dans le R/ initial ou en relais du ciclophosphamide après 8-12 sem

• Méthotrexate : – Posologie : 5-15 mg/sem

– Manifestations les + sensibles : atteintes articulaires, cutanées, rénales

• Ciclosporine : – Peu utilisée, peu d’études

– ! Surveillance rénale!

• Mycophénolate mofetyl• Autogreffe de cellules souche hémato-

poïétiques

Autres

• Immunoglobulines intraveineuses : – Indication : thrombopénie et/ou anémie

hémolytique sévère

• Anticorps monoclonaux : – Anti-CD40 ligand, anti-IL10, anti-CD20

• Splénectomie en cas de thrombopénie sévère

• Greffe rénale en cas d’IRT

Syndrome des APL

• Héparinisation suivie par un relais par AVK

• Suppression des facteurs de risque : obésité, tabagisme, contre-indication de contraception oestroprogestative

• Maintien d’une anti-coagulation prolongée par AVK avec un INR à 2 ou supérieur à 3

• Aspirine à dose anti-aggrégante peut être empiriquement proposée pour la prévention 1aire des thromboses

Contraception et grossesse

• Oestroprogestatifs contre-indiqués (risques de poussée lupique imputable aux oestrogènes et induction d’anomalies lipidiques et de l’hémostase augmentant le risque d’athérome et de thrombose)

• Progestatifs purs peuvent être proposés• Fertilité comparable aux autres femmes, en dehors de

l’aménorrhée et des périodes d’infertilitéaccompagnant les poussées sévères de la maladie

• Grossesse peut être envisagée lorsque le LED est stable depuis un an, mais il s’agit d’une grossesse àrisque

• Poussée dans le post-partum, fréquence accrue de FC tardives (titre élevé d’Ac antiphospholipide), risque de lupus néonatal (mères porteuses d’Ac anti-SSA), d’accouchement prématuré, de RCIU et de prééclampsie

Vaccination

• Vaccination anipneumococcique avant splénectomie

• Vaccination avec un micro-organisme vivant est contre-indiquée en période d’immunosuppression!

• Plusieurs cas de LED ont été rapportés après vaccination contre l’hépatite B, sans qu’un lien de causalité n’ait été clairement démontré

Evolution

• Évolution par poussées susceptibles de laisser des séquelles variables selon les organes

• Formes cutanéo-articulaires bénignes –formes viscérale sévères (rein, SNC). Passage possible d’une forme à l’autre

• 3 modalités évolutives : – Persistance d’une maladie chronique active (plus

fréquente)– Alternance de poussées du LED et de rémissions– Quiescence prolongée (rare)

Morbidité

• Reste élevée• Liée à la maladie elle-même mais surtout aux

ES des R/ et particulièrement à la corticothérapie

• Retard statural, insuffisance gonadique, atteinte pulmonaire restrictive, séquelles du système locomoteur (ostéonécrose, ostéoporose), cataracte, IR, HTA, atteinte neurologique, séquelles cardiovasculaires, infection (herpes zoster, Salmonella, E. Coli, Candida, Staphylococcus, …)

Mortalité

• Diminution considérable grâce à l’emploi plus judicieux des corticoïdes, de la thérapie immunosuppressive, d’antibiotiques appropriés, R/ plus efficace de l’HTA, plus accessibilité à la dialyse, à la transplantation rénale,…

• 15-20%• Causes :

– Infection (1ère cause): • Pseudomonas, Enterobacter, Candida, Klebsiella• Lymphopénie CD4+, baisse du pouvoir phagocytaire des PN,

hypocoplémentémie, asplénie fonctionnelle– Cardio-vasculaire – AVC– IR

Cas clinique

• Amina L., née le 18/01/1993• Arthrite genou G mai 2007. Bio : FAN

1/5000, Ac anti-DNA +, Ac anti-histone +, Ac anti-nucléosome + (05-06/2007). R/ Medrol de juillet 2007 à mars 2008. Métotrexate pour épargne cortisonée depuis novembre 2007.

• Thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit en octobre 2007. R/ HBPM puis Sintrom. Bio : Ac anticardiolipine + (23/10/2007). Protéine S : 22% (décembre 2008).

• Atteinte cutanée : visage et coudes. Biopsie cutanée.

• R/Ledertrexate, Sintrom (viser INR 2-3)

Conclusion

• Maladie systémique auto-immune• Étiologie inconnue• Seuls 10-17% diagnostiqués avant l’âge de 16 ans• Présentations initiales d’un LED à début pédiatrique :

+ sévères qu’un LED commençant à l’âge adulte• R/ : pas d’essai pédiatrique randomisé,

recommandations issues d’études rétrospectives, non contrôlées ou surtout extrapolées du R/ de LED de l’adulte. Aspirine à forte dose et AINS, hydroxychloroquinine (Plaquenil), corticothérapie, immunosuppresseurs

• Mortalité a diminué considérablement, morbidité reste élevée

Bibliographie• A proposal for a Pediatric version of the SDI Based on the Analysis of 1,015

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• Rhumatologie, Houssiau F.