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Prise en charge des maladies chroniquesen médecine générale :

le point de vue de l’Assurance Maladie

Module 17 – DES de Médecine généraleLes maladies chroniques

Faculté de Médecine de Marseille

Dr Julien BouvenotDirection Régionale du Service Médical PACA et Corse

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AFFECTIONS DE LONGUE DUREE

Définitions

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ALD (1)

• Dispositif mis en place dès la création de la Sécurité sociale afin de permettre la prise en charge des patients ayant

- une maladie chronique- comportant un traitement prolongé et- une thérapeutique particulièrement coûteuse

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ALD (2)

• Affections ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur (ETM)

- Tumeurs malignes, diabète, maladies psychiatriques de longue durée, maladie coronaire, etc.

• Liste établie par décret de trente affections (ALD30)

• Obtention de l’ALD subordonnée à une demande à la caisse d’affiliation de l’assuré et à l’accord du Service médical

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ALD (3)

• Loi du 13 août 2004 : modification du dispositif des ALD

• Pour toute admission, protocole de soins définissant son parcours de soins

- établi par le médecin traitant- validé par le médecin conseil- signé par le patient

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ALD (4)

Décrets 2011-74 et 77 du 14 septembre 2011

• Création de l’ETM pour suivi d’ALD- absence de traitement mais suivi biologique ou paraclinique- demande sur ordonnance simple- préciser sur les prescriptions en rapport: suivi post ALD

• Définition des critères médicaux justifiant l’attribution d’une ALD 30, et durée d’attribution

- 5 ans maximum

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ALD (5)

• Critères d’admission

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ALD (6)• Le champ des ALD couvre la quasi totalité des affections à

caractère habituel de gravité- cancers, maladies cardiovasculaires, diabète, infection par le VIH,

troubles graves de la santé mentale…

• Cette morbidité est le reflet de pathologies graves comportant un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse

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- accident vasculaire cérébral invalidant- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques- bilharziose compliquée- insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies

valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé,

infection par le VIH- diabète de type 1 et diabète de type 2- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont

myopathie), épilepsie grave- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises

sévères- hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves- maladie coronaire- insuffisance respiratoire chronique grave- maladie d'Alzheimer et autres démences- maladie de Parkinson

Les ALD 30

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- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé

- mucoviscidose- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif- paraplégie- périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie

généralisée évolutive- polyarthrite rhumatoïde évolutive grave- affections psychiatriques de longue durée- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives- sclérose en plaques- scoliose structurale évolutive- spondylarthrite ankylosante- suites de transplantation d'organe- tuberculose active, lèpre- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou

hématopoïétique

Les ALD 30

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Les autres ALD

• « ALD 31 » affection hors liste

• « ALD 32 » polypathologie invalidante

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APPROCHE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

Quelques chiffres

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Données épidémiologiques (1)

Prévalence médico-sociale des ALD30 demandées par les médecins traitants

9.7 millions de personnessoit

~ 1 personne sur 6

CNAMTS – Régime général, 31/12/2013

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Données épidémiologiques (2)

• Les principales ALD30 sont :- Diabète de type 1 et de type 2 2,3 millions- Tumeurs malignes 2,0 millions- Affections psychiatriques de longue durée 1,2 million- Coronaropathie 1,0 million

• Contribution à l’augmentation du nombre d’ALD- Maladies cardiovasculaires : 31 %- Cancers : 23 %- Diabète : 16 %

(CNAMTS 2013)

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Données épidémiologiques (3)

• Plusieurs raisons à l’explosion des ALD30

- vieillissement de la population- épidémiologie de certaines affections- croissance de la population couverte- intégration de nouvelles pathologies exonérantes- évolution des critères médicaux de prise en charge- augmentation de la fréquence des prises en charge- apparition de nouvelles thérapeutiques très coûteuses…

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APPROCHE MÉDICO-ÉCONOMIQUE

Quelques chiffres encore

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Aspect économique (1)

• 40 % des prestations de soins de ville sont consacrées aux ALD :

- 85 % des actes infirmiers- 82 % des dépenses de transports en VSL- 49 % des médicaments- 41 % des actes de kinésithérapie- 22 % des honoraires médicaux

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40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

Part des dépenses remboursées aux ALD dans les dépenses totales remboursées tendance 1992-2015

La croissance des dépenses provient à 80 % des ALDDRSM PACA-Corse – 09/09/15

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Aspect économique (2)

• En 2009, le remboursement annuel moyen par personne en ALD était de 7 563 €

- première année (10 900 €) - dernière année de vie (25 800 €)

• Variable selon les affections : - 5 395 € pour la spondylarthrite ankylosante, - 5 965 € pour le diabète, - 8 729 € pour les tumeurs malignes, - 10 478 € pour les affections psychiatriques,- 19 591 € pour l’hémophilie.

(CNAMTS - Année 2009)

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RÉFÉRENTIELS

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Référentiels médicaux etmédico-réglementaires (1)

• La HAS donne un avis préalable sur les décrets fixant la liste des ALD et les critères médicaux utilisés pour leur définition

• La HAS formule des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des ALD et la durée de validité du protocole de soins

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Référentiels médicaux et médico-réglementaires (2)

• La HAS publie au fur et à mesure pour toutes les ALD, des guides explicatifs, indispensables au dialogue médecin traitant - médecin conseil:

- Guides médecins et liste des actes et prestations pour les ALD et pour les maladies rares

• La HAS édite aussi:- des guides patients

• Elle a également publié:des guides ALD pour des affections hors liste: - Arthrite juvénile idiopathique- Atrésie de l’œsophage- Syndrome de Cushing-

Syndromes de Marfan et apparentés- Maladie de Rendu-Osler- Syndrome de Turner- Xeroderma pigmentosum- Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell-Maladies bulleuses auto-immunes (Dermatite herpétiforme, Dermatose à IgA linéaire, Pemphigoïde bulleuse, Pemphigoïde cicatricielle, Pemphigoïde de la grossesse, Pemphigus)- Épidermolyse bulleuse acquise- Dysplasie fibromusculaire symptomatique chez l’adulte- Hyperplasie congénitale des surrénales

Site www.has-sante.fr

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Exemple: Guide ALD 8 – Diabète de type 2

• Ce guide médecin est téléchargeable sur www.has-sante.fr

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Actions d’accompagnement de l’Assurance Maladie (1)

• Révision des protocoles prévue par la LFSS 2006 Article 35 rendant obligatoire la révision au 01/07/2008

• Objectifs des Révisions = Enjeux de santé publique- promotion des bonnes pratiques,- prise en charge des assurés conformes aux recommandations de la HAS

• Ciblage des patients sur des critères de qualité de prise en charge

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Actions d’accompagnement de l’Assurance Maladie (2)

Campagnes d’échanges confraternels

• BUT : Améliorer la qualité de la prise en charge du patient conformément aux recommandations validées

• Promotion du Protocole de Soins Électronique

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Actions d’accompagnement de l’Assurance Maladie (3)

SOPHIA

• Le service d’accompagnement de l’Assurance maladie pour les malades chroniques

• Gratuit et libre d’accès

• Lancé en mars 2008 dans dix départements pilotes dont le site de Nice, pour les diabétiques de type I et II

• Généralisation dans toute la France jusqu’à début 2013

• Équipe de professionnels de santé, infirmiers conseillers en santé, joignables au téléphone

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Actions d’accompagnement de l’Assurance Maladie (4)

Objectifs SOPHIA

• Motiver les malades dans le temps, les informer au quotidien (outils pratiques, magazine, …)

• Soutenir le médecin traitant auprès des patients : inciter les patients à être observants et à adopter des habitudes de vie visant à réduire les risques de complications. Rémunération du remplissage d’un questionnaire médical : 1C

• Répondre simplement aux questions de tous les jours : sous la responsabilité des médecins conseils de l’Assurance Maladie

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