L’utilisation des indicateurs de la performance pour ... · Utiliser les indicateurs de...

L’utilisation des indicateurs dela performance pour améliorer

les systèmes de santé

Sheila LeathermanCenter for Health Care Policy and Evaluation, Minnéapolis, MNNuffield Trust, Londres, Grande-BretagneSchool of Public Health, University of North Carolina

Thèmes généraux

• Un cadre conceptuel• Le rôle des rapports publics• L’utilisation des indicateurs de performance• Aller de l’avant : quoi faire ?

Évaluation de la performance et cyclede production des rapports

• Établissement des objectifs• Adoption de mesures et d’indicateurs spécifiques• Analyse de la performance

• Production de rapports sur les données (rapports publics etconfidentiels)

• Interventions systématiques d’implantation et d’amélioration

• Suivi et rétroaction (feed-back)

Organisation et intégration de laperformance

Formulation dela politique etinfrastructure

Suivi de la performance Macrogestion

Gestion des opérationsExercice des pouvoirs

Disposition du service cliniqueResponsabilités individuelles

Niveau régional

Niveau national

Niveau institutionnel

Niveau individuel

Organisation et intégration de laperformance

Formulation dela politique etinfrastructure

Suivi de la performance Macrogestion

Gestion des opérationsExercice des pouvoirs

Disposition du service cliniqueObligations individuelles

Gran

de-B

reta

gne États-Unis

Domaines de la performanceAux niveaux de la population et de l’individu

– Efficacité– Efficience– Équité– Réactivité– Pertinence– Sécurité

Qualité

Qualité

« Le degré auquel les services offerts aux individus et à la population augmententla probabilité des résultats espérés en santé

et correspondent aux connaissances actuellesdes professionnels »

Définition de l’IOM (Institute of Medecine)

Utiliser les indicateurs deperformance pour améliorer lessystèmes de santé

•• MesureMesure systémique et standardisée de laperformance

• Production de rapportsrapports publics sur lesdonnées

• Utilisation des données sur la performancepour accélérer les transformationstransformations positives

Pourquoi produire des rapports sur laperformance ?

• Suivi de la performance pour en arriver à uneréglementation

• « L’ère de l’information »• Couverture médiatique• Érosion de la confiance du public• Popularisation du concept de

« responsabilité »

Préoccupations concernant la qualité

Préoccupations des médecins (1999-2000)• Sondage mené dans cinq pays (Australie, Nouvelle-Zélande,

Grande-Bretagne, Canada et États-Unis)• Proportion de médecins affirmant que leur aptitude à fournir des

soins de qualité se détériore après une période de cinq ans :

– Australie 38 %– Canada 50 %– Nouvelle-Zélande 53 %– Grande-Bretagne 46 %– États-Unis 57 %

Préoccupations concernant la qualité

Préoccupations du personnel infirmier(1998-1999)• Sondage mené dans cinq pays (Canada,

Allemagne, Écosse, Grande-Bretagne etÉtats-Unis)

• De 17 à 44 % des répondants ont remarquéune détérioration de la qualité au cours de ladernière année

Préoccupations concernant la qualité

Préoccupations du public (1998)• Sondage mené dans cinq pays (Australie,

Canada, Nouvelle-Zélande, Grande-Bretagneet États-Unis)

• Dans une très grande majorité, les répondantsont affirmé que les réseaux de santénécessitaient « des changementsfondamentaux ou une révision enprofondeur »

Pour fins théoriques : les rapportspublics

• Réglementation• Décisions d’achat ou de commande• Facilitation du choix ou de la sélection pour

les consommateurs• Changement de comportement dans les

réseaux et chez les fournisseurs de soins• Responsabilité

Adapté de Emanuel et EmanuelAnnals of Internal Medicine, 15 janvier, 1996

Concept Méthodes d’assurancede la responsabilité

Professionel Les patients reçoivent Permis d’exercer, certification,les services d’un professionel poursuite pour négligence

Économique Les soins de santé sont une Choix et « sortie »marchandise dans un marchéréglementé

Politique Les citoyens reçoivent un Pression exercée parbien public offert par le le gouvernement pour lagouvernement mise en place de réformes

ResponsabilitéResponsabilité : : modèlesmodèles

Rapports sur la performance

• Rapports de qualité nationale• « Fiches de rendement »• Système de classement selon la performance• Profils des fournisseurs de soins• Presse grand public : campagne dans les

médias• Initiatives commerciales

État de la situation

• Mesure et rapports publics inévitables• Recherche inadéquate sur l’évaluation - qu’est-ce qui

fonctionne ?• Défi : trouver le moyen d’aller de l’avant de façon

responsable

Buts de la divulgation del’information au public

Réglementation

Achat

Facilitation du choix pour le

consommateur

Changement de comportement

dans les réseaux et chez les

fournisseurs

Responsabilité

Public

Fournisseurs

Acheteurs

Décideurs

Indices de l’efficacité des rapportssur la performance : États-Unis

• Public• Fournisseurs de soins• Acheteurs - payeurs• Décideurs

Le publicPreuves touchant les États-Unis

• Sous-utilisation des données sur la performance• Majeure partie des données conçues pour d’autres fins• Données difficilement comprises ou matières à

poursuite• Données peu évidentes (ex: taux de mortalité à la suite

d’un pontage aorto-coronarien par greffe [PACG])• Absence de motivation; impression que les soins

individuels sont adéquats

Les fournisseurs de soins Preuves touchant les États-Unis

• Les institutions (hôpitaux, systèmes) tiennentcompte des données et les utilisent pour :– Améliorer l’efficacité des soins– Identifier ceux dont la performance est piètre– Modifier le processus de réponse aux plaintes

• Les fournisseurs individuels ont une moins grandetendance à tenir compte des données

Étude de cas : rapport new-yorkaissur la performance

• Rapport public sur le risque rajusté demortalité à la suite d’un PACG

• New-York a montré le plus bas taux de risquerajusté de mortalité aux É.-U. après 4 ans

• Le taux de mortalité a chuté de 41 % durantles 3 premières années

• En 5 ans, le taux de déclin est devenu 2 foissupérieur au taux national

Étude de cas : New-York

• Actions du personnel hospitalier ayant mené à des améliorations

– Changement sur le plan du leadership– Restriction des privilèges d’opération– Intensification des examens par les pairs

• Consommateur ou loi du marché : action minimale

MAIS …. LA DIVULGATION DE L’INFORMATION AUPUBLIC A-T-ELLE ÉTÉ L’ÉLÉMENT MOTEUR DE CESCHANGEMENTS ?

Acheteurs, consommateurs ou commissairesPreuves touchant les États-Unis

• Peu d’indices que la performance influence le marché• Deux grandes études (15 000 employeurs à l’échelle du pays)

– Les données sont sous-utilisées– Le prix demeure le principal facteur de sélection– Les données ne sont pas conçues en fonction de la prise

de décision par les acheteurs• Tenir pour acquis que les acheteurs et les payeurs utilisent les

données sur la performance serait une erreur stratégique

Décideurs

• Quelques indices montrent que les décideursutilisent les indicateurs de performance

• Nouvelles initiatives nationales prises au Canada,en Australie, en Grande-Bretagne et aux États-Unispour la production de rapports sur la performance

Aller de l’avant : considérations

• Les rapports de performance n’ont pas atteint leur pleinpotentiel

• Les rapports publics présentent des risques– Manipulation des données– Vision télescopique– Effets non désirés de l’accès aux données– Diminution de la confiance chez les patients– Commercialisation– Risque de compromettre les efforts de contrôle de la qualité

des professionnels• Les rapports publics ne sont qu’un des aspects d’une stratégie

globale

La connaissance seule ne suffit pas;

il faut l’appliquer…

La connaissance seule ne suffit pas;

il faut l’appliquer…Goethe

Application des indicateurs auxinitiatives de changement

• Supervision externe• Participation du patient – habilitation des

consommateurs• Réglementation• Connaissance - amélioration des aptitudes des

fournisseurs• Mesures incitatives

Supervision externe

• Examen et inspection externes• Accréditation, certification et émission de

permis• Établissement d’objectifs de

performance

Supervision externe :Établissement d’objectifs de performance

PourquoiPourquoi ? ?• Rendre explicites les politiques

prioritaires• Définir les responsabilités et les

attentes• Inciter à la responsabilité• Concentrer les ressources

Supervision externe : établissement des objectifsde performance

Étude de cas : sécurité et événements défavorables ausein du NHS

• Priorité : problème de qualité des soins• Problème de ressources : réclamations faramineuses

pour négligences cliniques de 3, 9 milliards de livres(5, 6 milliards de dollars US)

• Le gouvernement a établi une politique dans sonLivre blanc au printemps 2001

• Établissement d’objectifs mesurables dans quatresecteurs (réduction des erreurs de prescriptionde 40 % d’ici 2005)

Amélioration des connaissances etdes compétences

• Examen par les pairs et rétroaction surles données

• Utilisation de lignes directrices et deprotocoles

Amélioration des connaissances etdes compétences

•Problèmes liés à la VOLONTÉ et aux COMPÉTENCES •Impossibilité d’assimilier les nouvelles connaissances

– Nombre d’articles publiés par le RCTs•1960 1 000 par année•1990 10 000 par année

– Écart de 15 à 20 ans entre la recherche et sa mise en application

Amélioration des connaissances etdes compétences

• Indices montrant la nécessité de multiples interventions :– Convergence de plusieurs indicateurs explicites– Établissement de lignes directrices, de protocoles et

d’indicateurs– Examen par les pairs

• Adhésion à « l’étalon-or »• Comparaison de la pratique entre pairs

– Rapports publics– Apport de l’informatique pour le soutien et la prise de

décision– Mesures incitatives

Participation du patient – habilitationdu consommateur

• Deux applications des indicateurs deperformance au niveau individuel– Rôle d’usager d’un service– Rôle de patient

• « Coproducteur » de la santé

Participation du patient – habilitation duconsommateur

Données publiées encore peu utilisées

Utilisation de l’information par le patient : preuves•Utilisation de l’information sur la santé; accroissement du niveau de santé•Partage de la prise de décision; diminution des choix de procédures à risques•Information sur les erreurs; diminution des litiges et des réclamations

Mesures incitatives

• Sélection des objectifs de performance• Mesures standardisées et production de rapports• Rémunération en fonction du rendement

– Exemple de l’Australie et de la Grande-Bretagne :incitatifs financiers pour l’immunisation

• Incitatifs non financiers– Exemple de la Grande-Bretagne :

« autonomie acquise » et « feux de circulation »

Que faut-il pour renforcer lescapacités ?

•Une volonté de traiter les problèmes•Une politique nationale élaborée•L’établissement de priorités

•Une capacité d’effectuer une surveillance de la performance•Une « infrastructure indispensable »

– nouvelles organisations– réseau législatif– technologie de l’information

•Soutiens cognitifs (protocoles, DSS, etc.)

•Des mesures incitatives

Organisation et intégration de laperformance

Professionnalisme

Implication du patient

Mesures incitatives

Soutien technologique

Soutiens cognitifs

Établissement des mesures

Conception des formats derapport

Établissement des prioritésnationales

Cadre national de performance

Cadre législatif

Formulationde la politiqueetinfrastructure

Suivi de la performance Macrogestion

Gestion des opérationsExercice des pouvoirs

Disposition du service cliniqueResponsabilités individuelles

La connaissance seulene suffit pas;

il faut l’appliquer.La volonté seule ne suffit pas;

il faut agir.

La connaissance seulene suffit pas;

il faut l’appliquer.La volonté seule ne suffit pas;

il faut agir.Goethe