MAL DE POTT : signes, diagnostic et traitement

MAL DE POTT : signes, diagnostic et

traitement

Pr. Idrissa Ah CISSE

Dr. Ibrahim Sory PAMANTA

Objectifs Décrire les signes cliniques et Paracliniques

Enumérer les éléments du diagnostic positif

Discuter le diagnostic différentiel

Enoncer les bases du traitement

PLAN

• 1 EPIDEMIOLOGIE• 2 ETIOPATHOGENIE

• 1 TDD : POTT Dorsolombaire • 2 FORMES CLINIQUES

• 1 Positif• 2 Différentiel

• 1 Buts• 2 Moyens, Indications• Surveillance

INTROUCTION

I GENERALITES

II SIGNES

III DIAGNOSTIC

IV TRAITEMENT

CONCLUSION

INTRODUCTION

Le Mal de pott/Spondylodiscite Tuberculeuse

Localisation disco-vertébrale du bacille

tuberculeux.

Intérêt:

Diagnostic : Preuve toujours pas aisé

Pronostic  : Risque de compression

médullaire parfois irréversible

Thérapeutique : PLCT

Evolution ces dernières années 12 – 18 mois.

I GENERALITES (1/2)

I.1 EPIDEMIOLOGIE

Plus fréquente des TOA

Au Mali 51,47% des IOA et 82% des SPDI

En RCI 82,1% des TOA et 90% des SPDI

Recrudescence de cette affection à

cause de la pandémie VIH.

Le mal de pott survient à tout âge

Il n’existe pas de prédominance de sexe

I GENERALITES (1/2)

I.2 ETIOPATHOGENIE

a) Agent pathogène :

Bacille tuberculeux = bacille de KOCH(BK)

Bacille Acido-Alcoolo-Résistant (BAAR)

Aérobie strict

Famille des MYCOBACTERIACEAE

Variété la plus répandue chez l’homme

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

I GENERALITES (1/2)

I.2 ETIOPATHOGENIE

b) Facteurs de risque favorisant

Conditions socio-économiques

défavorables :promiscuité, précarité

Tares : diabète sucré, éthylisme chronique

Immunodépression : VIH-SIDA +++

Antécédent tuberculeux, contage récent,

absence de BCG

I GENERALITES (1/2)

I.2 ETIOPATHOGENIEC) Pathogénie : Localisation secondaire (primo infection) Rarement par contigüité Evolution en 3phases :

Phase de début : atteinte corporéale (caverne centro-somatique) Phase de destruction : disco-vertébrale puis structures environnantes Phase de guérison ou de reconstruction

3 à 4 ans bloc vertébral.

II. SIGNES (1/10)

II. 1 TDD : Pott dorsolombaire non compliquée de l’adulte

A Signes cliniques

Interrogatoire

douleur rachidienne dorsolombaire localisée

ou irradiant (méralgie, cruralgie ou sciatique).

Début insidieux, progressif d’intensité

modérée.

Souvent un caractère mécanique trompeur

II. SIGNES (1/10)

II. 1. A) Signes cliniques

Interrogatoire

Douleur intense, tenace, insomniante,

rebelles aux antalgiques usuel

Contexte d’imprégnation tuberculeuse:

Anorexie, asthénie, fébricule vespéral,

sueurs nocturnes et amaigrissement.

II. SIGNES (1/10)

II. 1 A Signes cliniques

Examen physiques : Patient

debout/couché 

Inspection :

Raideur rachidienne marquée

Aspect guindé à la marche, démarche

précautionneuse.

Malade couché se lève en bloc: Aspect de « 

PLANCHE sur une vague ».

GIBBOSITE

II. SIGNES (1/10)

II. 1. A. Signes cliniques

Examen physiques :

Palpation :

Contracture des muscles para vertébraux

Des points douloureux exquis au foyer

Les abcès froids: Tuméfaction indolore,

fluctuante, rénitente (fosse iliaque, lombaire,

gaine du psoas

Fistuliser ++ risque de surinfection.

II. SIGNES (1/10)

II. 1. A. Signes cliniques

Examen physiques :

Examen neurologique systématique

Recherche de déficitaire neuro – musculaire

steppage à la marche, Trouble de la sensibilité

la force musculaire,

L’examen général:

Recherche d’autres localisations :

pulmonaire, ganglionnaire, urogénitale, etc….

II. SIGNES (2/10)

II. 1. B) Examens Paracliniques

Signes radiologiques :

 Radiographie standard : Incidence face, profil

Pincement discal constant global

Altérations des plateaux vertébraux :aspect

flou, grignoté, interruption de la corticale

Géodes Centro-somatiques

Erosion en miroir

Tassement vertébral

II. SIGNES (2/10)

II. 1. B) Examens Paracliniques  Radiographie standard :

Abcès para vertébraux: opacité en fuseau

o Dédoublement l’ombre cardiaque (dorsal)

o Déformation l’ombre du psoas (lombaire).

o Tardivement: des signes de reconstruction :

voir un bloc vertébral.

Retard des signe R, répéter les clichés ou de

recourir à des techniques modernes

d’imagerie :

II. SIGNES (2/10)

II. 1. B) Examens Paracliniques

Echographie des parties molles

TDM/Myélo TDM (avec injection du produit

de contraste) qui permet de voir les épi

durites et de guider la biopsie disco

vertébrale

IRM: Analyse plus précise et une détection

précoce des lésions.

Scintigraphie osseuse,

II. SIGNES (2/10)

II. 1. B) Examens Paracliniques

Signes biologiques (d’orientation)

  VS accélérée 100mm à la 1ère heure

NFS : Hyperleucocytose modérée avec une

lymphocytose inconstante

IDRt (10 UI) positive entre 8-10mm

Recherche du BK systématique 

o crachats, liquide gastrique, urines

Coloration de ZIEHL-NIELSEN ou culture sur milieu de

LOWENSTEIN –JENSEN

II. SIGNES (2/10)

II. 1. B) Examens Paracliniques

Signes biologiques (de certitude)

Mise en évidence du BK dans le prélève des

abcès évident

GENEXPERT

Ponction Biopsie Disco-Vertébrale +++

Granulome tuberculeux : follicule lympho-

giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

centrale : follicule de KOESTER

II. SIGNES (2/10)

II. 1. C) Evolution

Précocement et correctement traité

l’évolution est satisfaisante, récupération

fonctionnelle plus ou moins complète.

Non traité complications neurologiques ++

Compression médullaire paraplégie +

troubles sphinctériens + troubles sensitif

Sd de la queue de cheval (Anesthésie en

selle)

II. SIGNES (10/10 )

II. 2 Formes cliniques

Formes topographiques

Dorsal : (aspect en nid d’hirondelle à la RX).

Risque majeur paraplégie

Lombaire, lombosacré : sciatalgies, syndrome

queue de cheval

Cervical : Cervicalgie, NCB, signes d’emprunt

(dysphagie, dysphonie). Rx abcès retro pharyngé

Mort subite par compression bulbaire.

Formes pluri focales

II. SIGNES (10/10 )

II. 2 Formes cliniques

Formes selon l’âge

Enfant : Atteintes pluri vertébrales

destructrices (retentissement croissance).

Sujet âgé : Problème diagnostic avec

métastase osseuse vertébrale

VIH : Aggrave le pronostic.

Formes compliquées :

Neurologiques

III. DIAGNOSTIC (1/5)

III. 1 Diagnostic PositiF

Les éléments d’orientation :

Zone d’endémie/ Contexte bacillifère

Signes d’imprégnation tuberculeuse

Rachialgie inflammatoire avec raideur + gibbosité

IDR à la tuberculine +

BK (abcès, crachat, urines……)

Le diagnostic de certitude : preuve histologique :

granulome tuberculeux (PBDV).

III. DIAGNOSTIC (3/5)

III. 2 Diagnostic Différentiel Spondylodiscites infectieuses non tuberculeuses

Germes banals :

• Staphylocoque+++,

• début brusque,

• tableau clinique bruyant,

• signes infectieux majeurs,

• Notion de porte d’entrée,

III. DIAGNOSTIC (3/5)

III. 2 Diagnostic Différentiel Spondylodiscites infectieuses non tuberculeuses

Brucelliennes :

• zone d’endémie brucellienne

• Professions exposées : berger, boucher,

• Notion de fièvre sudoro-algique.

• Sérodiagnostic de WRIGHT; IDR à la melitine +

• RX : amputation angle antérieur (épiphysite

antérieure de PEDRO PONS)

III. DIAGNOSTIC (3/5)

III. 2 Diagnostic Différentiel Spondylodiscites non infectieuses

Spondylarthrite ankylosante :

sd pelvirachidien, articulaire périphérique,

enthesiopathique, terrain génétique

Tumeur vertébrale

Sequelles de la maladie de Scheuwermann

(dystrophie rachidienne de croissance)

Discarthrose érosive

IV. TRAITEMENT (1/11)

IV. 1 Buts

Stériliser le foyer pottique

Préserver la stabilité rachidienne

Eviter les complications

Bilan pré thérapeutique +++

Créatininémie

Acide urique

Transaminases

Examen ophtalmologique

IV. TRAITEMENT (1/11)

IV. 2 Moyens et Indications

a) Médicaux

Spécifique /chimiothérapie antituberculeuse

Rifampicine (R): Hépatotoxicité

Isoniazide (H): Hépatotoxicité, neurotoxicité

Pyrazinamide (Z): Arthralgies (crise de

goutte), hépatotoxicité

Ethambutol (E) Névrite optique rétrobulbaire

Streptomycine (S): toxicité rénale et cochléo-

vestibulaire

IV. TRAITEMENT (1/11)

IV. 2. a)

Spécifiques

Le principe : (tri ou quadrithérapie).

Administration le matin à jeun en prise unique

Pendant une période de 12 à 18 mois.

Le Protocole au Mali :

1ère ligne : 2RHZE/10RH

2ème ligne : 2RHZES/1RHZE/9RHE

Nombre de comprimé en fonction poids (kg)

IV. TRAITEMENT (1/11)

IV. 2 a)

Spécifiques

Nombre de comprimé en fonction poids (kg)30- 39 kg 40-54kg 55-70 kg >70 kg2cp 3cp 4cp 5cp

•Enfant : 2RHZ/10RH

•VIH et tuberculose : AVR 2 semaines après

le traitement antituberculeux

•Femme enceinte : 2RHZE/10RH

Streptomycine : Tératogène.

IV. TRAITEMENT (1/11)

IV. 2. a) 

Non spécifique (mesures adjuvantes)

Antalgiques

AINS et AIS

HBPM 

Mesures physiques

• Décharge

• Kinésithérapie si déficit moteur

• Contention par corset plâtré ???

IV. TRAITEMENT (1/11)

IV. 2. b) Chirurgie

Destruction osseuse importante

Drainage d’abcès volumineux

Compressions neurologiques

Matériel à Distance de l’infection

IV. TRAITEMENT (1/11)

IV. 3. ) Surveillance

Observance !!!!!

Surveillance Cliniques :

Efficacité: Poids ; EVA ;Température

Les effets secondaires: troubles digestifs;

Prurit, ictère arthralgie et myalgie

Biologiques

Créatininémie, l’uricémie, transaminases

Ophtalmologique

CONCLUSION

Le MAL DE POTT est une affection invalidante.

Son diagnostic doit être le plus précoce

possible au mieux basé sur une preuve

bactériologique ou histologique.

La précocité du traitement anti bacillaire est le

seul garant d’une guérison sans séquelle car les

complications neurologiques font toute la gravité

de la maladie.

CONCLUSION