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Maladie de Behçet

Benjamin Terrier

Service de Médecine Interne

Hôpital Cochin

23 mai 2014

Description initiale

1931 : Adamantiades, Grèce 1937 : Huluci Behçet, Turquie Triade : - Hypopion - Uvéite antérieure aigue - Aphtose bipolaire

Vascularites systémiques – Chapel Hill

Artérites de Horton et de Takayasu

Granulomatose de Wegener (GW), syndrome de Churg et Strauss (SCS), polyangéite microscopique (MPA)

aorte

veine

veinule

artère de gros calibre

artère de moyen calibre

artère de petit calibre capillaire

Cryoglobulinémie

Périartérite noueuse (PAN)

et PAN-VHB

Maladie de Behçet

Généralités

Vascularite inflammatoire multi-systémique Touche les vaisseaux de tout calibre Terrain Adulte jeune : 30 ans Homme > Femme Forme familiale : 2-18 % des cas

Epidémiologie - Route de la soie

Epidémiologie

Zones géographiques Pourtour méditerranéen, Iran Asie centrale, Japon Prévalence de la maladie Turquie 100/100 000 habitants Iran 16,7/100 000 habitants Japon 13,6/100 000 habitants Italie 2,5/100 000 habitants Angleterre 0,5/100 000 habitants

Critères de l’International Study Group

Critères

Aphtose buccale récidivante (≥ 3 poussées/an)

Associée à 2 autres critères parmi :

Aphtose génitale récidivante ou lésions cicatricielles

Atteinte oculaire (uvéite, hyalite, vascularite rétinienne)

Lésions cutanées (érythème noueux, pseudo-folliculite, lésions papulo-pustuleuses, nodules acnéiformes)

Pathergy test positif (lu après 24h-48h)

Nouveaux critères 2007

Critères

Aphtose buccale 1 point (obligatoire)

Aphtose génitale 2 points

Lésions cutanées 1 point

Atteinte oculaire 2 points

Pathergy test positif 1 point

Diagnostic si ≥ 3 points

Nouveaux critères 2013

Critères

Aphtose buccale 2 points

Aphtose génitale 2 points

Lésions cutanées 1 point

Atteinte oculaire 2 points

Atteinte SNC 1 point

Atteinte artérielle 1 point

Pathergy test positif 1 point

Diagnostic si ≥ 4 points Se 94,8%, Sp 90,5%

Davatchi, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013

Maladie systémique

Verity, Br J Ophtalmol, 2003

Aphtose buccale

Inaugurale dans 25 à 75 % des cas

Maladies avec aphtose buccale

Causes d’aphtose buccale

Maladie de Behçet Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique Maladie coeliaque Carence en vitamine B12, folates, fer, zinc Neutropénique chronique Agranulocytose, hémopathie Médicaments (Nicorandil, Nifluril, MTX) Polychondrite atrophiante (MAGIC)

Aphtose génitale

Manifestations cutanées

Erythème noueux : 30-40 %

Manifestations cutanées

Erythème noueux : 30-40 % Pseudo-folliculite : 40-60%

Manifestations cutanées

Erythème noueux : 30-40 % Pseudo-folliculite : 40-60% Hypersensibilité aux points de piqure (pathergy test) Nodules acnéiformes Thrombophlébites superficielles

Atteintes ophtalmologiques

Manifestations aigues Séquelles de l’inflammation chronique

Uvéite antérieure (60%) Hypopion Hyalite OVCR Oedème maculaire Œdème papillaire Rétinite Décollement rétinien Néovascularisation rétinienne Vascularite rétinienne

Synéchies Cataracte Œdème maculaire cystoïde Glaucome Glaucome néovasculaire Atrophie papillaire Occlusions vasculaires rétiniennes Rubéose irienne

Fréquence : 50 à 80%

Inaugurale dans 20 %

Cause de cécité dans 25 à 50 % des cas

Uvéite antérieure avec hypopion

Vascularite rétinienne

Atteinte articulaire

Atteinte fréquente : >50% Arthralgies +++ Arthrite moins fréquemment : monoarthrite, oligoarthrite ou polyarthrite Touchant surtout les grosses articulations Atteinte souvent récidivante et asymétrique Atteintes articulaires destructrices possibles

Atteinte digestive

Manifestations variées Anorexie Nausées et vomissements Diarrhées Douleurs abdominales

Atteinte de la totalité du tube digestif Endoscopie: inflammation muqueuse segmentaire et ulcérations aphtoïdes (iléon, caecum et le colon ascendant +++) Similitudes avec MICI (Crohn +++)

Entéro-Behçet

Fréquence : 5-50 %

Atteinte neurologique centrale

Manifestations

Atteintes vasculaires +++ Thromboses sinusales Atteintes artérielles (thromboses, anévrysmes) HIC bénigne Méningite Méningo-encéphalite Myélite Forme pseudo-tumorale Manifestations neuro-psychiatriques

Méningo-encéphalite avec atteinte du tronc cérébral

Hypersignaux dans le cadre d’un neuro-Behcet

Atteinte veineuse

Desbois, Arthritis Rheum, 2012

Fréquence : 17 % (10-40%) Gravité des syndromes de Budd-Chiari Rôle bénéfique des IS et des corticoïdes sur le risque de rechute

Manifestations

Thromboses veineuses superficielles

Thromboses caves inférieure/supérieure

Syndrome de Budd-Chiari

Thrombophlébite cérébrale

Embolie pulmonaire (rare)

Atteinte artérielle

Saadoun, Medicine, 2012

Fréquence : 12,3 % (9-25%) Atteinte inaugurale : 7,8 % Manifestations artérielles

Associée au sexe masculin et à l’atteinte veineuse Meilleur pronostic avec IS, pas d’effet bénéfique évident des anticoagulants et de l’aspirine

Manifestations %

Anévrysmes (risque de rupture) 47,3%

Occlusions 36,5%

Sténoses 13,5%

Aortite 2,7%

Atteinte artérielle

Saadoun, Medicine, 2012

Fréquence de l’atteinte : 0-18%

Série de 47 patients (homme 87%, âge 30 ans)

Spectre clinique

Atteinte vasculaire

Anévrysmes de l’artère pulmonaire : 72%

Thromboses de l’artère pulmonaire : 45%

Atteinte pleurale et parenchymateuse

Nodules : 85%

Verre dépoli : 45%

Pleurésie : 45%

Cavités : 13% Seyahi E, Medicine, 2012

Behçet - Atteinte pulmonaire

Seyahi E, Medicine, 2012

Behçet - Atteinte pulmonaire

Behçet - Anévrysmes pulmonaires

Syndrome de Hughes-Stovin si association à thrombose

veineuse (cave +++)

Mortalité +++

Seyahi E, Medicine, 2012

Thromboses de l’artère pulmonaire

Seyahi E, Medicine, 2012

Anévrysmes + Thromboses AP

Topographie des lésions

Atteinte des lobes inférieurs +++

Association des anévrysmes pulmonaires à

Atteinte veineuse profonde 77%

Thrombus intra-cardiaque 33%

Pas à l’atteinte artérielle périphérique

Evolution des anévrysmes

Disparition des anévrysmes dans 68%

Mortalité 26% (anévrysmes > 3 cm et PAPs plus élevée à 50 mmHg)

Seyahi E, Medicine, 2012

Behçet - Atteinte pulmonaire

Atteinte cardiaque

Geri, Medicine, 2012

Fréquence : 6 % Atteinte inaugurale : 33 % Manifestations cardiaques Meilleur pronostic avec anticoagulation, colchicine et IS

Manifestations %

Péricardite 38,5%

Valvulopathie (IA > IM > IT) 26,9%

Thrombose intra-cardiaque 19,2%

Nécrose myocardique 17,3%

Fibrose endomyocardique 7,7%

Atteinte cardiaque

Geri, Medicine, 2012

Atteinte cardiaque

n=52

Pas d’atteinte cardiaque

n=755

p

Homme 86,5% 65% 0.001

Atteinte artérielle 42,3% 11,1% <0.0001

Atteinte veineuse 59,6% 35,6% 0.0009

HLA B5 35,1% 53,1% 0.04

Profil évolutif

Poussées imprévisibles entrecoupées de rémission Séquelles +++ (neurologique, vasculaire, cutanée, ophtalmologique +++) Diminution des poussées en fréquence et intensité avec le temps Mortalité 5%, surtout cardio-vasculair (anévrysmes artériels et syndrome de Budd-Chiari)

Mortalité

Facteurs associés à la mortalité Sexe masculin HR 4,94 Atteinte artérielle HR 2,51 Rechutes fréquentes HR 2,37

Saadoun, Arthritis Rheum, 2010

Rupture de

tolérance

Terrain génétique

prédisposant

Facteurs

environnementaux

Dysfonctionnement

de la réponse

immune

Physiopathologie

Susceptibilité génétique

IL-10

IL-12R/IL-23R

1

Facteur déclenchant

Agents infectieux (virus, bactérie ?)

Mimétisme moléculaire (HSP65, autres ?)

2

Perturbations de l’homéostasie lymphocytaire

3

LT CD4+

LTh1

LT cytotoxiques

NK

+

+

IL-8, INF-γ TNF-α

IL-6, IL-8, INF-γ

TNF-α

+

HLA-B51

Infiltrat cellulaire

Dysfonction endothéliale

Stress oxydatif

Lésions inflammatoires vasculaires

4

Objectifs des traitements

1) Rémission des poussées retentissant sur la qualité de vie et sur le pronostic vital ou fonctionnel

2) Prévention des rechutes et de l’inflammation chronique source de séquelles

Atteinte cutanéo-muqueuse

Aphtes rares et peu gênants Stéroïdes locaux Suspension de sucralfate

Aphtose récidivante Colchicine 1 mg/j (voire 1,5 ou 2 mg/j)

Aphtose résistante à la colchicine Corticothérapie courte durée (15 mg/j) Thalidomide (100 mg/j) RCT Azathioprine RCT Interferon-α RCT Anti-TNF-α en dernier recours RCT

Atteinte articulaire

Dicte rarement la traitement Le plus souvent Colchicine 1-2 mg/j Benzathine pénicilline AINS Corticothérapie modérée (10 mg/j)

Si réfractaire ou besoin d’épargne cortisonique Interferon-α Azathioprine Anti-TNF-α

Atteinte oculaire

Uvéite antérieure Corticoïdes locaux + mydriatique

Uvéite postérieure ± vascularite rétinienne Corticothérapie (bolus puis 1 mg/kg/j) + immunosuppresseur AZA (2,5 mg/kg/j) +++ Anti-TNF-α (infliximab +++) Ciclosporine (2-5 mg/kg/j) (mais néphrotoxicité, HTA) Cyclophosphamide Interferon-α (efficace sur atteinte cutanéo-muqueuse et articlaire, mais risque de rechute à l’arrêt) + anti-agrégant plaquettaire si vascularite rétinienne

Atteinte oculaire

Atteinte oculaire réfractaire Corticothérapie + azathioprine + ciclosporine ou anti-TNF-α ou Interferon-α (6 à 9 millions UI/semaine) ± corticothérapie

Atteinte neurologique centrale

Atteinte méningo-encéphalitique Corticoïdes (bolus puis 1 mg/kg/j) + immunosuppresseurs > 2 ans (CYC IV, azathioprine, methotrexate, anti-TNF-α, interferon-α) + colchicine + anti-agrégant plaquettaire Après 2 ans : colchicine + AAP + CT 5 mg/j Pas de ciclosporine +++

Thrombophlébite cérébrale Corticoïdes ± anticoagulants (éliminer anévrysme pulmonaire associé, bénéfice non démontré +++)

Atteinte vasculaire Thrombose veineuse profonde Corticoïdes ± immunosuppresseur (AZA, CYC, ciclosporine) AZA pour TVP des extrémités CYC pour thrombose VCS et Budd-Chiari IS pour diminuer l’inflammation des vaisseaux Anticoagulation : bénéfice non démontré

Anévrysmes artériels Corticoïdes + immunosuppresseur (cyclophosphamide) ± chirurgie sous IS (anévrysme périphérique) ± embolisation (anévrysme pulmonaire) Anticoagulation : bénéfice non démontré Contre-indication théorique anticoagulation et chirurgie pour anévrysme pulmonaire

Atteinte digestive

Traitement médical +++ Sulfazalazine Corticoïdes Azathioprine Anti-TNF-α Thalidomide

Perforation digestive Chirurgie en urgence (80% de rechutes, surtout au niveau de la zone anastomotique)

Conclusion

Peu de RCT Recommandations basées sur expérience clinique, cas cliniques et études rétrospectives Traitement individualisé et adapté aux manifestations cliniques Evaluation bénéfice/risque

www.maladiesautoimmunes-cochin.org

www.vascularites.org