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Maladies tropicales en pédiatrie en Suisse
Noémie Wagner
22 avril 2015
Plan de la présentation
• Fièvre au retour de voyage
• Diarrhées au retour de voyage
• Recherche de parasites: situations diverses
FIÈVRE AU RETOUR DE VOYAGE
« Julien, 11 ans, est rentré il y a 6 jours d’un séjour de 2 semaines en Inde. Il se présente au cabinet avec un état fébrile, sans autre symptôme. Quel est le bilan recommandé? »
Amibiase
Malaria
Méningite
Cholera Chikungunya
Dengue
Bilharziose
Typhoïde
Ebola
Fièvre jaune
Maladie du
sommeil
Fièvre
Approche 1) Exclure pathologies aiguës et dangereuses à traiter en urgence
• Paludisme
• F typhoïde
• Méningite/méningo-encéphalites
• Rickettsiose
• Abcès amibien hépatique
• Fièvres virales hémorragiques (rare)
2) Ecarter les infections cosmopolites (grippe, infection ORL, pulm, urinaire)
3) Diagnostiquer les pathologies rarement aiguëes et dangereuses mais nécessitant un traitement spécifique
• Leptospirose
• Brucellose
• Borréliose
• Schistosomiase (Katayama)
• Leishmaniose
4) Penser au pathologie ne nécessitant pas de ttt particulier → viroses • Dengue, chickungunya, hépatites virales ….
Tout EF au retour d’une zone
endémique est une malaria jusqu’à
preuve du contraire
Fièvre
Anamnèse du voyage
• Pays visité(s) (y compris escales) dans l’année • Séjour en ville / campagne, type de logement • Saison : pluie / sèche • Durée du séjour • Date du retour (penser à période d ’incubation) • Qualité et type d’alimentation et boissons
(eau, crudités, viande crue, poissons, lait non pasteurisé..)
• Baignades, contact eaux stagnantes, rafting ... • Piqûres, morsures d ’arthropodes ou autre animal
(moustiques, tiques, puces)
• Contact sexuel à risque
O U
Q u a n d
C o m m e n t
Fièvre
Mesures de protection
VACCINS: lesquels, timing
Prophylaxie anti-malarique: - médicament
- posologie
- compliance
La prise d ’une prophylaxie n’exclut pas une malaria !
Fièvre
Incubation Fièvre
Géographie
Leder K and Al, GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, 2007-2011 Ann Intern Med. 2013 .
Fièvre
Status • Rechercher particulièrement:
– Rash/escarre(s)
• Maladie virale exhanthémateuse, dengue, f typhoïde, rickettsiose, …
– Conjonctivite • Rougeole, arbovirose, leptospirose, rickettsiose …
– Adénopathies • Virose: CMV, EBV, HIV… (+ leishmaniose)
– Hépatomégalie • Hépatite, paludisme, leishmaniose …
– Douleur à la percussion hépatique • Abcès amibien hépatique
– Splénomégalie • Paludisme, typhoïde…
– Signes neurologiques • Méningite, encéphalite, paludisme (+trypanosomiase)
Fièvre
Examens complémentaires
Bilan de base • FSC • CRP (+/-PCT) • Recherche de malaria (frottis, goutte épaisse et test rapide)
Selon cliniques/labo: • Hémoculture • Test hépatiques, bili, créat • Stix urinaire, Uricult • Sérologies virales (dengue, Chikungunya, virus mononucléosiques…) • Ag dengue • Sérologies parasitaires (CAVE délai!) • Sérologie rickettsioses (CAVE délai!) • PL • RX thorax, US abdo
Fièvre
EF et éosinophilie
• Schistosomiase aiguë (F de Katayama)
• Ascaridiase en phase de migration (Löffler)
• Trichinellose, fasciolose, toxocarose, filariose, anguillulose….
EF et escarre
• Penser à Rickettsiose
Fièvre
Penser au maladies cosmopolites (IVRS, méningite pneumonie, inf urinaire..)
Anamnèse: où, quand, comment, vaccins, médicaments
Status complet, en particulier: rash, escarre, muqueuses, adp, HSM, nuque
• Autre foyer? • Hémoculture (sauf si t bon EG et absence de
syndrome inflammatoire)
EF au retour de voyage
EG? Labo?
Discuter ttt empirique f typhoïde et/ou
rickettsiose
Ttt conservateur, contrôle dans 24h
Ad traitement
Répéter recherche palu 3x (8 à 24h d’intervalle) Sérol spéciales selon clinique Penser à : Rickettsiose Dengue, Chikungunya, West Nile, Brucellose, leptospirose, Katayama EBV, CMV, toxoplasmose
Palu?
Bon Moyen, mauvais
non
oui
Fièvre
Malaria Dengue F typhoide
Pathogène Plasmodium Virus (5 sérotypes) Salmonella typhi/paratyphi
Transm Anophèle Aedes feco-orale
Géo Pays du sud (Afrique ++) Pays du sud (Asie +) Pays du sud (Asie +)
Clinique EF + syndr grippal
Malaria sévère: - Coma - Prostration, convulsions - Oedème pulmonaire - Choc - Anémie, saignemt, hémolyse - Hypoglycémie, acidose - Insuffisance rénale
EF, rash (J5-7), myalgies, arthralgies, pétéchies
Dengue sévère: - Fuite capillaire (choc) - Hémorragie - Att sévère d’organes !!!!! Signes d’alerte: Dlr abdo, vom ++, Saignemts muqueux, léthargie, oedèmes, hépatomégalie
EF, Dlr abdo, constipation, (diarrhées), toux, « rose spots », HSM modérée
Complications: -Perforation intestinale ou hémorragie digestive (3ème semaine) - péricardite, méningite, arthrite, ostéomyélite …
Diagnostic Test rapide, gtte épaisse, frottis
Ag, sérologie Hémocultures
traitement Simple: Riamet (Art-lum) Sévère: Artesunate IV
Cave période critique Eviter Aspirine/ AINS
Cetriaxone si FR Ciprofloxacine, azithromycine
Fièvre
Escarre et état fébrile: penser à une rickettsiose
Rash: penser à la dengue (entre autre)…
Travel Medicine and Infectious disease; 2013
La dengue bientôt en Suisse?
DIARRHÉES AU RETOUR DE VOYAGE
« Amélie, 2 ans, est rentrée la veille de 2 semaines de vacances au Cameroun. La maman a appelé car elle présente des diarrhées depuis 3 jours. Faut-il faire des analyses de selles? »
Epidémiologie (1)
• 1ère cause de maladie chez les voyageurs (10-40% des voyageurs pour un voyage de 2 sem!)
• 39% des consultations pédiatriques au retour de voyage à Zürich
• Incidence en diminution avec amélioration hygiène
• Prévalence en fonction de la destination, du type de voyage, de la saison..
Hunzingen, Travel medicin, 2012 Steffen, JAMA, 2015
Diarrhées
Epidémiologie (2) Diarrhées
Etiologie E coli > virus (Norovirus/Rotavirus) > Campylobacter >
Shigella > Salmonella > Parasites
Parmi les parasites: Giardia > Cryptosporidium > Amibes
Diarrhées
Etiologie chez les enfants
Peu de données et variation +++ selon les destinations
Diarrhées
D’Acremont, NEJM 2014
Présentation clinique
E coli (ETEC,
EaggEC, EPEC)
Rotavirus Norovirus
Salmonella non typhi Campylobacter Yersinia Amibes
Shigella E coli (EIEC/EHEC)
Giardia
Diarrhées + + + +
Diarrhées aqueuses ++ +
Dysenterie + ++
Fièvre (+) + +
Ballonnement (+) (+) (+) ++
La présentation clinique ne permet de déterminer l’étiologie!!!! Quelques tendances....
Diarrhées
Quand effectuer des examens de selles après séjour tropical?
• Diarrhées fébriles
• Symptôme de dysenterie (selles sanglantes, glaireuses, ténesme)
• Diarrhées depuis > 2 semaines
→ Que faire?
• Coproculture
• Recherche de parasites selon les cas
Diarrhées
Indications Arguments Ttt empirique
E coli (ETEC, EPEC) Pas clair...
Diarrhées sévères en voyage?
↘ durée sympt ↘durée excrétion
Azithromycine
E coli (EHEC) Non Possible ↗ risque SHU Non
Salmonella non typhi
Seulement si: -Immunosuppression -MICI - Nourrisson < 3mois
↘ risque bactériémie mais Pas de ↘ durée sympt ↗ durée excrétion
Azithromycine
Campylobacter Seulement si: - Forme dysentérique -Epidémie en institution
↘ durée sympt (- 1,3 j) ↘durée excrétion
Azithromycine
Shigella Toujours ↘ durée sympt ↘ contagiosité
Azithromycine
Giardia Oui ↘ durée sympt
Metronidazol
Amibes Oui ↘ durée sympt Metronidazol puis paramomycine
Quand/comment traiter? Diarrhées
Autres traitements
• Solution de réhydratation orale: oui, si nécessaire!
• Loperamide: généralement déconseillé
– En aucun cas si:
• enfants < 4 ans
• Selles glaireuses/sanglantes
• Fièvre
• Probiotiques: oui!
Lactobacillus (lactoferment®) et Saccharomyces boulardii (Perenterol®)
Diarrhées
Et le traitement de secours?
• A discuter pour les voyages de longue durée/zones reculées
→ Azithromycine 10 mg/kg 1x/j pour 3 jours
+ Rappeler règles d’hygiène: éviction eau du robinet, glaçons, crudités
+ Poursuite allaitement si possible
+ Conseils hydratation en cas de diarrhées
+ SRO et probiotiques en réserve
Diarrhées
RECHERCHE DE PARASITES: QUAND? COMMENT?
« Laura, 15 ans, est rentrée d’un voyage d’un mois au Burkina Faso. Elle va bien mais son papa demande un check up. Faut-il faire des examens de selles?
Par ailleurs, la maman de Charlie, 2 ans, vous a posé la même question. Charlie est originaire de Bolivie et est arrivé à Sion il y a 1 mois, suite à une adoption. »
« Albert, 11 ans, est originaire de RDC. Il est venu en Suisse à l’âge de 9 ans. Lors d’un FSC, vous mettez en évidence une éosinophilie à 11% . Quel bilan faut-il faire? »
« Célestine a 8 ans. Ce matin, sa nounou pense avoir vu de gros vers dans ses selles, ayant l’allure de tagliatelles. Que faire? »
Protozoaires
Sanguins - Plasmodium
Protozoaires tissulaires - Toxoplasma - Leishmania - Trypanosoma (cruzi, bruzei) -
Intestinaux/vaginaux - Entamoeba - Giardia - Trichomonas - Micro/crypto/cyclo/ isospora
Parasites: classification Helminthes
Nématodes (ronds)
Intestinaux • Transmission par ingestion
-Oxyures, Ascaris, Trichuris
• Transmission par pénetration cut - Anguillules, ankylostomes
Tissulaires: Toxocara, Trichinellah
Sang/lymphe: filaires
Trématodes (plats non-segmentés)
- Schistosomes
Parasites
Cestodes (Plats segmentés)
- Taenia - Echinocoque
Parasitoses: quand les chercher?
Quelques situations courantes…
• Troubles digestifs chroniques au retour de voyage
• Dépistage /check up
• Bilan d’éosinophilie
• Mise en évidence de proglottides dans les selles
Parasites
Troubles digestifs après séjour en zone endémique
• Maladies parasitaires digestives:
– migrants >> voyageurs
• Signes d’appel:
– Diarrhées intermittentes
– Flatulence, inappétence, malabsorption
– Perte pondérale
– Anémie
– Retard staturo-pondéral
Parasites
Parasitose intestinales chez les migrants
• 2002-2011: 615 enfants suivis en santé des migrants aux HUG
• 26% présentaient des parasites dans les selles (B hominis inclus)
• Plus de 60 % parmi les 3-12 ans 162
117
100
52
23
36
77
24
17
7
0 50 100 150 200 250
Eastern Europe
Africa
Asia
Middle East
Other origins
No Parasites
Parasites
Parasites
Number of patients with parasites according
to origin
Parasites intestinaux pathogènes
Protozoaires
• Giardia lamblia → Présentation: portage/ diarrhées aiguës/
troubles digestifs chroniques
• Entamoeba histolytica → Présentation: portage, troubles
digestifs chroniques, dysentérie → Impossibilité de distinguer E
dispar/histolytica à l’examen direct
• Blastocystis hominis → pathogénicité controversée
• Dientamoeba fragilis
• Cryptosporidies
Helminthes
• Trichuris et ankylostomes → Anémie fréquente
• Strongyloides (anguillule) → Auto infestation!
• Ascaris lumbricoides
• Schistosoma mansoni (bilharziose)
• Oxyures (E vermicularis) → Prurit péri-anal
• Taenia → Le plus souvent asympomatique → Proglottides dans les selles
Parasites
Principaux parasites intestinaux non pathogènes
• Chilomastix mesnili
• Endolimax nana
• Entamoeba coli
• Entamoeba hartmani
• Entamoeba dispar
• Iodamoeba butschlii
• Enteromonas hominis
• Trichomonas hominis
• Blastocystis hominis (controversé !)
Parasites
Diagnostic parasitose digestive
→ Examens microscopiques standards : 1 er choix pour la plupart des parasites (selles natives ou fixées)
Pour améliorer la sensibilité, répéter à 3 reprises à 72h
Exceptions: • Schistosoma:
– Sédimentation des selles/filtration des urines – Sérologie
• Strongyloides: – méthode d’enrichissement des selles (Baerman)
• Spororidies (Cryptospora): – Colorations spéciales
• Giardia: – Visible à l’examen standard mais recherche de l’antigène ↗ sensibilité
Parasites
Traitement parasitoses digestives Parasites
Parasites Traitement
Protozoaires
Entamoeba histolytica
Amibiases asymptomatiques
Amibiases symptomatiques
Paromomycine 30mg/kg/j TID x 7 j
Metronidazole 30-40 mg/kg/j TIDx 10 j, puis Paromomycine 30 mg/kg/j TID x 7j
(pour éliminer les kystes)
Dientamoeba fragilis
Traiter seulement si symptôme et absence d’autres
cause
Paromomycine 30 mg/kg/j TID x 7 j OU
Metronidazole 20-40 mg/kg/j TID x 10 j
Blastocystis hominis
Pathogénicité controversée
Metronidazole 30 mg/kg/j BID x 10 j
Giardia lamblia, duodenalis Metronidazole 15 mg/kg/j TID x 10j (max 750 mg/j)
Nématodes (Intestinaux)
Ascaris lombricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma
duodenales, Necator americanus.
Albendazole 400mg 1x (enfant de 2-5 ans ou < 10 kg: 200mg) OU
Mebendazole 200mg/j BID x 3j (si > 1 an) OU 500 mg en dose unique
Si < 1 an : consulter spécialiste
Enterobius vermicularis (oxyures) Mebendazole 100 mg 2x à 15 jrs intervalle (+ ttt famille)
Strongyloides stercoralis Ivermectine 200mcg/kg/j x 2 j
Cestodes (Intestinaux)
Hymenolepis nana Praziquantel 25mg/kg dose unique
Diphyllobothrium latum, Taenia saginata, Taenia
solium.
Praziquantel 10mg/kg dose unique
Trématodes
Schistosoma mansoni / haematobium Praziquantel 40 mg/kg/j BID x 1 j
Dépistage des parasites
• Enfant asymptomatique au retour de voyage: inutile – Sauf dépistage Schistosoma si exposition (ad sérologie)
• Enfants migrants: probablement utiles – Recommandations suisses: recherche de parasite 1x dans les selles +
recherche de l’Ag Giardia – Recherche Schistosoma si provenance de pays endémiques (sérologie) – Recherche anguillule à discuter provenance zone endémique (sérologie)
• Origine d’Amérique latine – Dépistage sytématique de la maladie de Chagas (sérologie)
• Bilan avant immunosuppression – Examen parasitologique des selles (1x) → amibes? – Sérologie anguillule (+ test de Baerman si déjà immunosupprimé) – Sérologie Chagas si origine Sud Américaine
Parasites
Eosinophilie: définition
Toujours tenir compte du nombre absolu
• Légère: 500-1500 cellules/mm3
• Modérée: 1500-5000 cellules/mm3
• Extrême: > 5000 cellules/mm3
!!! Peut varier dans le temps
!!! Des éosinophiles élevés ne sont pas pathognomoniques des parasites (maladies bactériennes, fongiques, allergie, pathologies malignes, médicamenteux)
Parasites
Eosinophilie parasitaire: étiologie Causes d’éosinophilie parasitaire
→ Helminthes tissulaires
→ Syndrome de migration des nématodes (syndrome de Löffler)
Parasites principaux:
• Schistosomiase (=Bilharziose)
• Strongyloïdose (= Anguillulose)
• Ascaridiase → généralement transitoire (migration)
• Toxocarose
• Autres: Trichinellose, fasciolose, filariose, etc …
!!!! Parasites ne causant habituellement PAS d’éosinophilie:
- protozoaire (amibes, toxoplasmose..), parasites enkystés (échinocoques), parasites dans lumière intestinale (oxyures..)
Parasites
Bilan éosinophilie
• Examen parasitologique standard: 3x (à 72h d’intervalle)
• Sérologie helminthiases – A envoyer à l’institut tropical de Bâle
– Pour sérologie Ascaris: laboratoire de parasitologie de Berne
INSTITUT TROPICAL DE BALE
Dépistage IgG « helminthes pays tropical »
Filariose
Toxocarose
Echinococcose
Distomatose (Faciola hepatica et autres douves)
Bilharziose (Schistosoma adultes et ovaires)
Strongyloides
Trichinellose
Prix: 150-200 CHF
• Bilan à faire > 2 mois après l’exposition
Parasites
Proglottides dans les selles
• 3 type de taenia:
– Taenia solium (porc)
– Taenia saginata (bœuf)
– Diphyllobothrium latum (poisson)
Parasites
Zone tropicales et tempérées
Zone tropicales
Botriocéphale • 9 mio de personnes infectées dans le monde
• Distribution cosmopolite mais focale
• Poissons d’eau douce (brochets, lottes, ombles chevaline, perches) → Lac léman: 8-12% des filets de perches
• Durée de vie: 4,5 ans
• Longueur 3-10 mètres
Taenia • Clinique:
Douleurs abdominales, dyspepsie, diarrhées, asthénie, perte pondérale, déficit vit B12 (extrêmement rare)
• Diagnostic: – Identification du proglottides
– Recherche d’œufs dans les selles • (seulement pour D latum)
• Traitement: – Praziquantel: 10 mg/kg dose unique
– Contrôle post ttt 2 semaine plus tard pour D latum
Parasites
Bilharziose (Schistosomiase)
• 3 espèces principales: – S haematobium (Afrique, péninsule arabe)
– S mansoni (Afrique, péninsule arabe, Amérique latine)
– S japonicum (Chine, Asie du Sud Est)
• Transmission transcutanée par contact avec de l’eau douce
• Migration dans réseaux veineux de la vessie (S. haematobium) ou intestins (autres espèces)
• Vecteur: escargot aquatique
• Longévité: jusqu’à 30 ans!!!
Parasites
Gryseels et al. Lancet 2006; 368: 1106-18.
Bilharziose: Répartition géographique
Aiguë
« Swimmer’s itch »
Subaiguë
Fièvre de Katayama
Chronique
Inflammation chronique vessie/intestin
Embolisation des œufs → autres organes
Inflammation chronique:
→ augmentation risque de cancer
Voyageurs
Population locale
Bilharziose: clinique
Parasites
Bilharziose: diagnostic et traitement
Diagnostic Sérologie Examen microscopique des selles/urine US abdominal à effectuer en cas de schistosomiase (atteinte
urinaire? digestive?)
Traitement Praziquantel 40-60 mg/kg en 1 ou 2 doses Associer corticoïdes en cas de Schistosomiase aiguë
Parasites
Maladie de Chagas = Trypanosomiase américaine
• Endémique en Amérique latine
• Vecteur: punaise hématophage (uniquement en Amérique)
• Clinique: – Le plus souvent asymptomatique – 30-40 % des individus évoluent vers forme digestive ou
cardiaque avec conséquence potentiellement fatales
• 5-10 % de risque transmission verticale
• Traitement: Benznidazol et Nifurtimox – efficacité > 90% si donné avant 2 ans – Mieux toléré chez petit enfant
Parasites
Recommandation maladie de Chagas
• Dépister les femmes enceintes originaire d?Amérique latine!
• Chez enfants de mères Chagas positive:
– PCR Chagas dans le sang du cordon
– Sérologie à 9 mois
• Dépister tous les enfants originaires d’Amérique latine!
Parasites
• «Laura, 15 ans: asymptomatique. Check up au retour Burkina Faso. Examen de selles nécessaire?
• Charlie, 4 ans, adopté, originaire de Bolivie: recherche de parasites dans les selles? Autre?
• Albert, 11 ans, originaire de RDC, en Suisse depuis 2 ans. Eosinophilie à 11%. Bilan?
• Célestine, 8 ans: vers ressemblant à une tagliatelle dans les selles: attitude?
• « Julien, 11 ans, fièvre au retour d’Inde. (2 semaines de voyage, de retour depuis 6 jours)
• Amélie, 2 ans, diarrhées au retour d’un voyage de 2 sem au Cameroun (apparues la veille du retour). Attitude?
?
?
?
Epidémiologie
• Flavivirus (autres: encéphalite Japonaise, fièvre jaune,
• West Nile, …)
• = Arbovirose (arthropod-borne-virus)
• 5 sérogroupes (1-4) -> immunité croisée mais non protectrice
• Vecteur: moustiques Aedes aegypti / Aedes albopictus
• = transmission diurne, milieu urbain + rural
• 100 millions cas annuel (250’000 DHF); 2.5 milliards de personnes à risque
dans le monde
• Endémique en Asie du Sud-Est, Amérique Latine > Afrique subsaharienne
• Epidémies pendant la saison des pluies
• Jusqu’à 8% des cas de fièvre chez voyageurs, formes sévères rares
Dengue
Travel Medicine and Infectious disease; 2013
Pediatric Emergency Care; 2013
Diagnostic
• Diagnostic clinique : peu spécifique • Antigène: Dosage nonstructural protein 1 (NS1)
Elevation: J1 à J5 1 er épisode: sensibilité > 90% Infection secondaire: sensibilité 60-80%
• Sérologie (IgG et IgM)
IgM, positifs après 4-5 jours et pt 1-3 mois CAVE réactions croisées avec autres flavivirus
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