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22/05/2017
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Manifestations extra-respiratoires des bactries
dites atypiques :Legionella Pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
A. ASSI
Mdiple-Partenaires
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Pneumopathie atypique
Terme employ pour dcrire un tableau clinique en opposition avec la prsentation classique dune pneumopathie :
Dbut brutal
Fivre
Expectorations purulentes
Cause par S. pneumoniae ou H. influenzae
Par opposition :
aux symptmes initiaux moins bruyants
lvolution de svrit variable
aux manifestations extra-pulmonaires
la rsistance aux bta-lactamines en empirique
Des infections pulmonaires lies aux bactries dites atypiques.
Basarab M. and al. Curr Opin Pulm Med. 2014
Epidmiologie
Incidence des pneumonies aigus communautaires : 1,5 1,7/1000 en Europe.
Bactries intracellulaires : cause frquente de PAC. Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci et Coxiella burnetii.
Leur incidence est variable en fonction des rgions gographiques et des saisons.
Manifestations extra-pulmonaires souvent associes mais insuffisamment discriminantes pour les distinguer des autres tiologies.
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Gnralits
Legionella pneumophila
Bacille gram ngatif arobie
58 espces diffrentes, 70 srogroupes
L. pneumophila sroproupe 1 responsable de 85 % 90 % des cas de pneumopathie lgionelle
Ubiquitaire, dans les eaux douces
Transmission par inhalation darosols deau contamine
Lgionellose pulmonaire et fivre de Pontiac
Rle important des comorbidits
8% des PAC hospitalises
Mycoplasma pneumoniae
Bactrie gram ngatif intracellulaire obligatoire
Dcouverte en 1986
10 30% des PAC
Transmission interhumaine par gouttelettes (portage pharyng prolong)
Cycles pidmiques (tous les 3 5 ans) avec renforcement saisonnier
Terrain : enfants > 5 ans, jeunes adultes < 40 ans.
Chlamydia pneumoniae
Bactrie dficiente en paroi
Premier agent identifi comme responsable de pneumopathies atypiques(1944)
Initialement sous le nom dAgent de Eaton
6 20 % des PAC
Mode de transmission incertain, probablement par scrtions pharynges
Infections pulmonaires modres mais des formes svres existent
In Mandell, Douglas & Benett, Princ. Prac. Infect. Dis.
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MANIFESTATIONS EXTRA-PULMONAIRES
CUNHA B.
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Sigens extra-pulmonaires fiables ?
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Mycoplasma Pneumoniae
Manifestations extra-respiratoires rapportes depuis plus de 60 ans
Peuvent survenir avant, pendant ou aprs latteinte pulmonaire
Egalement en labsence de toute symptomatologie respiratoire.
Manifestations dordre :
Neurologique (les plus frquentes)
Rnal
Articulaire
Cardiaque
Dermatologique
Cassell and al. N. Engl. J. Med. 1981Talkington D. and al. Emerging Infections 5. 2001Waites and al. CMI. 2004
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Systme nerveux
Identification des atteintes du systme nerveux depuis les annes 50
Divers types datteinte :
Encphalite
Mningite aseptique
Mylite aigu transverse
Accident vasculaire crbral
Polyradiculonvrite (SGB)
Yesnick L. AMA Arch Intern Med 1956
Frquence : 1 10 % des formes pulmonaires svres hospitalises, moins de 1% des cas.
Touche plus les enfants, surtout < 10 ans que les adultes 2-14 jours entre le dbut de latteinte respiratoire et lapparition des signes
neurologiques
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Encphalite(s)
Pas de signes discriminant des autres tiologies notamment viralesAtteinte striatale :Uniquement des enfants (5-11 ans)Dbut : 4 jours-4 semaines aprs la pneumopathieClinique : encphalopathie, syndrome extra-pyramidal +/- atteinte du tronc crbral
Encphalite de Bickerstaff : opthalmoplgie aigu, ataxie crbelleuse et altration de la conscience avec possibilit dficits neurologiques svres. Mcanisme auto-immun.Physiopathologie : leucoencphalite hmorragique (de Hurst).
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Atteinte la fois centrale et priphrique.
Cas n 1 : homme de 53 ans, infection pulmonaire MP. 12 jours plus tard, nvrite optique bilatrale et syndrome de Guillain-Barr. Evolution favorable en 10 jours (plasmaphrse et corticodes). Squelles 2 mois : BAV il droit, quelques troubles de la sensibilit.
Cas n2 : homme de 17 ans, syndrome pseudo-grippal, puis douleurs des extrmits, ttraplgie, atteinte du tronc crbral, coma. Encphalite de Hurst avec dme crbral majeur au scanner, atteinte mdullaire lIRM. Augmentation significative des IgG, IgM et IgA anti MP. Biopsie crbrale : leucoencphalite hmorragique. Evolution deux ans : paraplgie squellaire sans trouble cognitif.
Cas n3 : homme de 28 ans, tableau initial de PAC atypique. Apparition rapide dun coma. Volumineux dme crbral au scanner. Biopsie du lobe temporal aprs craniotomie : leucoencphalite hmorragique. Srologie MP fortement positive. Evolution progressivement favorable (corticodes et macrolides). Retour la vie normale 1 an.
Leucoencphalite de Hurst
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Atteinte mdullaire
Mylite aigu transverse : lune des complications les plus svres.
= atteinte focale de la molle pinire avec dmylinisation et dommage neuronal sensitivo-moteur.
Faiblesse musculaire associe une douleur prdominant aux extrmits
Evolution rapide vers la paraplgie
Perte du contrle des sphincters
Paralysie flasque initiale puis spastique
Hypersesthsie du mtamre atteint
Molle thoracique le plus souvent touche +/- extension cervicale ou lombaire
Encphalomylite aigu dissmine
MAT et atteinte multifocale du systme nerveux central.
Mylite aigu transverse
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Encphalomylite aigu dissmine
Mdiane de survenue : 11 +/- 7 jours (4-30 jours) aprs la pneumopathie pour la MATet 9,4 +/- 3 jours pour EAD
M. Pneumoniae et syndrome de Guillain-Barr
Seconde tiologie infectieuse (15%) aprs C. Jejuni (26%) des SGB.
Mcanisme auto-immun voqu : scrtions dauto anticorps anti-ganglioside GM1, GM2, GD1b (IgG et IgM) et anti-galactocrbroside (IgG) qui sont des constituants de la myline.
Les Ac anti GM1 seraient plus associs la survenue dune encphalite
Journal of Infection and Chemotherapy. 2013
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M. Pneumoniae et syndrome de Guillain-Barr
GalC : pitope port par MP et glycolipide majeur de la gaine de myline des terminaisons nerveuses priphriques.Les patients ayant prsent un SGB en lien avec MP : prsence frquente dIgGanti-GalC.
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Mais 6 des 7 patients IgG+ navaient pas datteinte dmylinisante1 patient avec dmylinisation tait IgG -
Entre 25 et 30 % des casManifestations cutanes possibles quel que soit le site dinfection
Peau
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Exanthme cutan
Exanthme maculo-papulaire : manifestation la plus commune
Localis ou confluent
Impossible distinguer dune autre tiologie (virale+++)
Controverse sur limputabilit aux antibiotiques par deux mcanismes
M. Pneumoniae : stimulation de la production de cytokines pro-inflammatoires [interleukin-1 (IL-1), IL-4, IL-6, tumor necrosis factor- (TNF-), et transforming growthfactor-1 (TGF1)] et inhibition multiple des CYP1 and 2 mtabolisant les molcules antibiotiques diminution du mtabolisme hpatique des mdicaments.
Formation dimmuns complexes avec les antibiotiques dans les petites artrioles et activation du complment (raction dhypersensibilit de type III)
Syndrome de Stevens-Johnson
M. Pneumoniae = principale tiologie infectieuse du SSJ.
Entre 1 et 5 % des cas, principalement les enfants et les jeunes adultes.
Sex ration : 2H/1F
Lsions
orales : 100%
Gnitales : 75 %
Oculaires : 66 %
Mcanismes mal lucids : immun complexes responsables dune altration vasculaire, rponse immune mdiation cellulaire avec effet cytotoxique sur les cellules pithliales, auto-anticorps.
Sanchez-Vargas and al. Clin Microbiol Infect 2008 Mitsuo Narita, J Infect Chemother 2010
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SSJ
David A. and al. Mayo Clin Proc. 2010
Autres manifestations dermatologiques
Erythme polymorphe bulleux : lsions en cocarde avec dbut aux extrmits puis extension au tronc.
J. A. Vargas-Hitos and al. Infection 2014
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Atteinte de la muqueuse orale : stomatite rosive
Rock N. and al. J Pediatr 2014Peter C and al. Int Journal of Dermatology 2009
REIN
Rare
Diffrentes formes histologiques :
Glomrulonphrite membranoprolifrative
glomrulonphrite prolifrative endocapillaire
glomrulonphrite endo et extracapillaire
Nphrite tubulo-interstitielle
Nphropathie IgA (dpt msangial)
Diffrentes formes cliniques :
Nphrite aigu +/- syndrome nphrotique
Nphrite interstitielle avec hmaturie macroscopique
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Physiopathologie mal connue
Production transitoire massive de cytokines et activation macrophagiquedclenche par lopsonisation de MP.
Amplification par la lymphoprolifration rsultante (CD4+) et de certains immunomodulateurs (TNF-alpha, interferon-, interleukins)
Formation dimmuns complexes IgA avec dpts msangiaux
Hajeong L. and al. Korean J Intern Med 2015
Suzuki K. Pediatrics International 2005
Adra AL. and al. Pediatr Nephrol (2010)
Hajeong L. and al. Korean J Intern Med 2015
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Hmatologie : Maladie des agglutinines froides
Anticorps de type IgM prsents au dbut des signes cliniques de la maladie et dirigs contre lantigne I (surface des GR).
Persistance pendant plusieurs mois aprs.
Hypothse physiopathologique :
Ag I prsent sur le rcepteur pithlial liant la bactrie : IgM anti I dirigs contre ce complexe
Hmolyse, obstruction capillaire avec phnomne de Raynaud, insuff. rnale et plus rarement volution vers la gangrne.
Holzman R. in Principles and Practice of Infectious Diseases
Legionella pneumophila
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Atteinte dorganes autres rares, tmoin de la dissmination de la bactrie par voie hmatogne
Cardiovasculaire : myocardite, pricardite, infection sur prothse aortique
Neurologique : encphalite, abcs crbraux
Digestive : colite pseudo-ulcre, pancratite, abcs digestifs, rupture de rate
Indicateur de la svrit de la maladie
Prdominante chez limmunodprim
Signes extra-pulmonaires accompagnateurs de la lgionellose pulmonaire :
Confusion, lthargie, 46 %
Douleurs abdominales, diarrhe, dans 20 40 % des cas
Myalgies, 11,5%
Anomalies biologiques : hyponatrmie, hypophosphormie, cytolyse hpatique, lvation de la cratinine.
Stout J. and al. NEJM. 1997
Roig and al. JAC 2003
UEDA A. and al. Tokai J Exp Clin Med.
Signes accompagnateurs de la lgionellose peu ou pas discriminants vs autre tiologie.
Etude prospective ralise aux urgences dun CHU de 600 lits.
392 tudis (caractristiques pidmiologiques et dmographiques, cliniques biologiques et radiologiques)
48 patients atteints de lgionellose pulmonaire et 125 dun autre agent infectieux.
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Analyse multivarie
Analyse univarie
Lgionellose et autres manfestationsTrs rares, surtout des cas rapports
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Chlamydia pneumoniae
Peu de manifestations extra-respiratoires strictes (otite, pharyngite, sinusite).
Serait plutt un co-pathogne.
Etude en pdiatrie entre fvrier 2000 et mars 2002. Enfants de 6 mois 14 ans prsentant une angine. 127 patients tudis (groupe contrle : 130 patients). Srologies M. pneumoniae, C. pneumoniae, adnovirus, influenza A and B viruses,
parainfluenza virus types 1, 2 et 3, VRS, EBV et HSV-1. PCR M. pneumoniae and C. pneumoniae sur scrtions nasopharynges par aspiration DNA Ecouvillonnage pharyng pour culture de S. pyogenes. C. Pneumoniae retrouve comme unique pathogne dans seulement 23,5 % des pharyngites.
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Chlamydiae et systme nerveux
6 cas sur pratiquement 10 ans Manifestations diverses : encphalite,
SGB, mningo-radiculite, mningite aseptique, mningo-encphalite, ataxie crbelleuse
Atteinte respiratoire : 4/6 Evolution favorable dans 100 % des cas
C. Pneumoniae et coeur
Atteintes rares, surtout des cas rapports.
Endocardite hmocultures ngatives
Myocardite
Pricardite
Manifestations pulmonaires inconstamment associes.
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C. Pneumoniae et articulations
70 patients prsentant une arhtirteaigu ractionnel ou une oligo-arthrite indiffrencieDosage : des Ac par MIF dans le sang et le
liquide synovial de la lymphoprolifration lie
Chlamydia (T ou P).
Atteinte cardiovasculaire
Controverse sur limplication de C. Pneumoniae dans la maladie athromateuse.
Lien suspect la fin des annes 1980 : taux dIgG et dIgA anti-chlamydia significativement plus levs chez les patients ayant une cardiopathie ischmique que les cas contrles.
Pas de lien formellement tabli car technique de diagnostic pas toujours reproductibles.
Saikku, P. and al. Lancet. 1988
Peeling, R. and al. J. Infect. Dis. 2000
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Atteinte cardiovasculaire
Etude cas-tmoins au Japon parmi 49000 patients du secteur public hospitalier
196 coronaropathies et 155 infarctus.
2 tmoins par patient
Dosage du titre dIgA et dIgG anti C. Pneumoniae
Dfinition de 4 catgories de risque cardiovasculaire en fonction du titre dAc
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Mta-analyse de 11 essais randomiss de prvention secondairePatients ayant une coronaropathie avreTraitement antibiotique en sus du traitement standard de la cardiopathie ischmiqueMacrolide seul dans 9 essais/11Pas dincidence sur la mortalit toutes causes confondues (4.7% vs 4.6%; odds ratio [OR], 1.02; 95% confidence interval [IC], 0.89- 1.16; P = .83)Pas dincidence sur lIDM (5.0% vs 5.4%; OR, 0.92; 95% CI, 0.81-1.04; P = .19) nisur lIDM/angor instable (9.2% vs 9.6%; OR, 0.91; 95% CI, 0.76-1.07; P=.25)
JAMA. 2005;293:2641-2647
CONCLUSIONS
Germes atypiques avec des manifestations extra-pulmonaires protiformes
Peu discriminantes pour tablir un diagnostic
Peuvent impliquer tous les organes
Beaucoup de cas rapports du fait de leur raret.
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
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