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Le polytraumatisé
Maxime C.-Girouard Urgentologue
CH Pierre-Legardeur
Objectifs
• Approche systématique du polytraumatisé • Principes généraux de traitement • Établir les priorités dans le traitement initial
et la réanimation • Stratégies diagnostiques nécessaires
Épidémiologie
Épidémiologie
• Données SAAQ 2006 – 50443 victimes – 717 décès – 3714 blessés graves
• Traumatismes avec décès – Alcool: 30% – Ceinture absente: 59%
Épidémiologie
• Données SAAQ 2009 – 43582 victimes – 515 décès – 2253 blessés graves
• Traumatismes avec décès – Alcool: 36%
Épidémiologie
• Données SAAQ 2013 – 38098 victimes – 399 décès – 1727 blessés graves
• Traumatismes avec décès – Alcool: 37.1% – Ceinture absente: 32.4%
Accidents de la route
Alcool
Épidémiologie
• Armes – Moins fréquents – Décès 2010:
• Suicide: 147 (sur total de 1103) • Accidentel: 1 • Homicide: 57
Système de trauma
• 1989 • Rôle accru SAAQ • Centres désignés par gouvernement • Limitations:
– Distance (zones rurales) – Surpopulation hôpitaux (zones urbaines)
Système de trauma
• CENTRES STABILISATION: – En région éloignée ou isolée – Pas de service de chirurgie – Stabilisation médicale (respiratoire) sur civière
ambulance < 30 min. – Aucune investigation ( labo / radio ) – Escorte médicale prn. – 12 centres au Québec
Système de trauma
• CENTRES PRIMAIRES – CH situé à plus de 45 minutes d’un centre
secondaire ou tertiaire – Couverture chirurgie générale et anesthésie – Stabilisation chirurgicale et transfert prn. – 28 centres au Québec
Système de trauma
• CENTRES SECONDAIRES – Couverture orthopédique, soins intensifs,
médecine interne – Pas de rétention des traumas crâniens/
médullaires – Régionaux: neurotraumato – 26 (22+4) centres au Québec
Système de trauma
• CENTRES TERTIAIRES / UNIVERSITAIRES – Soins spécialisés en neuro traumatologie – Structure d’enseignement / recherche en
traumato – 3 centres au Québec / plus 2 centres
pédiatriques
Pathophysiologie
Physiopathologie
Pathophysiologie
• Par chute: – Corrélation avec hauteur – 1 étage = 12 pieds – Mortalité (50-90%): 4 à 7 étages – Membres inférieurs, bassin, colonne – Hémorragie rétropéritonéale
Pathophysiologie
• Impact frontal – Colonne cervicale – Volet thoracique – Contusion myocardique – Rupture aortique – Lacération rate/foie – Fx/lux hanche/genou
Pathophysiologie
• Impact latéral – Colonne cervicale – Volet thoracique – Pneumothorax – Rupture aortique – Rupture diaphragme – Rate/foie/rein – Bassin
Pathophysiologie • Impact arrière
– Colonne cervicale • Éjection
– Forte chance de lésion grave
• Piéton – TCC – Rupture aortique – Lésion intra-abdominale – Membres inférieurs/bassin
En pratique…
Pré-hospitalier
• Manœuvres initiales: – Immobilisation – Voies respiratoires – Hémorragies
• Prévention lésions secondaires • Transport rapide • Avertir d’avance
D T 7 2 5
CODE TRAUMA : À : _________H
MÉMO APPEL DES AMBULANCIERS AVIS DU PRÉHOSPITALIER (10-10)
Date : _________ Heure de l’appel :_______ Âge : ______ M ¨ F ¨ Répartiteur / Ambulancier : ________________ DÉLAI D’ARRIVÉE : __________ HEURE DU TRAUMA :______ INCARCÉRÉ : ! OUI TEMPS :________
Nature de l’événement : !Trauma ! DRS ! Intox ! ACR !Diff.Respi ! Autre _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ IPT :_________ IMPACT HAUTE VÉLOCITÉ : ! OUI ! NON GLASGOW : ________
BLESSURES PÉNÉTRANTES CENTRALES OUI ��� NON ���
DOULEUR ABDOMINALE AVEC SIGNES CHOC OUI ��� NON ���
MULTIPLES VICTIMES OUI ��� NON ���
CODE ORANGE OUI ��� Nbre VICTIMES :_______
SIGNES VITAUX État de
conscience Saturation Respiration Pouls T.A. A ¨ V ¨ P ¨ U ¨
AA ¨ 02 ¨ ________%
ENGOURDISSEMENT ¨ CONFUS ¨ CYANOSE ¨ DIAPHORÈSE ¨ TIRAGE ¨
INTERVENTIONS PRÉHOSPITALIÈRES MÉDICATIONS Assistance ventilatoire Combitube Défibrillation Nitro/ASA Épinéphrine Salbutamol Glucagon
Oui ¨ Non ¨
Oui ¨ Non¨
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ¨
PERSONNEL AVISÉ : INF. RÉA/TRAUMA ¨ MÉDECIN ¨ ASSISTANTE ¨ INHALO ¨ ECG ¨ (31147 / 31125) (38101) (38112) (38110) Appel pris par : ____________________________________________
DYNAMIQUE
Éjection de l’automobile Décès d’un des occupants
Décarcération de plus de 20 minutes Chute de plus de 6 mètres (20 pieds)
Capotage de l’automobile
STATIQUE
Évidence de plus de 65 km/h (40 m/h) Déformation du véhicule de plus de 50 cm Intrusion dans l’habitacle de plus de 30 cm
AUTRES ��� ���
Accident auto-piéton ou auto-vélo à plus de 8 km/h���
Piéton projeté ou écrasé���Accident de moto à plus de 35 km/h���
��� ���
PARTICULARITÉS (TRAUMATISMES À RISQUE)���
���Victimes âgées ���
Victimes prenant des anticoagulants (Coumadin, Plavix, autres)���
Pédiatrie < 8 ans ���Grossesse (2 derniers trimestres)
Critères d’impact à haute vélocité
MISE SOUS TENSION CODE 111 – 222 - 333
Avis du service pré-hospitalier
Infirmière prend le message
Infirmière informe urgentiste Mise en tension demandée
Code de mise en tension lancé par l’infirmière ou par
la commis
CODE 111Assistante du supérieur immédiat (ASI)
InhalothérapeuteUrgentiste dédié à la réa/trauma
Infirmière de l’urgence (3)Préposé aux bénéficiaires
assigné en réa/traumaCoordonnateur d’activités(soir, nuit, fin de semaine)Technologue en imageriemédicale (radiographie)
Technologue de laboratoire
CODE 222L’équipe du code 111
Chirurgien général2e inhalothérapeute
2e urgentiste (au besoin)Les médecins spécialistes demandés par
l’urgentisteTechnologues en imagerie médicale (non)
Sauf le radiologiste de garde qui doit rappeler immédiatement à l’urgence (no 31911 « à
vérifier ») et demeurer en alerte
CODE 333L’équipe du code 111 et 222
Chirurgien généralAnesthésiste
Infirmières du bloc opératoire,Inhalothérapeutes du bloc opératoire
Principes de base
• Approche d’équipe organisée • Établir les priorités (ABCDE) • Présumer le pire • Traitement avant diagnostic • Examen minutieux • Ré-évaluation fréquente • Monitoring
Approche d’équipe organisée
• Team leader – Urgentologue – Chirurgien
• Vue globale • Idéalement délègue (techniques)
Priorités • Élevées:
– Voies respiratoires (A) – Ventilation (B) – Choc/hémorragie (C) – Engagement (D) – (stabiliser colonne cervicale)
• Secondaires: – Neurologique, Abdominal, Cardiaque, Musculo-
squelettique, Tissus mous
Priorités
• Obstruction VR • Pneumothorax sous tension • Pneumothorax ouvert • Volet thoracique • Trauma crânien • Trauma cervical
Priorités
• Hémorragies – Scalp – Fractures ouvertes – Bassin – Péricarde – Abdominal – Thorax
Suite
• Considérer la pire lésion et l’exclure • Tx > Dx
– Intuber si détresse respiratoire – Bolus liquidien si choc
• Examen méticuleux – Trauma ≠ « uniciste » – Lésions svt manquées si chx urgente – Patient inconscient ou intoxiqué
Suite
• Ré-évaluation – Trauma = dynamique
• Monitoring – Intervalle SV selon condition – In/out – Labos sériés (Hb, gaz) – Techniques plus invasives (swan, voie centrale,
ligne artérielle): peu recommandé à l’urgence
Routine
• Se préparer • Dévêtir pt, couvrir (hypothermie) • O2 et monitoring en permanence • Lignes veineuses (2 x 14-16) • Tests:
– FSC, PT-PTT, code 50 – créat, E+, βHCG
A
Voies respiratoires
• A et B: svt simultané – Patient parle: réglé – Éliminer obstruction
• Enlever CE, succionner • Chin-lift, Jaw-thrust • Guedel, trompette nasale • Intubation
« Airway » définitif
• Tube dans la trachée… • Critères:
– Apnée – Autres méthodes inefficaces – Protection VR – Compromis potentiel (fx faciale, inhalation,
stridor) – TCC GCS <8
Ne pas oublier la protection de la colonne cervicale!!!
Pas de lésion neuro secondaire démontrée avec l’immobilisationMême si fracture cervicale…
B
Ventilation
• Corriger ventilation/oxygénation: – Effort respiratoire (tirage?) – Lésion thoracique (volet/contusion, PTX, hémothorax)
• Drain thoracique? • Intubation? Comment? oro, naso, crico • Variable (expérience, type lésion – facial?,
équipement et personnel, niveau de conscience, urgence)
C
Circulation
• Contrôle hémorragie (compression externe, bassin)
• Évaluation: – Niveau de conscience – Couleur de la peau – SV
Circulation
• Réanimation volémique • Accès vasculaire
– Périphérique – Central – Intra-osseux
• Choix de liquide (NS, LR, colloïdes) • Transfusions? • Écho?
Transfusions
• Quand? – 2-3L ou 40-50 ml/kg crystalloïdes
• Type – Groupé-croisé (30-45 min) – Type-spécifique (5-15 min) – O-, O+ si homme ou femme qui n’est plus en
âge de procréer • Protocole de transfusion massive
Coagulopathie
• Hypothermie, saignement actif, dilution facteurs/plaquettes
• Correction: – PFC, cryoprécipités – Plt si < 50000 (?) – Le protocole est clair
Sources d’hémorragie
• Thorax • Abdomen • Espace rétro-péritonéal • Enfant:
– Intra-crânien – Scalp
Thoracotomie d’urgence
• Indication: trauma pénétrant avec arrêt durant le transport ou à l’arrivée à l’hôpital
• Survie – Couteau 16% – Arme à feu 4% – Contondant 1%
D
Évaluation neurologique
• Glascow • Pupilles
Engagement
• Intubation séquence rapide • Hyperventilation • Mannitol 0,5 à 1 g/kg, lasix 0,5 mg/kg ou
les 2 • Salin hypertonique (NaCl 3%)? • Neurochirurgie
Évaluation secondaire
• Ré-évaluation de l’état général au moindre changement, SV, ABCD
• Histoire - AMPLE – Allergie – Medication – Past illness – Last meal – Events
Neuro
• Niveau de conscience • Pupilles • NC • Tympans • Colonne/moelle
– Mouvements 4 membres – Sensation, douleur – Tonus rectal
Neuro
• Si inconscient…difficile – Priapisme – Respiration paradoxale – Perte tonus rectal – Cutané plantaire – Crémastérien
• Lésion moelle: corticostéroïdes? Non… • Lésions des nerfs périphériques…pas urgent
Thoracique
• Crépitants osseux • Volet • Emphysème • Contrôle radiographie (intubation)
Cardiaque
• Pénétrant: tamponnade, rupture septum ou valve
• Contondant: – Tamponnade – Contusion (arythmie) – Dissection aorte (pouls inégaux, souffle
diastolique, déficit neuro) • ECG
Abdomen
TRAUMATISME FERMÉ
INSTABLE
STABLE
FAST-ÉCHO
FAST-ÉCHO
Négatif
Indéterminé
Hémopéritoine
Hémopéritoine
Indéterminé ou négatif
Refaire un FAST-ÉCHO
Appel au chirurgien
Chercher autre cause
Refaire un FAST-ÉCHO
Scan abdo-pelvien si patient devient instable à considérer au besion selon la condition du patient
Scan abdo-pervien en priorité
Scan abdo-pelvien si indication
persiste
Chirurgie
Abdomen
• Plaie pénétrante: à discuter avec chx – Fusil = laparotomie – Couteau = sélectif (imagerie, examens sériés,
exploration locale) • TNG (décompression, saignement) • Sonde (après TR, hématurie, In/out) • Hématurie macro ou micro avec choc: imagerie
(PEV?, scan?)
Musculo-squelettique • Fracture? Ouverte? Antibio… • Luxation? réduction • Pouls, examen neuro • Souvent sous-évalué
Tissus mous • Inspecter plaies, nettoyage, pansements • Immunisation tétanos?
Lorsque pt stabilisé
• Disposition: selon niveau du centre, bilan lésionnel
• Transfert? • Consultants? Pas trop prématurément… • Congé? Pas trop vite (hématome duodénal,
perforation grêle, contusion cérébrale)
Transferts
• Traumatisme craniocérébral : – Échelle de coma de Glasgow de 13 et moins ou qui
diminue; – Présomption d’une fracture ouverte du crâne ou d’un
enfoncement localisé; – Toute plaie pénétrante du crâne; – Signes de fracture à la base du crâne :
• a) Hémotympan, • b) Yeux de raton laveur, • c) Otorrhée, Rhinorrhée, Signe de Battle;
– Anomalie à la tomodensitométrie crânienne constatée
Transferts
• Traumatismes du torse : – Élargissement du médiastin, où l’on suspecte une
rupture d’un gros vaisseau; – Fracture de côtes multiples avec contusion pulmonaire
nécessitant une intubation prolongée; – Saignement intra-abdominal ou retropéritonéal qui
persiste malgré un traitement approprié (exemple : fracture du bassin déplacée avec hémorragie qui demeure instable sur le plan hémodynamique, malgré la stabilisation mécanique du bassin).
Transferts
• Plaie pénétrante du cou en l’absence d’expertise appropriée.
• Traumatismes des extrémités avec vascularisation compromise en l’absence d’expertise en chirurgie vasculaire.
• Traumatismes complexes ou graves selon le jugement du médecin traitant du centre d’origine.
• Grands brûlés
Imagerie
Imagerie
• Rôle primordial • Patient critique:
– Rx poumon, bassin – Colonne cervicale non urgent…laissé le collet
• Patient routine – Rx cervical, poumon, bassin – Rx spécifiques
Colonne cervicale
• NEXUS, C-Cspine rule • Rx faits dans 2/3 traumatismes
– 2% seulement de lésions significatives • CT d’emblée?
– Irradiation thyroïde = 4x Rx usuelles
Colonne cervicale
• NEXUS – Pas de douleur palpation – Pas de déficit neuro focal – Alerte – Pas d’intoxication – Pas de douleur confondante
• 34,069 patients (818 lésions) • 99,6% lésions significatives identifiées
Colonne cervicale
• Canadian C-Spine Rule • 99,4% sensibilité
Mécanismes dangereux
• Chute de > 3 pieds (91cm) ou 5 marches • Charge axiale sur la tête (plongeon) • Collision haute vélocité (> 100 km/h) • Tonneaux, éjection • VTT ou vélo
Rx poumon
• AP: pas idéal • Médiastin large = artéfact? • Meilleur choix si
– Instable – Collet
Bassin
• Site d’hémorragie massive • Rx pas nécessaire si
– pas de douleur – Pt éveillé, fiable, non intoxiqué – Pas de TC – Bouge les hanches sans douleur – Pas de douleur confondante
• Non validé…
LPD
• Détection hémorragie intra-abdominale • Sensibilité 98% • Non spécifique • 5-16% laparotomies « blanches » • Invasif, difficulté technique, complications • Indications: pt instable si écho non
disponible ou équivoque, certaines plaies pénétrantes
Scan
• Non invasif, identifie localisation et extension des lésions organes pleins
• Coûteux, distance, temps, expertise • Contre-indiqué si pt instable • Contraste oral?
– Améliore précision (grêle, pancréas) – Vomissements 10-23% pts
Échographie
• Examen de choix • Hémopéritoine • Moins coûteux, rapide, pas de radiation,
dynamique • Moins bon pour intestins, mésentère,
diaphragme, pancréas • Sens 75-90% vs scan pour liquide
Échographie
• 4 vues – Péricardique
– Espace hépato-rénal (Morisson)
– Spléno-rénal
– Recto-vésiculaire (Douglas)
Échographie
• Faux-négatifs: – perforation intestinale – lacération foie/rate
• Précision et VPN à investiguer – congé si écho nég? – Observation?
En résumé…
• Approche d’équipe organisée • Établir les priorités (ABCDE) • Présumer le pire • Traitement avant diagnostic • Examen minutieux • Ré-évaluation fréquente • Monitoring
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