Méthodes de Gestion des Risques Cartographie et...

Méthodes de Gestion des RisquesCartographie et APR

Michael BESSE

Responsable Gestion des RisquesMercredi 12 décembre 2012

La cartographie des RisquesEnjeux et exemples

Approche processus

Groupe de travail AP-HP© Michael BESSE - déc 2012

Approche cibles

Environnement

Professionnels

Patient

La méthode APRAnalyse Préliminaire des Risques

Méthode développée par Alain Desroches, Professeur ECP et Ingénieur expert GdR au CNES

Exemple de stylo

capuchon Sélecteur de dose

Bouton d’injection

Cartouche d’insuline Mécanisme d’injection

1.1 : La bête à cornes

Sur qui cela agit-il ? À qui cela rend-t-il service ?

Dans quel but ?

Système ou fonction étudiée

Exemple de bête à cornes

Pharmacien,IDE

Patient,IDE

Délivrer la dose prescrite en toute sécurité

Injection d’une dose d’insuline avec le stylo OPTISET

Exemple : la souris d’ordinateur

Déplacer le pointeur à l’écran

Prendre en compte le mouvement et coder sous forme

d’impulsions électriques

Transformer les impulsions électriques

en code binaire

Transmettre le signal numérique à l’unité centrale

Traduire graphiquement le signal numérique à l’écran

Coder un déplacement

horizontal

Coder un déplacement vertical

Coder la vitesse du déplacement

Coder le sens du déplacement

Échelle de gravité

Index de classe

Classe de gravité impact Événement redouté

G1 Mineure

G2 Significative Mission dégradée

G3 Grave Mission échouée

G4 Critique Sécurité dégradée

G5 Catastrophique Sécurité échouée

À définir selon l’étude

Exemple d’échelle de gravité

Échelle de vraisemblance

Index Classe de vraisemblance Intervalles de fréquence

V1 Impossible à improbable

V2 Très peu probable

V3 Peu probable

V4 probable

V5 Très probable à certain

À définir selon l’étude

Exemple d’échelle de vraisemblance

Matrice de criticité

G1Mineure

G2Significative

G3Grave

G4Critique

G5Catastrophique

V5Certain

V4Probable

V3Peu probable

V2Très peu

probable

V1Impossible

Acceptable en l’état

Tolérable sous contrôle

inacceptable

Échelle de criticité

� C = f(G,V) ≠≠≠≠ IRM = G x V

Classe de criticité

Niveau du risque Décision

C1 Acceptable en l’état Aucune action à entreprendre

C2 Tolérable sous contrôle Un suivi en terme de gestion du risque

résiduel doit être organisé

C3 Inacceptable La situation doit être refusée et des mesures

en réduction des risques sont à prendre OU

l’activité doit être refusée

Les index de risque

G1Mineure

G2Significative

G3Grave

G4Critique

G5Catastrophique

V5Certain 5 10 15 20 25

V4Probable 4 8 12 16 20

V3Peu probable 3 6 9 12 15

V2Très peu

probable2 4 6 8 10

V1Impossible 1 2 3 4 5© Michael BESSE - déc 2012

Échelle d’effort

Classes d’effort Niveau d’effort Commentaires

E0 Aucun Aucune action

E1 Faible Contrôle ou action ponctuels

E2 Moyen Contrôle ou action

périodiques

E3 Fort Contrôle ou action continus

Exemple d’échelle d’effort

Exemple de cartographie des dangers (extrait)

Fct,SS,Ph Index SD Scén

1 Recevoir le stylo D1 3 5

2 Préparer le stylo D2 5 8

3 Effectuer le test de sécurité D3 13 22

4 Délivrer la dose au patient D4 13 35

TOTAL 34 70

0 10 20 30 40

Répartition des criticités initiales

1 2 3 4 5

5 0 3 10 26 0

4 0 0 2 5 0

3 0 1 2 6 0

2 0 1 5 9 0

1 0 0 0 0 0Vra

Gravité

Répartition des criticités résiduelles

1 2 3 4 5

5 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

3 0 1 0 0 0

2 0 1 11 10 0

1 0 3 8 35 1Vra

Gravité

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS

déc-06

210 3 4 5

Index de gravité

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX

Recevoir le stylo

Préparer le stylo

Effectuer le test de sécurité

Délivrer la dose au patient

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS

déc-06

543210

Index de gravité

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS

Recevoir le stylo

Préparer le stylo

Délivrer la dose au patient

Comprendre un diagramme de Kiviat

Permet :

•de visualiser les index de risques par classe de danger générique ou par phases

•de comparer

•d’apprécier le risque global

Comprendre un diagramme de Kiviat

Préparer le stylo

Pour cette phase, le plus petit

index de risque est de 4. Le risque

minimum (Rmin) est côté en C1

(=le scénario le plus faible à un

IDR de 4 donc en C1)

Le risque minimum (Rmin) et le

risque maximum (Rmax) sont côtés

Exemple d’actions de gestion du risque résiduel

Fiche « Paramètre de sécurité »

Répartition des scénarii par stylos

Comparaison des cartographies des risques initiaux

Humain

Conditions d'hygiène

Organisationnel

Conditions de travail

Technique de soin : f ixation de l'aiguilleTechnique de soin : test de sécurité

Technique de soin : dosage du produit

Technique de soin : injection

Financier

Humain

Organisationnel

Financier

Humain

Organisationnel

Financier

Humain

Organisationnel

Financier

Flexpen Novolet

Humalog Pen Optiset

Comparaison des cartographies des risques résiduels

Humain

Organisationnel

Financier

Humain

Organisationnel

Financier

Humain

Organisationnel

Financier

Humain

Organisationnel

Financier

Flexpen Novolet

Humalog Pen Optiset

Fiche pratique

Tableau comparatif

Cartographie des situations dangereuses

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