Méthode

Dr M.C. MOLL

Plusieurs approches en matière de gestion des risques

◦A priori : avant l’apparition de l’accident, méthode préventive

◦A posteriori : sur la base de l’identification des évènements indésirables graves, méthode curative

◦Facteurs humains : systèmes sûrs résistants aux erreurs

Chaque niveau est producteur de défaillances

Erreurs patentes: ex: erreur de voie d’administration médicament

Conditions de travail

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

Organisation

Contexteinstitutionnel

Et de protections

Erreurs/causes latentes : ex: insuffisance d’organisation du système, allergie non connu du malade, absence de coordination, protocole inadapté

Défenses en profondeur érodées ex: matériel ancien alarmes moins performantes

Reason J. In : L’erreur humaine - Le travail humain. Paris, PUF, 1993

ACCIDENTACCIDENT PatientPatient

Dr M

.C.M

oll / C

NA

M

3

Outils visant l’exhaustivité

Très lourds à engager (mobilisation de temps médical et para médical important)

Nécessitant des connaissances d’expert pour leur utilisation (gestionnaire de risque formé)

Donc nécessité d’un enjeux fort et d’une implication forte du management

LES DIFFERENTS OUTILS

Analyse Préliminaire de Risques (APR)(cartographie du risque et de sa criticité)

Analyse fonctionnelle (les fonctionnalités d’un processus leur contraintes et leur performances)

Analyse des Modes de DEfaillance et de leur Criticité (AMDEC)

Hazard Analysis Critical Contrôle Point (identification des étapes à risque et de leur maîtrise dans des bornes acceptables)

Analyses de points critiques sur un processus

5

Création d’une USINV : activité intrinsèquement dangereuse, permet de démarrer en sécurité (AMDEC)

Comprendre les causes d’une épidémie d’endophtalmie au bloc, même si la cause n’est pas identifiée, elle fait certainement partie des causes identifiées (APR)

Réaliser l’analyse de risque de non-conformité sur la préparation des chimiothérapies (risque bactérien, erreur de dose, erreur de produit, erreur de patient) (AMDEC ou HACCP)

Sécuriser le transport des enfants prémédiqués vers l’imagerie, beaucoup d’intervenants dans la prise en charge, beaucoup d’incidents, permet d’identifier toutes les étapes et les intervenants, de prendre des décisions consensuelles sur les étapes à sécuriser (analyse de points critiques sur processus)

Nécessité d’un enjeu fort

Prioriser chaque année les processus de soins qui doivent faire l’objet de ces analyses : être REALISTE

6

Les échelles pour la hiérarchisation du risque◦ Gravité (G)◦ Vraisemblances (V)◦ Criticité (C=GxV)◦ Diagramme de criticité:  Farmer

Une politique de choix des prises en charge à sécuriser

Classes de gravité

Impact sur l’organisation de : - la prise en charge, l e service, l’établissement

Impact sur les biens matériels

et l’environnement

, pertes financières

Impact sur les patients, les visiteurs et le personnel,

sur l'établissement

1 Mineure

Effet négligeable sur la réalisation de la mission

2 Significative

Impact sur la performance de la mission (retardée, solution dégradée)

3  Majeur

Impact sur la performance de la mission : non réalisée

4  Critique

Avec impact réversible sur la sécurité des personnes des biens ou de l'établissement

5Catastrophique

Avec impact irréversible sur la sécurité des personnes des biens ou de l'établissement

8

Dr M

.C.M

oll / C

NA

M

9

Catastrophique

Majeure

Significativ

e

Mineure

Fréquent oupeu fréquent

Rare

Extrêmementrare

Extrêmementimprobable

Gravité

Probabilité

1 3 6 10

2

7

8

5 9

11 1614

12 15

13

C3 inacceptable en

l’état

C2 acceptabl

e sous contrôle

C1 acceptable en l’état

Dr M

.C.M

oll / C

NA

M

10

Un objectif

Un pilote

Un groupe de travail :◦ les experts du domaine ◦ les parties prenantes◦ un méthodologiste◦ une fiche projet◦ un planning de réalisation◦ un suivi de projet,

A priori

QUOI ? Réaliser un diagnostic exhaustif des risques sur un processus (de soins)

Identifier les situations cliniques à risques ou dangereuses◦ À dire d’expert◦ Recherche bibliographique

Identifier les conséquences redoutées et leur gravité ◦ Retour d’expérience(accidents, incidents, EI)

Sécuriser le processus

Dr M

.C.M

oll / C

NA

M

13

COMMENT ? Traiter préventivement le processus

Décrire les étapes du processus

Identifier les étapes qui pourraient générer des EI◦ A cette étape quel évènement est redouté ?◦ Y a-t-il déjà eu des évènements indésirables ?

Évaluer la criticité du risque◦ Quelle gravité potentielle◦ Quelle vraisemblance de survenue

Analyser les causes de ces EI

◦ À dire d’expert

◦ Ou à partir des arbres de causes déjà réalisés (REX)

Traiter les causes : classer

◦ Traiter les causes les plus contributives

◦ Traiter les causes des évènements les plus critiques

◦ Utilisation des échelles de criticité ou du vote pondéré

Agir sur les causes :

◦ Supprimer les causes (ou diminuer la survenue)

◦ Et ou mettre en place des éléments de détection/récupération des erreurs

◦ Et ou mettre en place des éléments d’atténuation de la gravité des conséquences

Méthodes avancées

PRE-OP PER-OPERATOIREPOST-OPSYSTEMES

SOUS-SYSTEMESRISQUES

RISQUES EVENEMENTSGENERIQUES REDOUTES PRECISIONS

Con

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méd

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toir

e

Infection préexistante chez le patienten péri-opératoire

Infection du site ou par voiehématogène

BIOLOGIQUETerrain immuno-déficiant du patient

(diabète, insuffisant rénalou hépatique..)

Contamination du site liée auxconditions de l’acte : durée,saignement ….OPERATEUR

(médecin,IBODE,IDE,IADE…)

Contamination par non respect desprocédures de nettoyage, d’hygiène, dedésinfection, de stérilisation,d’antibioprophylaxieContamination favorisée par anomaliesde gestion des stocks

(utilisation de produitspérimés, linge…)

Contamination favorisée par l’emploide personnel non qualifié ouinsuffisamment forméContamination liée à l’inadaptationdes procédures de nettoyage,d’hygiène, de désinfection, destérilisation, d’antibioprophylaxie…

FONCTIONNELORGANISATIONNEL

Contamination par défaut deprocédure de program-mation dessalles

Non programma-tion desmalades infectés en fin dejournée

Contamination par défaut deprocédures de nettoyage etdésinfection des locauxContamination par défaut dessystèmes d’extraction d’air

ENVIRONEMENTAL

Réseaux et points d’eau nonconformes ou non contrôlés

18

PRE-OP PER-OPERATOIREPOST-OPSYSTEMES

SOUS-SYSTEMESRISQUES

RISQUES EVENEMENTSGENERIQUES REDOUTES PRECISIONS

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Infection préexistante chez le patienten péri-opératoire

Infection du site ou par voiehématogène

BIOLOGIQUETerrain immuno-déficiant du patient

(diabète, insuffisant rénalou hépatique..)

Contamination du site liée auxconditions de l’acte : durée,saignement ….OPERATEUR

(médecin,IBODE,IDE,IADE…)

Contamination par non respect desprocédures de nettoyage, d’hygiène, dedésinfection, de stérilisation,d’antibioprophylaxieContamination favorisée par anomaliesde gestion des stocks

(utilisation de produitspérimés, linge…)

Contamination favorisée par l’emploide personnel non qualifié ouinsuffisamment forméContamination liée à l’inadaptationdes procédures de nettoyage,d’hygiène, de désinfection, destérilisation, d’antibioprophylaxie…

FONCTIONNELORGANISATIONNEL

Contamination par défaut deprocédure de program-mation dessalles

Non programma-tion desmalades infectés en fin dejournée

Contamination par défaut deprocédures de nettoyage etdésinfection des locauxContamination par défaut dessystèmes d’extraction d’air

ENVIRONEMENTAL

Réseaux et points d’eau nonconformes ou non contrôlés

19

Phase ou sous-systèmeFacteur de risque ou situation à

risqueCauses Conséquences

Moyens de détection ou d'alerte

GiViCi

Actions de maîtrise des risques etIdentification de l’autorité de décision

de leur applicationEGrVrCr

Pansement Redons OpérateurContamination manuportée de la plaie. Defaut d'application des procédures d'hygiène

Infection de la plaieSurveillance visuelle de la plaie, surveillance thermique

432

Procédure de soins validée par le CLIN, choix des produits validé par le CLIN Evaluation et réajustement auprès des IDE.

422

Pansement Redons OrganisationnelDéfaut de procédure d’entretien des locaux et d’hygiène corporelle du patient

Infection de la plaieSurveillance visuelle de la plaie, surveillance thermique

422

Procédure de soins validée par le CLIN, choix des produits validé par le CLIN .

411

Pansement redons OrganisationnelRupture de stocks d’antiseptiques et consommables

Infection de la plaieSurveillance visuelle de la plaie, surveillance thermique

432

Mise en place de procédures de gestion et d’utilisation des stocks, de commande en fonction des stocks avec seuil d'alerte, de conditions de stockage

422

Pansement redons OrganisationnelAnomalie de gestion du personnel (effectifs, compétences et formation)

Infection de la plaie

Surveillance visuelle de la plaie, surveillance thermique. Suivi du turn-over du personnel

443

Formation incluse dans la procédure d’accueil des nouveaux arrivants Procédures de compagnonnage Audit,évaluation des personnels

432

Prise en charge médicale post-op

Biologique Patient immunodéficient ou à cicatrisation déficiente

Infection de la plaie

Déficience notée dans dossier médical Surveillance visuelle de la plaie. Surveillance thermique

533

Alerte visible dans dossier médical Accès des soignants au dossier médical Adaptation des procédures et produits de soin au terrain du patient , à partir des sociétés savantes et validée par le CLIN

511

Prise en charge médicale post-op

BiologiqueInfection post-op autre que celle du site

Contamination de la prothèse par voie sanguine

Surveillance clinique et biologique du patient

522

Procédure de surveillance d’un patient chirurgical Procédures de prévention des infections nosocomiales validées par le CLIN. Procédures établies en réseaux avec médecine de ville et de rééducation

511

Prise en charge médicale post-op

OrganisationnelDéfaut de suivi médical post-opératoire

Evolution défavorable d’une infection nosocomiale post-op

Hyperthermie, syndrome septique …

533

Procédure de suivi médical des patients post-opératoire (Qui ? fait Quoi ?, Quand ?, Où ? et pour quels patients ?) Formation du personnel médical en charge du suivi post-op.. Procédures établies en réseaux avec médecine de ville et de rééducation

522

20

Plan d’action : hiérarchisation et diagramme en étoile

CARTOGRAPHIE DES RISQUES Données brutes (G,V)

Risques biologiques

Risques opérateurs

Risques organisation

Risques d'environnements

21

Risques biologiques

Risques opérateurs

Risquesorganisation

Risquesd'environnementsEnvironnement

Organisation

Opérateur

Risque résiduel

Analyse de points critiques sur un processus

1

23

Points critiques Eléments d'analyse des points critiques

INFORMATION DONNÉE AUX PARENTS ET À L'ENFANTInformation sur l'examen, le transport, le risque d'échec, la sortie, la surveillance …

ensemble du déroulement de la journée

Détail -Quelle information donner aux parents et à l'enfant à l'ensemble des étapes du processus et par qui -Pas de notion de durée donnée aux parents -Quel professionnel habilité à donner quel type d'information-Mise en cohérence des informations données tout au long de la prise en charge -Quel support à quelle étape ?

Evènements redoutés

-Méconnaissance de l'examen générant un stress supplémentaire des parents et de l'enfant -Manque de cohérence informations contradictoires-Information donnée par du personnel non habilité

Idées émises Scintigraphie : un document d'info donné dès la prescription, à envoyer avec la convocation à l'examen Des documents "Sparadrap" prêtés aux parents (nombre limité et prix coûteux)

Actions décidées

Groupe information 03/06/09-Courrier adressé aux parents par la secrétaire du service d'hospitalisation avec :

oUne convocation avec déroulement de la journéeoFeuille de pré-admission avec plan du CHU (localisation du lieu d'hospitalisation)oPlaquette d'information concernant l'examen (contenu élaboré par Dr COUTURIER, LOISEL et M. GUYARD)oOrdonnance éventuelle EMLA oFeuille connaissance de l'enfant + autorisation de soins et validation du jeuneoFeuille autorisation de soins seule si absence de prémédication

-Concernant les résultats d'examens : il est décidé de mettre une note dans la plaquette d'information stipulant aux parents qu'ils n'auront les résultats que lors d'une consultation ultérieure Dans un second temps : -Possibilité de réaliser des livrets d'informations ludiques à destination des enfants

1

24

Exercice

Elire un processus connu du plus grand

nombre. On considère que le processus est conforme

Créer la fiche projet

Identifier une dizaine d’étapes (logigramme ou QQOQCP)

Sur chaque étape identifier le niveau de risques par les évènements redoutés

Caractériser la criticité de chaque évènement redouté : gravité /vraisemblance

Ne retenir que les criticités élevées (définir le seuil de criticité à retenir°

Sur les évènements retenus les causes les plus contributives,3 niveaux ◦ Contribution nécessaire et suffisante (3)◦ Contribution nécessaire (2)◦ Contribution discutable (1)

Remplir un tableau ◦ Causes◦ Mode de traitement ◦ Modalités de contrôle de l’efficacité (processus

sécurisé)

Vote pondéré pour la hiérarchisation du plan d’action

Plan d’action