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méningites bactériennes :
antibiothérapie
Pascal CHAVANET
Dijon
Février 2020
1
DU de Thérapeutiques anti-infectieuses
Université Grenoble Alpes
2019-2020
2
2
3
Les méningites bactériennes
c’est grave
3Cohorte COMBAT, S Tubiana et al CMI 2020
4
Cohorte COMBAT (France)
4
5
Cohorte COMBAT (France)
5
6
Cohorte COMBAT (France)
6
7
Cohorte COMBAT (France)
7
8
Total
(N=391)
Pneumocoque
(N=280)
Méningocoque
(N=111) p-value
Patient admis en réanimation ou en USI 320 ( 82.5%) 230 ( 83.0%) 90 ( 81.1%) p = 0.6477
Complications
Signes neurologiques de localisation 88 ( 23.1%) 76 ( 28.1%) 12 ( 10.8%) p = 0.0003
Etat de choc 95 ( 24.9%) 71 ( 26.1%) 24 ( 22.0%) p = 0.4049
Trouble de la vigilance 283 ( 73.7%) 231 ( 84.6%) 52 ( 46.8%) p < 0.0001
CIVD 30 ( 7.9%) 13 ( 4.8%) 17 ( 15.3%) p = 0.0005
Ventilation assistée 167 ( 44.1%) 134 ( 49.4%) 33 ( 30.6%) p = 0.0008
Coma après 48h 61 ( 34.3%) 57 ( 38.8%) 4 ( 12.9%) p = 0.0058
Corticothérapie 295 ( 76.4%) 216 ( 78.3%) 79 ( 71.8%) p = 0.1783
Durée (jours) Moyenne (std) 4.1 (5.4) 4.3 (6.3) 3.6 (1.3) p = 0.3850
Etat à la sortie
Séquelles neurologiques 66 ( 38.4%) 56 ( 39.7%) 10 ( 32.3%) p = 0.4394
Céphalées 62 ( 20.2%) 37 ( 18.0%) 25 ( 24.8%) p = 0.1637
Décès 68 ( 17.4%) 63 ( 22.5%) 5 ( 4.5%) p < 0.0001
Modified Rankin Disability Score p < 0.0001
0 - Aucun symptôme 130 ( 43.0%) 73 ( 36.1%) 57 ( 57.0%)
1 - Pas d incapacité en dehors des symptômes 77 ( 25.5%) 48 ( 23.8%) 29 ( 29.0%)
2 - Handicap faible 40 ( 13.2%) 32 ( 15.8%) 8 ( 8.0%)
3 - Handicap modéré 28 ( 9.3%) 24 ( 11.9%) 4 ( 4.0%)
4 - Handicap modérément sévère 17 ( 5.6%) 17 ( 8.4%) 0 ( 0.0%)
5 - Handicap majeur 10 ( 3.3%) 8 ( 4.0%) 2 ( 2.0%)
Rankin (2,3,4,5) + décès 163 ( 44.1%) 144 ( 54.3%) 19 ( 18.1%) p < 0.0001
Cohorte COMBAT: Comparaison
caractéristiques Pneumocoque / méningocoque
X Duval, soumis
9
À un an
9
Suivi M12 pour 284 / 439 (65%) des survivants M12
•26% des pts présentant déficit auditif (HHIE)
•31% des pts avec céphalées
•43 % des pts avec symptômes / handicap M12 (Rankin)
– 1/10 avec handicap modéré à sévère
Duval X
10
Méningite à pneumocoque
Handicap à long terme
10Kloek et al
Long-term neurological and cognitive outcome, and quality of life in adults after pneumococcal meningitis
CMI 2020
11
Méningites bactériennes
graves
rares
11
12
EPIBAC DONNÉES 2018
Méningites – Nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018
Haemophilus
influenzae
Neisseria
meningitidis*
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus
agalactiae
Listeria
monocytogenes
2003 64 478 733 154 53
2004 65 435 720 135 57
2005 81 450 706 145 65
2006 58 424 662 153 60
2007 53 419 739 142 80
2008 59 371 762 128 64
2009 65 479 828 157 96
2010 60 388 830 149 71
2011 77 400 738 146 75
2012 93 412 696 160 98
2013 71 422 689 175 88
2014 55 322 536 136 101
2015 87 268 521 145 110
2016 89 355 769 150 89
2017 87 323 641 115 83
2018 104 266 684 139 74
Source : Santé publique France
*les données antérieures à 2009 ne sont pas présentées en raison de l’ impact de l’ introduction de la PCR en 2009 sur les estimations.
13
EPIBAC DONNÉES 2018
Méningites – Incidence /100 000 hab., France métropolitaine 2003-2018
Haemophilus
influenzae
Neisseria
meningitidis*
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus
agalactiae
Listeria
monocytogenes
2003 0,1 0,8 1,2 0,3 0,1
2004 0,1 0,7 1,2 0,2 0,1
2005 0,1 0,7 1,2 0,2 0,1
2006 0,1 0,7 1,1 0,2 0,1
2007 0,1 0,7 1,2 0,2 0,1
2008 0,1 0,6 1,2 0,2 0,1
2009 0,1 0,8 1,3 0,3 0,2
2010 0,1 0,6 1,3 0,2 0,1
2011 0,1 0,6 1,2 0,2 0,1
2012 0,1 0,6 1,1 0,3 0,2
2013 0,1 0,7 1,1 0,3 0,1
2014 0,1 0,5 0,8 0,2 0,2
2015 0,1 0,4 0,8 0,2 0,2
2016 0,1 0,6 1,2 0,2 0,1
2017 0,1 0,5 1,0 0,2 0,1
2018 0,2 0,4 1,1 0,2 0,1
Source : Epibac, Santé publique France
*les données antérieures à 2009 ne sont pas présentées en raison de l’ impact de l’ introduction de la PCR en 2009 sur les estimations.
14
Méningites – Incidence /100 000 hab., France
métropolitaine 2003-2018
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017
HI Meningo Pneumo S agalactiae Listeria
15
EPIBAC DONNÉES 2018
Méningites - Proportion relative des bactéries responsables, France
métropolitaine 2003-2018
16
EPIBAC DONNÉES 2018
Infections invasives - Incidence/100 000 hab. par groupe d’âge, France métropolitaine 2018
Attention, les
échelles en
ordonnée
diffèrent
selon les
bactéries
Classe d'âge
<1
[1-4]
[5-9]
[10-14]
[15-19]
[20-24]
[25-29]
[30-34]
[35-39]
[40-44]
[45-49]
[50-54]
[55-59]
[60-64]
[65-69]
[70-74]
[75-79]
[80-84]
[85-89]
>89
0
2
4
6
8
10
12
14
<1
[1-4
]
[5-9
]
[10
-14
]
[15
-19
]
[20
-24
]
[25
-29
]
[30
-34
]
[35
-39
]
[40
-44
]
[45
-49
]
[50
-54
]
[55
-59
]
[60
-64
]
[65
-69
]
[70
-74
]
[75
-79
]
[80
-84
]
[85
-89
]
>89
Titre de l'axe
Haemophilus influenzae
0
2
4
6
8
10
12
14
<1
[1-4
]
[5-9
]
[10
-14
]
[15
-19
]
[20
-24
]
[25
-29
]
[30
-34
]
[35
-39
]
[40
-44
]
[45
-49
]
[50
-54
]
[55
-59
]
[60
-64
]
[65
-69
]
[70
-74
]
[75
-79
]
[80
-84
]
[85
-89
]
>89
Neisseria meningitidis
0
20
40
60
80
100
<1
[1-4
]
[5-9
]
[10
-14
]
[15
-19
]
[20
-24
]
[25
-29
]
[30
-34
]
[35
-39
]
[40
-44
]
[45
-49
]
[50
-54
]
[55
-59
]
[60
-64
]
[65
-69
]
[70
-74
]
[75
-79
]
[80
-84
]
[85
-89
]
>89
Streptococcus pneumoniae
0
20
40
60
80
100
<1
[1-4
]
[5-9
]
[10
-14
]
[15
-19
]
[20
-24
]
[25
-29
]
[30
-34
]
[35
-39
]
[40
-44
]
[45
-49
]
[50
-54
]
[55
-59
]
[60
-64
]
[65
-69
]
[70
-74
]
[75
-79
]
[80
-84
]
[85
-89
]
>89
Streptococcus pyogenes
0
20
40
60
80
100
<1
[1-4
]
[5-9
]
[10
-14
]
[15
-19
]
[20
-24
]
[25
-29
]
[30
-34
]
[35
-39
]
[40
-44
]
[45
-49
]
[50
-54
]
[55
-59
]
[60
-64
]
[65
-69
]
[70
-74
]
[75
-79
]
[80
-84
]
[85
-89
]
>89
Streptococcus agalactiae
0
2
4
6
8
10
12
14
<1
[1-4
]
[5-9
]
[10
-14
]
[15
-19
]
[20
-24
]
[25
-29
]
[30
-34
]
[35
-39
]
[40
-44
]
[45
-49
]
[50
-54
]
[55
-59
]
[60
-64
]
[65
-69
]
[70
-74
]
[75
-79
]
[80
-84
]
[85
-89
]
>89
Listeria monocytogenes
Source : Epibac, Santé publique France
Attention les ordonnées ne sont pas identiques
17
pneumocoque
17
18
EPIBAC DONNÉES 2018
Bactériémies isolées et méningites à pneumocoque, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018
Sources – présentations des IIP vs age
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
<5 ans 5-64 ans > 65ans
pneumonie
septicémie
méningite
endocardite
Otite
sinusite
péricardite
épiglottite
No
mb
re d
e c
as
% total
58%
25%
10%
3%
2%
1%
0,1%
< 0,1%
Kyaw Clinical Infectious Diseases 2003;37:1283-1291
Méningite à pneumocoque chez l’adulte
• La plus fréquente des méningites bactériennes de l’adulte (53%*)
• Mortalité hospitalière 22% (Combat cohort)
• Handicap grave 20%
– déficit auditif > 20%
• Pas de progrès important récent
– Absence d’amélioration depuis plus de 40 ans malgré l’utilisation des
C3G et de les progrès de la réanimation
* : cohorte française des méningites bactériennes COMBAT, données 2015; ** : CNR, IVS 2015
20
Méningite à pneumocoque 2000-2017 vs ageEpibac 2018
Méningite à pneumocoque 2000-2017epibac 2018 vs age
Méningite à pneumocoque 2000-2017epibac 2018 vs age
méningocoque
25
EPIBAC DONNÉES 2018
Bactériémies isolées et méningites à méningocoque, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018
Bactériémies non associées à un LCR(+)
Bactériémies non associées à un LCR(+) –
Nelle définition
Méningites
Méningites - Nelle définition
Méningococcies
syndromessérotypes
26
Méningococciesprésentations 1
27Anna D. Loenenbach et alThe Clinical Picture and Severity of Invasive Meningococcal Disease Serogroup W Compared With Other Serogroups in the Netherlands, 2015–2018CID 2019
Méningococciesprésentations 1
28Anna D. Loenenbach et alThe Clinical Picture and Severity of Invasive Meningococcal Disease Serogroup W Compared With Other Serogroups in the Netherlands, 2015–2018CID 2019
Méningococciesprésentations 1
29Anna D. Loenenbach et alThe Clinical Picture and Severity of Invasive Meningococcal Disease Serogroup W Compared With Other Serogroups in the Netherlands, 2015–2018CID 2019
Méningococciesprésentations 1
30Anna D. Loenenbach et alThe Clinical Picture and Severity of Invasive Meningococcal Disease Serogroup W Compared With Other Serogroups in the Netherlands, 2015–2018CID 2019
Méningococciesprésentations 2 le « w »
31Anna D. Loenenbach et alThe Clinical Picture and Severity of Invasive Meningococcal Disease Serogroup W Compared With Other Serogroups in the Netherlands, 2015–2018CID 2019
HémocultureBiopsie purpuraPonction…..
Méningococcies FrancePrésentations vs sérogroupes
32Hong H, 2018
Méningo -> méningococcies………….et non « que » méningite !
Haemophilus influenzae
• Capsulés
• Non capsulés
• Septicémies vs méningites
33
34
EPIBAC DONNÉES 2018
Bactériémies isolées et méningites à Haemophilus influenzae, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018
Bactériémies non associées à un LCR(+) Méningites
35
EPIBAC DONNÉES 2018
Bactériémies isolées et méningites à Streptocoque du groupe A, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018
Bactériémies non associées à un LCR(+) Méningites
36
EPIBAC DONNÉES 2018
Bactériémies isolées et méningites à Streptocoque du groupe B, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018
Bactériémies non associées à un LCR(+) Méningites
37
EPIBAC DONNÉES 2018
Bactériémies isolées et méningites à Listeria monocytogenes, nombre de cas, France métropolitaine 2003-2018
Bactériémies non associées à un LCR(+) Méningites
38
Au total
France 2009-2017
méningites bactériennes en baisse ?
38
39
Chez les immunodéprimés
39
Glimåker M, CMI 2020
40
Méningites bactériennes
susceptibilité(s) génétique(s)
40
Van de Beek D, Whitney C, 2016MBL: mannose binding protein
41
Méningites bactériennes
• Physiopathologie complexe
• Entre
– inflammation utile et excessive
41
42
(A) Mucus breakdown. S. pneumoniae colonization of the nasopharynx is facilitated by mucus degradation by the enzymes NanA, BgaA,
StrH, and NanB. Ply decreases epithelial cell ciliary beating, enhancing bacterial adherence. (B) Evasion of proteolytic enzymes.
Pneumococcal cell wall peptidoglycans may be destroyed by lysozyme. PdgA and Adr deacetylate pneumococcal cell surface petidoglycan
molecules, rendering them resistant to lysozyme. (C) Epithelial cell binding. S. pneumoniae binds host GalNac by using SpxB, Smi, MsrA,
and PlpA. (D) Intracellular translocation. By binding the pIgR with PspC (or PAF receptor [PAFr] with ChoP), pneumococci can use the
pIgR or PAF receptor recycling pathway to be transported through the epithelial cell layer. (E) Inter- and pericellular translocation.
Plasminogen bound by Gly3Ph, CbpE, and enolase enhances epithelial cell binding and degrades interepithelial adherens junctions,
allowing pericellular migration 42
43
S. pneumoniae adheres to endothelial cells by using PspC, which binds laminin and pIgR, enabling transcytosis across the
endothelium. Once in the CSF, pneumococci multiply freely and release bacterial products such as LTA and Ply, which are
recognized by TLR2 and TLR4 on circulating APCs. The subsequent release of proinflammatory cytokines and chemokines
from macrophages and microglial cells results in upregulation of endothelial cell P- and E-selectin and ICAM (which binds
MAC-1 on leukocytes), leading to increased neutrophil recruitment into the CSF.
Mook-Kanamori BB, CMR, July 2011, p. 557–591
43
44
Coimbra RS….Leib, BMC Biology 2006, 4:15 44
45
Méningites bactériennes
• Traitements immunomodulateurs
• > 30 ans de travail
• En 2020: une seule proposition persiste
– Méningite à pneumocoque et Haemophilus
– Corticothérapie courte
• au mieux débutée avant le traitement bactéricide
45Revue dans D Van de Beek, CMI
46
Corticoides et méningites à
pneumocoque
Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D.
Corticosteroids for acute bacterialmeningitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD004405.
DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub5.
OR
Tous patients :
Mortalité 0,9
surdité 0,67
effets secondaires 1,45
Pays à hauts revenus > pays pauvres
47
Méningites bactériennes
facile à détecter dans les livres
moins facile en pratique
47
48
suspicions d’infections du SNC
B. D. Michael et al., “Acute Central Nervous System Infections in Adults--a Retrospective Cohort Study in the
NHS North West Region,” QJM: Monthly Journal of the Association of Physicians 103, no. 10 (October 2010):
749–58, https://doi.org/10.1093/qjmed/hcq121.
80%: autres
20%: infections du SNC 48
49
Les suspicions d’infections du système nerveux central
49Ula Khatib et al., “Adults with Suspected Central Nervous
System Infection: A Prospective Study of Diagnostic
Accuracy,” The Journal of Infection 74, no. 1 (January 2017):
1–9, https://doi.org/10.1016/j.jinf.2016.09.007.
50
suspicions d’infections du SNC
29% 66% 29%
Pneumo : 50%
80%: autres20%: infections du SNC
Méningite purulente Méningite aseptique encephalite
B. D. Michael et al., “Acute Central Nervous System Infections in Adults--a Retrospective Cohort Study in the
NHS North West Region,” QJM: Monthly Journal of the Association of Physicians 103, no. 10 (October 2010):
749–58, https://doi.org/10.1093/qjmed/hcq121.
50
51
Méningites bactériennes
traitement présomptif
choix des molécules
51
52
Méningites bactériennes
Existe-t-il un ou des problèmes de résistance
52
53
pneumocoque
53
54
CNR Pneumocoque 2018
Frequence des serotypes des souches de sensibilité diminuée a la penicilline
54
55
55
56
Pneumococque de sensibilité diminuée – antibiotique utile (méningite)
CNRP
57
Méningocoque
57
CTX R 0% (attention Y)
RMP R 0,33%
Cipro R 0%
58
Méningites bactériennes
• Des antibiotiques dans :
– Espace sous méningé
– et BBB
• Brain blood barrier !
58
59
concentration « lcr »
59
60
concentration « lcr»________________________________________
% passage méningé
______________________
Linezolid > 100 ?
Metronidazole 42-90
Sulfamides 20-90
60
61
concentration « lcr»________________________________________
% passage méningé
______________________
Linezolid > 100 ?
Metronidazole 42-90
Sulfamides 20-90
Chloramphenicol 20-66
Fluoroquinolone 20-60
Rifampicine 10-50
61
62
concentration « lcr »________________________________________
% passage méningé
______________________
Linezolid > 100 ?
Metronidazole 42-90
Sulfamides 20-90
Chloramphenicol 20-66
Fluoroquinolone 20-60
Rifampicine 10-50
b-lactamines 5-20
Vancomycine 7-14
Dapto 1
________________________________________ 62
63
Ordre de grandeur des concentrations des
antibiotiques dans le LCR chez l’homme
concentration LCR (mg/l)
m CI 95
Amoxicilline 4-6 2,9 - 40
Cefotaxime 6-8 0,8 - 18
Ceftriaxone 4-8 1 - 12
Imipenem 4 0,5 - 8
Meropenem 0,6 0,3 - 4
Levofloxacine 2-4 0,5 - 6
Moxifloxacine 1-3 0,7 - 5
Rifampicine 1-2
Vancomycine 2-4 1,4 – 8
Line 4-6 3-11
Dapto 0.4
63
64
Méningite bactérienne
justification des doses
……relativement à la CMI
64
65
Mortalité des méningites
bactériennes vs antibiothérapie
antibiothérapie
inadéquate
=> Mortalité accrue
Pneumo: Arditi M, Pediatrics 1998,102:1087-97; Kellner JD Pediatr Infect Dis 2002;21:903-9
BGN: Lu CH Hosp Infect. 1998,40:27-34; Lu CH Clin Neurol Neursurg 2002;104:352-8; Lu CH J Clin Neurosc. 2002;9:533-38
H.influenzae: Mwangi I Pediatr Infect Dis J 2002;21:1042-48
Staphylo: Jensen AG Arch Intern Med 1993;153:1902-8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
mo
rta
lity
(%
)
adéquate inadéquate
antibiothérapie
H.influenzaeS.pneumoniae
Staphylococcus aureusBGN
65
66
66
Mortalité vs CMI pneumocoque
Gouveia EL et al. Clinical outcome of pneumococcal meningitis during the emergence of pencillin-resistant Streptococcus pneumoniae: an
observational study. BMC Infectious Diseases 2011;11:323.
100
80
60
40
20
0
mort
alit
é (%
)
0,002 0,004 0,008 0,016 0,032 0,064 0,125 0,25 0,5
CMI (mg/l)
66
67
Séquelles des méningites
bactériennes vs antibiothérapie
_________________________________________________
ceftriaxone cefuroxime
_______________________________
Seq.auditives (%) 4 17 p=0.05
_________________________________________________
Schaad UB, NEJM 1990;322:141-7
Del Rio M Lancet 1983; June4:1241
67
68
Séquelles des méningites
bactériennes vs antibiothérapie
_________________________________________________
ceftriaxone cefuroxime
_______________________________
Seq.auditives (%) 4 17 p=0.05
LCR + à J2 (%) 2 12 p=0.1
_________________________________________________
Schaad UB, NEJM 1990;322:141-7
Del Rio M Lancet 1983; June4:1241
=> but = stérilisation précoce du LCR
68
69
Antibiotherapie des méningites bactériennes
but = stérilisation précoce du LCR
69
70
Antibiotherapie des méningites bactériennes
but = stérilisation précoce du LCR
Réduction bactérienne:
4.7 - 5 logCFU dans les 4-12 h
> 0.5 logCFU par heure
70
71
Efficacité antibactérienneb-lactam vs CTX-R pneumococcus
T> CMB(CMI) = 95 - 100 %
=> Sterilisation du LCR
Lutsar I, AAC 1997;41:2414
Méningite
expérimentale
PKPD
b-lactam => perfusion continue
71
72
Perfusion continue
Temps (h)
Conc.
(mg)
serum
LCR
72
73
Dose de charge
serum
LCR
Temps (h)
Conc.
(mg)
73
74
Efficacité antibactérienne
Fluoroquinolone vs CTX-R pneumococcus
Lutsar I, AAC 1998;42:2650-55
.75
.5
.25
0
-.2
0 50 100
T>CMB (%)
0 25 50 75
AUC/CMB
0 4 8 12
Cmax/CMB
100% 40 6
Méningite
expérimentale
PKPD
74
75
Efficacité antibactérienne
Vancomycine vs CTX-R pneumococcus
Experimental
meningitis
Ahmed A AAC 1999;43:876-81
0 4 8 12
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
∆ l
og C
FU
/ h
Clcr/CMI (CMB)
20 vanco + Dex
20 vanco
40 vanco + Dex
40 vanco
P<0.05
PKPD
75
76
Comment anticiper l’efficacité du traitement
antibiotique des méningites bactériennes ?
Considération simultanée de:
– la distribution des sensibilités bactériennes in vitro
– La distribution des concentrations antibiotiques dans le LCR
Réalisation de simulations « Monte Carlo »
Probabilité d’atteindre la cible PKPD (PAC-PKPD)
Marqueur de substitution
Probabilité de succès
76
77
Évaluation pharmacodynamique virtuelle des traitements
antibiotiques pour les méningites bactériennes
«simulations Monte Carlo»
Probabilité d’atteindre la cible PKPD de substitution (PAC)
Simulations
Les probabilités de toutes les valeurs possibles sont considérées
simultanément
serum LCR
Pneumocoque CMI
77
78
0,016 0,032 0,064 0,125 0,25 0,5 1 2 4
Sensibilité (mg/l)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
per
cen
tage
cefotaxime
H influenzae ---►
N meningitidis -►
S pneumococcus -------------------------------►
Resultats des simulations virtuelles vs
traitement par cefotaxime
Probabilité d’atteindre la cible PKPD de substitution (PAC)
78
79
Objectif de concentration dans le LCR
PAC (%) Cefotaxime « lcr » > 3 mg/l
Perfusion continue, 70 kg, age, cl.creat.
• 150 mg/kg 86%
• 200 mg/kg 95%
• 250 mg/kg 98%
passage du cefotaxime 5 – 20%
79
80
Efficacité du cefotaxime pour les
méningites bactériennes
Si dose de charge + perfusion continue
---------------------------------------------------
Probabilité « succès PKPD »
---------------------------------------------------
N. meningitidis 100%
H. influenzae 100%
S. pneumoniae > 98%
----------------------------------------------80
81
81SPILF 2019
82
Actualisation consensus méningite
bactérienne (SPILF 2018)
Hoen B et al MMI 2019
82
83
Suspicion de méningite
83
Il existe une suspicion de risque
d’engagement et/ou d’autres CI à la PL
2 hémocultures
Suspicion engagement
TDM cérébral
CI à la PL
oui non
Autre CI à la PL
Correction possible
oui non
PL
PL + 2 hémocultures
LCR trouble
Sans attedre
les résultats
ED et
formule
Dexa + antibioTTguidée par resultats PL
Adaptation aux resultats de la culture
PCR si culture negative
LCR clair
Cellularité anormale
bactérienne panachée « virale »
Autres Investigations
Lactate, PCT, score,..
Méningite
Abstention
Attentive
ACV si +encéphalite
Il n’y a pas de suspicion de risque
d’engagement et/ou d’autres CI à la PL
Poursuite AbTT
+ démarche clinico-bio
Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires: actualisation des recommandations française, X Duval, JNI nantes 2018
Dexa-cefotax
rationel
84
Suspicion de méningite
84
Il existe une suspicion de risque
d’engagement et/ou d’autres CI à la PL
2 hémocultures
Suspicion engagement
TDM cérébral
CI à la PL
oui non
Autre CI à la PL
Correction possible
oui non
PL
PL + 2 hémocultures
LCR trouble
Sans attedre
les résultats
ED et
formule
Dexa + antibioTTguidée par resultats PL
Adaptation aux resultats de la culture
PCR si culture negative
LCR clair
Cellularité anormale
bactérienne panachée « virale »
Autres Investigations
Lactate, PCT, score,..
Méningite
Abstention
Attentive
ACV si +encéphalite
Il n’y a pas de suspicion de risque
d’engagement et/ou d’autres CI à la PL
Poursuite AbTT
+ démarche clinico-bio
Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires: actualisation des recommandations française, X Duval, JNI nantes 2018
Dexa-cefotax
rationel
85
Suspicion de méningite
85
Il existe une suspicion de risque
d’engagement et/ou d’autres CI à la PL
2 hémocultures
Suspicion engagement
TDM cérébral
CI à la PL
oui non
Autre CI à la PL
Correction possible
oui non
PL
PL + 2 hémocultures
LCR trouble
Sans attedre
les résultats
ED et
formule
Dexa + antibioTTguidée par resultats PL
Adaptation aux resultats de la culture
PCR si culture negative
LCR clair
Cellularité anormale
bactérienne panachée « virale »
Autres Investigations
Lactate, PCT, score,..
Méningite
Abstention
Attentive
ACV si +encéphalite
Il n’y a pas de suspicion de risque
d’engagement et/ou d’autres CI à la PL
Poursuite AbTT
+ démarche clinico-bio
Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires: actualisation des recommandations française, X Duval, JNI nantes 2018
Dexa-cefotax
86
Contre indications à la PL
86
Non neurologique
Infection au site de ponction
Instabilité hémodynamique
Tr hémostase, Plq<50 giga
TT anticoagulant à dose efficace
Saignement spontané, ie civd
NB: La prise d’antiagrégants plaquettaires
n’est pas une CI à la PL
D’origine neurologiqueProcessus expansif
Engagement cérébral
Crises convulsives persistantes
Signes de localisation
Crises d’épilepsie focales ET récentes
Déficit moteur
Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqure
Hémianopsie latéral homonyme
Syndrome cérébelleux
aphasie
Trouble de vigilance
ET
≥ 1 signe(s) : • Mydriase fixée uni ou
bilatérale
• Dysautonomie
• Crises toniques postérieures
• Aréactivité aux stimulations
• Réactions de décortication
ou de décérébration
• PF centrale
• Déficit Mb sup et/ou Mb inf
• Tr moteur du carrefour
• Déficit latéralité du regard ou III extrinsèque et/ou intrinsèque
• nystagmus
Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires: actualisation des recommandations française, X Duval, JNI nantes 2018
87
Contre indications à la PL
87
Non neurologique
Infection au site de ponction
Instabilité hémodynamique
Tr hémostase, Plq<50 giga
TT anticoagulant à dose efficace
Saignement spontane, ie civd
NB: La prise d’antiagrégants plaquettaires
n’est pas une CI à la PL
D’origine neurologiqueProcessus expansif
Engagement cérébral
Crises convulsives persistantes
Signes de localisation
Crises d’épilepsie focales ET récentes
Déficit moteur
Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqure
Hémianopsie latéral homonyme
Syndrome cérébelleux
aphasie
Trouble de vigilance
ET
≥ 1 signe(s) : • Mydriase fixée uni ou
bilatérale
• Dysautonomie
• Crises toniques postérieures
• Aréactivité aux stimulations
• Réactions de décortication
ou de décérébration
• PF centrale
• Déficit Mb sup et/ou Mb inf
• Tr moteur du carrefour
• Déficit latéralité du regard ou III extrinsèque et/ou intrinsèque
• nystagmus
Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires: actualisation des recommandations française, X Duval, JNI nantes 2018
88
PL « à la suèdoise ! Imagerie si:
• Suspicion de « Hernie cérébrale »(1,2%):• Glasgow score <6
• Pupilles aréactives
• Opisthotonos
• Arythmie respiratoire
• HTA+bradycardie
• Suspicion de masse cérébrale (5,5%):• Déficit de membre(s)
• > 4 jours d’évolution
88
clinique/PL/imagerie/traitement
Glimaker M et al Clinical Infectious Diseases® 2018;66(3):321–8
89
89
90
France - Suède
90
Processus expansif
Engagement cérébral
Crises convulsives persistantes
Signes de localisation
Crises d’épilepsie focales ET récentes
Déficit moteur
Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqure
Hémianopsie latéral homonyme
Syndrome cérébelleux
aphasie
Trouble de vigilance
ET
≥ 1 signe(s) : • Mydriase fixée uni ou
bilatérale
• Dysautonomie
• Crises toniques postérieures
• Aréactivité aux stimulations
• Réactions de décortication
ou de décérébration
• PF centrale
• Déficit Mb sup et/ou Mb inf
• Tr moteur du carrefour
• Déficit latéralité du regard ou III extrinsèque et/ou intrinsèque
• nystagmus
• Suspicion de masse
cérébrale (5,5%):
• Déficit de membre(s)
• > 4 jours d’évolution
• Suspicion de « Hernie
cérébrale »(1,2%):
• Glasgow score <6
• Pupilles aréactives
• Opisthotonos
• Arythmie respiratoire
• HTA+bradycardie
91
Délai antibiotique
TT abtic adéquate + corticostéroide
• <1 h <2h
• PL av ct 29% 41%
• PL ap ct 18% 30%
OR 2.46
92
délai
92
Glimåker M; CID 2015;60(8):1162–9
12,5% par heure de retard
93
Méningites bactériennes
traitement préventif
93
94
Au total
France 2009-2017
méningites bactériennes en baisse ?
94
95
Vacciner et traiter les personnes à risque(s)
1- Vacciner
95
Méningo
Pneumo
96
Vacciner et traiter les personnes à risque(s)
Vacciner et traiter
96
Méningo
Pneumo
97
Vaccins « en routine »
97
Van de Beek D, Whitney C, 2016
98
Vaccin «pneumo »
99
Les vaccins « marchent », ex: AA - MenAfrivac
Effect of MenAfriVac® vaccination on number of meningitis cases (data for African countries under enhanced MD surveillance) [76].Reproduced with permission from WHO surveillance bulletins. http://wwwmeningvaxorg/epidemic-updatesphp (2016) http://www.meningvax.org/epidemicupdates.php., last accessed 4 October 2016
99
100
Les vaccins « marchent », ex: C
UK « C »
Pays Bas « C »
100
101
102
Pourquoi le méningo C « baisse » ?
102
103
Pourquoi le méningo C « baisse » ?
103
104
Remarque 1
• En cas d’épidémie(s)– Campus: France, USA, UK, …..
– Région: Beaujolais, Somme (Dieppe)
– Province: Lac (Canada)
– Pays: NZ
• Les vaccinations « méningo » fonctionnent !– Si disponible: ie- Dieppe (2007)
– Si adhésion:
» ie- Dijon-Genlis
• C,
• W,
• B
104
105
Remarque 2
• Quand l’immunité de groupe est atteinte
• Couverture vaccinale > 60%-90%
• De 0 à 25 ans
• Les méningococcies diminuent voire disparaissent
– W: vaccin ACWY Arabie Saoudite (intro. 2000)
– C: vaccin C UK (intro.2000), Hollande (intro.2002)
– A: vaccin A Afrique (Menafrivac intro 2011)
– AWCY: vaccin ACWY UK(intro.2015) (données oct 2019)
– B: vaccin B UK (intro 2016) (données oct 2019)
105
106
Remarque 3• En France (hormis indication groupes à risques)
• C: • déclin chez le <1 an en 2018 et 2019
• Marge de progression– Cv à 14-15 ans : 45-50% (gaudelus 2019)
• B:• Reco 2020 ?
• W:• Augmentation
• Clone UK 2013 hypervirulent
• Inclusion d’un schéma vaccinal ?– Primo C ou ACWY chez l’enfant ?
– Rattrapage jusqu’à 25 ans ?
» À I’adolescence pour « couvrir la période de Fac »
– Chez l’adulte « mûr »106
107
107
IIM : calendrier vaccinal en population générale(ie, hors groupes à haut risque)
dans les pays limitrophes
Incidence annuelle
(/100.000)
ECDC 2014
Schéma vaccinal 2019
dont nouveautés
UK 1,1 B-C ACWY
Belgique 0,8 ACWY ACWY
Luxembourg 0,5 C C
Allemagne 0,4 C C
Suisse ND ACWY ACWY
Italie 0,3 BACWY ACWY
Espagne 0,3 C ACWY
France 0,6 C C
108
Merci de votre attention
108
109
Les vaccins
109
Nimenrix
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