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Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 1/12
UE9- Maladies infectieuses
Le 04/05/2020 à 13h30
Ronéotypeur : Romain Kaelbel
Ronéoficheur : Wala Nihal Ould Ali
ED-5- Diagnostic microbiologique des méningites et
méningoencéphalites
Ce cours a été fait à partir de la diapo commenté disponible sur moodle. Les commentaires ont été rajoutés en italique.
La fiche est complète.
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 2/12
Plan du cours
I/ Pré-requis
1 ) Définitions
2 ) Physiopathologie
3 ) Épidémiologie
4 ) Bases du traitement
5 ) Prévention
II/ Cas clinique 1
1) Neisseria meningitidis
2) Autres bactéries responsables de méningites
III/ Cas clinique 2
1) Epidémiologie des méningites virales
2) Orientation étiologique devant une méningite
IV/ Cas clinique 3
V / Ce qu’il faut retenir
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 3/12
I/ Pré-requis
1) Définitions
- Méningite (infectieuse) : Infection par un micro-organisme du liquide céphalorachidien qui se situe dans
l’espace sous-arachnoïdien des méninges.
(Syndrome méningé + fièvre).
- Encéphalite (infectieuse): Infection de l’encéphale caractérisée par des troubles des fonctions supérieures
et/ou signes de localisation neurologique avec fièvre.
- Méningoencéphalite : l’infection touche à la fois les méninges et l’encéphale.
2) Physiopathologie
Le plus souvent le microorganisme traverse une première barrière (oro-pharyngée ou digestive) et passe dans le sang
puis traverse la barrière hémato-méningée pour donner une méningite ou la barrière hémato-encéphalique pour
donner une méningoencéphalite. On peut donc retrouver le microorganisme dans le LCR mais aussi dans le sang.
Plus rarement, il existe un foyer primitif (otite, pneumopathie…), et exceptionnellement le microorganisme pénètre
directement dans le LCR sans passer par le sang. Cela est dû à une malformation, une brèche méningée au niveau du
pharynx (congénitale ou acquise post traumatique), ou une fistule sacro-lombaire. Dans ces cas les microorganismes
peuvent être inhabituels.
La présence d’un foyer primitif évoque le pneumocoque.
3) Épidémiologie
Principalement liées aux Bactéries++ (1000 à 1500/an) et virus++ (>1000/an), beaucoup plus rarement liées aux
parasites et champignons.
L’étiologie varie en fonction de l’âge, du statut immunitaire, et de l’environnement du patient.
Les gravités sont diverses :
-Méningite à entérovirus: presque toujours bénigne
-Méningite bactérienne: 10 à 30 % de mortalité sous traitement
-Méningo-encéphalite herpétique: retard diagnostic 100% Décès
4) Bases du traitement
Urgence thérapeutique urgence diagnostique
La barrière hémato-méningée est relativement imperméable à de nombreux anti-infectieux
Spécificité du traitement pour les bactéries: forte posologie d’ATB en IV.
Antiviraux (acyclovir, ganciclovir) par voie IV
Le LCR est « physiologiquement immunodéprimé »
Spécificité du traitement pour les bactéries : ATB bactéricides
5) Prévention
- Prévention primaire : Vaccination
Pour certaines bactéries :
Haemophilus influenzae b, certains méningocoques et certains pneumocoques
Pour certains virus :
Encéphalite japonaise, encéphalite à tique, fièvre jaune, ROR (rougeole, oreillons, rubéole)
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 4/12
- Prévention secondaire Principalement pour le méningocoque : Isolement, antibioprophylaxie, vaccination.
Acyclovir pour la prévention de l’herpès génital chez la mère et néonatal chez le nouveau-né
- Déclaration obligatoire: méningocoque, listeria
Les vaccins conjugués contre Haemophilus influenzae de type b, contre le méningocoque du groupe C et contre le
pneumocoque font partie des 11 vaccinations obligatoires chez le nourrisson.
Pour la fièvre jaune et l’encéphalite japonaise, il existe aussi une vaccination.
II/ Cas clinique 1
• Un homme de 23 ans, 60 kg, sans antécédent particulier, a présenté au retour d’un séjour dans le sud de la
France comme moniteur de colonie de vacances une fièvre à 38°C, traitée en ville par paracétamol.
• Trois jours plus tard, il est admis aux urgences de l’hôpital pour une fièvre à 39°C, des céphalées intenses et
des vomissements.
• A l’examen clinique, il existe une raideur méningée et des macules violacées au niveau des dos des pieds ne
disparaissant pas à la vitro-pression.
• Vous posez le diagnostic de méningite, quels examens prescrivez-vous?
Devant toute suspicion de méningite, on dirige le patient vers les urgences hospitalières pour pratiquer une ponction
lombaire (PL) pour examen du LCR. On ajoutera des hémocultures.
PS/ très souvent la déclaration d’une méningite bactérienne est très brutale … quelques heures.
Ponction lombaire en 1ere intention (recueil du LCR)
La ponction lombaire est réalisée avec une asepsie très rigoureuse.
Le LCR est recueilli dans 3 tubes avec un volume minimum de 0,5 ml.
Un tube pourra être conservé pour des analyses ultérieures.
L’aspect du LCR peut conforter le diagnostic mais un aspect clair du
LCR n’exclut pas la présence de bactéries ou de champignons.
NB/ les contre-indications à la ponction lombaire : hypertension
intracrânienne, trouble majeur de la coagulation.
Hémoculture: Une hémoculture doit être systématiquement prélevée, elle est positive dans environ 50% des cas de méningites
bactériennes.
C’est d’autant plus utile que la culture du LCR peut être négative alors même qu’il existe une méningite bactérienne.
Glycémie :
On demande systématiquement une glycémie contemporaine de la PL pour pouvoir apprécier l’hypoglycorachie.
C Réactive Protéine (CRP)
Analyse du LCR :
Le LCR est adressé en urgence au laboratoire (un tube au labo de bactériologie et un au labo de biochimie) pour
analyse microbiologique, cytologique et biochimique.
Systématiquement sont réalisés :
• Numération des hématies et leucocytes
• Formule leucocytaire, si leuco augmentés
• Coloration de Gram
• Dosage des protéines
• Dosage du glucose (glycorachie)
Ces résultats sont obtenus en < 30 minutes.
Enfin le LCR est systématiquement ensemencé sur milieu riche pour cultiver les bactéries les plus fréquentes.
C’est l’ensemble de ces résultats qui vont :
- faire le diagnostic de méningite : nombre de leucocytes supérieur à la normale.
Eau de
roche
Clair
Trouble
purulenthématiqueXantho-
chromique
LCR
Normal
Méningite à
liquide clair
Méningite
purulente
Hémorragie
ancienne
PL
traumatique
Eau de
roche
Clair
Trouble
purulenthématiqueXantho-
chromiqueEau de
roche
Clair
Trouble
purulenthématiqueXantho-
chromique
LCR
Normal
Méningite à
liquide clair
Méningite
purulente
Hémorragie
ancienne
PL
traumatique
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 5/12
- orienter vers l’origine bactérienne ou virale.
Retour sur le cas clinique :
Le LCR recueilli a un aspect trouble.
Les résultats de l’analyse du LCR sont les suivants
– Hématies: 10/mm3
– Leucocytes: 2000/mm3
• PNN: 90%
• Lymphocytes: 5%
• Monocytes/Macrophages: 5%
– Examen au Gram: absence de germe
– Protéinorachie: 2 g/L
– Glycorachie: 1 mmol/L
– Glycémie: 4.5 mmol/L
CRP: 130 mg/L (Nle <10 mg/L)
Interprétez ces résultats
La présence de leucocytes signe la méningite. ICI, la prédominance de PNN et l’hypoglycorachie ++ (jugée par
rapport à la valeur de la glycémie, une glycorachie normale étant égale à la moitié de la glycémie) oriente très
fortement vers une étiologie bactérienne.
Certaines étiologies bactériennes s’accompagnent de formule panachée, PNN et lymphocytes (Listeria, tuberculose)
mais il y a toujours une hypoglycorachie dans la tuberculose et presque toujours avec Listeria.
(La prédominance de lymphocytes et une glycorachie normale sont en faveur d’une infection virale)
Il peut ne pas y avoir de réaction cellulaire dans le cas de formes fulgurantes (purpura fulminans) le plus souvent
dues au méningocoque.
Connaître les valeurs normales du LCR
– Hématies: 0/mm3
– Leucocytes: <5/mm3 (sauf nouveau-né)
– Examen au Gram: absence de germe
– Protéinorachie: <0.3 g/L (sauf nouveau-né)
– Glycorachie: > 50% de la Glycémie
La pleïocytose et la protéinorachie élevées confirment le diagnostic de méningite
Au laboratoire de bactériologie : quand on observe un nombre de leucocytes supérieur ou égal à 10/mm3, on effectue
une formule leucocytaire pour déterminer le pourcentage des éléments figurés du sang, essentiellement PNN et
lymphocytes.
On effectuera aussi dans ce contexte un examen de Gram.
Il n’est pas rare que l’examen de Gram soit négatif, ceci n’élimine pas une étiologie bactérienne. Un examen de Gram
positif oriente vers l’espèce bactérienne responsable.
Que penser alors de l’absence de germe à l’examen direct?
N’élimine pas l’origine bactérienne : 10 à 30% des méningites bactériennes ont un examen direct négatif.
Au contraire, s’il est positif il affirme le diagnostic de méningite bactérienne et permet alors de suspecter fortement
l’espèce en cause.
On retrouvera aussi Listeria monocytogenes chez les sujets âgés ou immunodéprimés.
Le méningocoque se présente au Gram sous forme de diplocoque gram négatif.
Peut-on mettre en évidence la bactérie responsable avant le résultat de la culture?
- Recherche d’antigènes solubles sur le LCR (antigènes capsulaires du pneumocoque, du méningocoque, du
strepto. B, de E. coli)
Sensibilité médiocre sauf pour le pneumocoque (Binax Now®)
- Recherche d’ADN bactérien par PCR
Possible en théorie pour toutes les bactéries, mais uniquement dans certains laboratoires
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 6/12
Intérêt dans les infections à méningocoque surtout si décapitée par ATB+++ pour la mise en place rapide des
mesures préventives+++
L’approche moléculaire est utile aussi en cas de suspicion confirmée de méningite bactérienne avec examen de Gram
au direct négatif.
Les antigènes solubles sont négatifs et la PCR n’est pas réalisée dans le laboratoire. Attitude thérapeutique?
Hospitalisation et Antibiothérapie IV bactéricide à forte dose active sur méningocoque et pneumocoque (céfotaxime)
Méningocoque et pneumocoque sont les bactéries retrouvées dans cette tranche d’âge.
Le lendemain la culture met en évidence la présence de nombreuses colonies
Antisérum spécifique des groupes capsulaires :
N. meningitidis sérogroupe C : Conséquences thérapeutiques et
prophylactiques?
Poursuite du traitement antibiotique et antibiogramme (sensibilité aux béta-lactamines et à la rifampicine)
Antibioprophylaxie des sujets contacts par rifampicine per os, 2 jours.
Vaccination de l’entourage (ici vaccin conjugué anti-méningo C).
Déclaration obligatoire, intérêt majeur ici pour la mise en route de la prophylaxie chez les enfants de la colonie.
Il existe plusieurs sérogroupes chez méningocoque, importance épidémiologique et vaccinale +++
Le sérotype le plus fréquent en France est le B suivi du C, plus rarement Y, W, A.
La vaccination est décidée par les autorités sanitaires.
Par contre, l’antibioprophylaxie est proposée par le médecin traitant, ne sont concernés que les sujets contacts … il n’y
a aucune nécessité à désinfecter l’environnement.
PS/ les soignants qui prennent en charge le patient sont des sujets contacts !
NB/ pas d’antibioprophylaxie en cas de méningite à pneumocoque.
1)Neisseria meningitidis (méningocoque)
Transmission : Interhumaine directe exclusive par gouttelettes oro-pharyngées (porteurs sains possibles)
Hautement virulent, responsable de méningite et de purpura fulminans (bactériémie avec purpura extensif + choc)
urgence thérapeutique majeure.
Résistance acquise: Modification des PLP (jusqu’à 30%) Sensibilité diminuée aux pénicillines mais sensibilité
intacte aux Céphalosporines de 3ème G.
Prévention:
- Précaution de type Gouttelettes pendant les premières 24h de traitement
- Antibioprophylaxie chez les sujets contacts (famille++) et vaccination selon le sérogroupe+++
- Déclaration obligatoire des infections invasives auprès de l’ARS
- Prévention population générale vaccin méningococcique C à partir de 12 mois
Schéma vaccinal méningocoque C : vaccin conjugué à 5 mois, rappel à 12 mois, puis à 18-24 ans.
Méningite récidivante à méningocoque : chercher un déficit en complément (CAM) ou en properdine.
Il existe aussi un vaccin tétravalent : A, C, Y, W
La méningite à méningocoque est sporadique en France métropolitaine : en 2018, 49 % étaient du sérogroupe B, 22
% du C, 14 % du W, 14 % du Y et 1 % de sérogroupes rares et non sérogroupables.
Dans la « ceinture africaine de la méningite » allant de l’Ethiopie jusqu’au Sénégal, région dans laquelle les
infections surviennent pendant la saison sèche où prédomine également le vent de sable (harmattan), les infections
invasives à méningocoque surviennent sous forme d’épidémies périodiques.
Le sérogroupe A qui était responsable de ces formes épidémique dans la ceinture a pratiquement disparu depuis
l’utilisation du vaccin conjugué contre ce sérogroupe depuis 2010. Cependant d’autres sérogroupes (C, W et X) ont
émergé récemment en Afrique Sub-Saharienne.
A B C Y W135
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 7/12
2) Autres bactéries responsables de méningites
En fonction de l’âge - Période néonatale
• Streptocoque du groupe B++ et Escherichia coli ++
• Plus rarement Listeria monocytogenes
- Vers 1 an
• Pneumocoque ++ et méningocoque+
• NB: quasi disparition de Haemophilus influenzae b (vaccin)
- Adolescents, adultes jeunes
• Méningocoque ++ et pneumocoque +
- Adultes
• Pneumocoque +++ (plus rarement méningocoque et chez les personnes âgées, possibilité de
L. monocytogenes et Streptocoque B)
A tout âge - Penser à M. tuberculosis (rare mais grave ++). A évoquer en fonction du contexte (cf. ED tuberculose) et des
caractéristiques du LCR
-Pneumocoque :
Point clé dans les méningites: la détermination de la CMI des béta-lactamines est cruciale pour adapter le traitement.
Vaccination contre le pneumocoque : 2 mois, 4 mois, 11 mois
-Listeria monocytogenes :
Points clés :
pathogène opportuniste, méningites ou méningoencéphalites chez les individus
immunodéprimés, âgés… et dans le cadre des infections materno-fœtales: passage de la
barrière placentaire après bactériémie maternelle: accouchement prématuré
Origine alimentaire ++ : prévention chez la femme enceinte
Sensible aux pénicillines mais résistance naturelle aux céphalosporines +++ (problème de
l’antibiothérapie probabiliste des méningites++)
Maladie à déclaration obligatoire
Le traitement d’une méningite ou méningoencéphalite à Listeria est l’amoxicilline.
-Streptocoque du groupe B :
Points clés :
• 1er germe responsable de méningites et bactériémies du nouveau-né (mais aussi du patient
âgé)
• Acquisition per partum (portage vaginal 10 à 20%) responsable d’infection précoce (<72h) ou
à distance de l’accouchement: infection tardive
• Prévention possible des infections précoces par antibioprophylaxie au cours de
l’accouchement après recherche du portage
-Escherichia coli :
Points clés :
• 2ème germe responsable de méningites et bactériémies du nouveau-né (infection précoce et
infection tardive)
• Pas de prévention
III/ Cas clinique 2
Un jeune garçon de 14 ans a présenté au 2ème jour de ses grandes vacances une fièvre à 38°C, accompagnée de
céphalées intenses et de vomissements.
A l’examen clinique il existe une raideur méningée et des macules disparaissant à la vitro-pression au niveau des pieds
et des mains.
Vous posez le diagnostic de méningite, quels examens prescrivez-vous?
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 8/12
° Symptômes cliniques en faveur d’une méningite sans purpura.
° Prélèvements : Ponction lombaire, hémoculture, glycémie, CRP
Le LCR recueilli a un aspect clair.
Les résultats de l’analyse du LCR sont les suivants
– Hématies: 1/mm3
– Leucocytes: 200/mm3
• PNN: 10%
• Lymphocytes: 85%
• Monocytes/Macrophages: 5%
– Examen au Gram: absence de germe
– Protéinorachie: 0.4 g/L
– Glycorachie: 3 mmol/L (Glycémie: 5 mmol/L)
CRP: 30 mg/L (Nle <10 mg/L)
Interprétez ces résultats.
La pleïocytose et la protéinorachie élevées confirment le diagnostic de méningite
Ici origine virale probable, deux critères majeurs (mais pas absolus) = prédominance des lymphocytes et glycorachie
normale.
Le nombre peu élevé de leucocytes, la protéinorachie peu élevée et la CRP peu élevée peuvent également nous
orienter.
Quel est le virus le plus probablement en cause?
L’étiologie principale est l’entérovirus.
Entérovirus :
Responsables de 80 % à 95 % des cas des méningites virales.
Picornavirus, famille des Picornaviridae, petits virus à ARN nu.
Épidémies saisonnières printemps-été dans un contexte épidémique.
Réservoir humain, transmission féco-orale, incubation courte, multiplication:
ganglions lymphoïdes pharynx et intestin, virémie puis atteinte des organes cibles
(méninges ; peau: éruption pied-main-bouche ; cœur: myocardite ; muscles)
Il est intéressant de connaitre le cycle viral pour proposer des alternatives à la PL
comme l’écouvillon de gorge et les selles dans lesquels on peut retrouver du virus
(ex en pédiatrie, ou en cas de LCR négatif)
Confirmation du diagnostic, recherche spécifique des entérovirus :
-RT-PCR sur région conservée de tous les entérovirus (échovirus, coxsackievirus et entérovirus)
-Spécificité ~100% et sensibilité ~90%
-Sur le LCR, mais aussi sur la gorge, les selles
-RT-PCR sur LCR automatisée d’urgence disponible (2h00)
Le diagnostic est moléculaire car très sensible, très spécifique
Des automates rapides et très faciles d’utilisation nous permettent de rendre la PCR entérovirus en 1h30.
Intérêt du diagnostic
Le pronostic des infections à EV est excellent (exceptionnel cas mortels chez le nouveau-né)
Le diagnostic positif permet donc de faire sortir rapidement le patient et d’arrêter rapidement (voire de ne pas mettre)
une antibiothérapie
Intérêt majeur dans les méningites décapitées (antibiothérapie donnée avant la PL)
NB le diagnostic de méningite virale bénigne peut être porté sur un faisceau d’arguments cliniques et
microbiologiques (sans PCR) par les cliniciens expérimentés
90%10%
Motoneurones
Cœur
Conjonctives
Peau
Pendant 3 à 6 semaines
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 9/12
Méningites récidivantes
Diagnostic : PCR
Traitement: Aciclovir
VIH : 10% des cas de primo-infections / Méningite ou méningo-encéphalite
Rougeole, oreillons, chorioméningite lymphocytaire, arbovirus, CMV, adénovirus …
2) Orientation étiologique devant une méningite
IV/ Cas clinique 3
Une femme de 45 ans est amenée par son mari aux urgences parce qu’elle tient des propos incohérents depuis 48
heures. Elle s’était plainte à plusieurs reprises de maux de tête inhabituels et avait vomi à 2 reprises au cours de la
journée.
Aux urgences, la patiente est somnolente, confuse et allongée sur le brancard en chien de fusil.
Fièvre à 39°C.
Vous suspectez une méningoencéphalite.
Vous décidez d’effectuer une ponction lombaire dont les résultats sont les suivants : Liquide clair
450 hématies et 70 leucocytes /mm3 dont 89% de lymphocytes et 2% de PNN
Glycorachie : 3,3 mmol/l, Glycémie : 5 mmol/L, protéinorachie : 0,8 g/l
Examen direct : négatif.
Comment interprétez-vous ces résultats?
Quelles sont les principales étiologies?
Signes cliniques supplémentaire en faveur d’une encéphalite (confusion, somnolence, prostration)
Epidémiologie des encéphalites infectieuses :
Identification d’un agent infectieux pour 131 patients (52% des cas; pas de germes identifiés pour les autres)
-Viral : 2/3 des cas
-HSV (42%),VZV (15%,)
-Plus rares: CMV, EBV, TBE, Enterovirus…
-Bactérien : 1/3 des cas
-M. tuberculosis (15%), L. monocytogenes (8%)
-Plus rares : Mycoplasma pneumonie….
-fongique : (1%) en particulier cryptococcus neoformans (cf. ED1)
Il faut noter que dans 50% des cas l’étiologie ne sont pas retrouvée
Encéphalite herpétique :
1ère cause d’encéphalite aiguë en France (surtout HSV1), incidence: 1/200 000 à 1/ 500 000
Y penser devant toute encéphalite à liquide clair à tout âge car spontanément mortelle
(encéphalite nécrosante) dans 100% des cas et possibilité de traitement efficace (acyclovir)
Attention : tableau gravissime, urgence virale
Virale Bactérienne Pneumo, méningo, E. coli, Strepto B
Tuberculose
L. monocytogenes
Aspect LCR Le + svt clair Le plus svt trouble clair
Leuco/ mm3 LCR Le + svt qq dizaines ou
centaines
Possiblement >1000 Le + svt qq dizaines ou
centaines
Formule LCR Lympho++ (sauf au
début)
Polynucléaires++ (sauf décapitée) Lympho++
Glycorachie normale abaissée abaissée
Protéinorachie Normale ou peu élevée élevée Peu élevée
CRP Nle ou peu élevée élevée variable
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 10/12
URGENCE THERAPEUTIQUE -> toute encéphalite est dite herpétique jusqu’à preuve du contraire et est mise
sous acyclovir IV sans attendre le résultat virologique
Facteur pronostique essentiel : précocité de mise sous ACV
Diagnostic - Composition anormale LCR (98%) : hyperprotéinorachie modérée (< 1 g/l), lymphocytaire, glycorachie normale,
parfois hémorragique (nécrose)
- PCR HSV sur LCR, 2 PCR négatives à 4 jours d’intervalle pour arrêt acyclovir++ PCR sur le sang si PL impossible
Il est important de prélever le LCR pour numération/biochimie avant la mise sous acyclovir (ACV)
Il ne faut pas surtout pas attendre le résultat de la PCR herpes virus et mettre sous ACV
L’amélioration du tableau clinique sous ACV est un bon argument en faveur d’une infection HSV
Attention : il faut 2 PCR HSV négatives AVANT d’arrêter l’ACV.
Autres Encéphalites virales rares :
-Encéphalites liées aux arbovirus (notion de piqure et voyage en zone endémique)
(Arbovirus=Arthropod-Borne Virus) : Moustique (Aedes), Tique, Phlébotome
Réservoir : vertébrés (mammifère ou oiseau)
Homme= hôte accidentel = impasse
• Flavivirus: dengue, fièvre jaune, Zika
• Alphavirus: Chikungunya, Virus West-Nile, Virus de l’encéphalite européenne à tiques
(Europe), Virus de l’encéphalite japonaise
Symptômes courants: fièvre, éruption cutanée, céphalée et douleurs articulaires
-Encéphalite rabique (notion de morsure et voyage en zone endémique)
Diagnostic dans des laboratoires spécialisés (Culture, PCR, Sérologie)
Importance de l’interrogatoire pour la notion de voyage, de piqures.
En général le diagnostic est réalisé dans des laboratoires spécialisés (Pasteur).
Virus ZIKA :
Epidémiologie :
Découvert en 1947, Ouganda
Première épidémie : îles Yap (Micronésie) en 2007, formes bénignes
Polynésie française en 2013 puis Brésil depuis mai 2015 et depuis tout le continent Amérique
Transmission : Aedes aegypti, qq cas sexuel
Symptômes :
Asymptomatique 70%, syndrome grippal+conjonctivite
Complication : Guillain-Barré, microcéphalie (transmission mère-enfant)
Diagnostic CNR : Recherche de virus (sang, urines, salive, sperme?) et sérologie
Encéphalites aiguës des immunodéprimés :
Déficit humoral Méningites et encéphalites chroniques à entérovirus
Déficit cellulaire Chez l’enfant ID : encéphalite aiguë lors des primo-infections: CMV, EBV, rougeole, VZV
VZV: au cours du zona ou quelques semaines ou mois après l’éruption.
HHV-6: chez les patients greffés (moelle osseuse, organe)
JC virus : LEMP à polyomavirus
L’immunodépression est un facteur aggravant des infections virales qui peuvent alors faire des tableaux cliniques
d’encéphalites
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 11/12
Encéphalites subaiguës et chroniques
Virus persistants dans le SNC :
-LESS ou PESS (Panencéphalite subaiguë sclérosante post-rougeole): rougeole
-LEMP (leucoencéphalopathie multifocale progressive): JC/BK virus
-Myélite à HTLV1
Encéphalites post-infectieuses
Épidémiologie :
Tous les virus au cours d’une primo-infection
virus de l’enfant: rougeole, rubéole, oreillons : incidence diminuée grâce au ROR; varicelle, EBV
virus respiratoire: grippe
Physiopathologie :
-atteinte de la substance blanche +++ ou grise
-mécanisme « auto-immun » contre le SNC
Dans ce tableau c’est la réponse immunitaire qui est responsable du tableau clinique et non le virus
Donc pas de virus dans le LCR
Importance de l’interrogatoire sur la présence d’une infection dans les 2-3 semaines précédant l’encéphalite.
Diagnostic rétrospectif :
Interrogatoire de tous les ATCD pathologiques au cours des jours et des semaines précédant l’installation du tableau
encéphalitique.
- LCR : formule lymphocytaire / Absence de virus (virus, AC nucléiques non détectables) / IFN alpha négatif
- sérum : sérologie++++, mise en évidence d’une séroconversion vis-à-vis de l’agent déclenchant sur 2
prélèvements
La séroconversion est un élément important mais il est rare de disposer d’un sérum avant l’infection et pendant
l’encéphalite pour documenter l’apparition d’anticorps.
En pratique que rechercher en cas d’encéphalite?
Un premier niveau de recherche étiologique reposant sur la fréquence ou l’urgence thérapeutique
– examen bactériologique standard du LCR
– sérologie VIH rapide
– PCR LCR HSV 1 et 2 (en cas de négativité de la première PCR et d’une forte suspicion d’encéphalite
à HSV, une recherche HSV1/2 doit être réalisée sur une nouvelle PL à J4)
– PCR LCR VZV, PCR Entérovirus
– PCR LCR Mycoplasma pneumoniae (complétée par PCR dans oro-pharynx et des sérologies à J0 et
J15)
Un deuxième niveau de recherche si le premier est négatif
• PCR: CMV, EBV, adénovirus, HHV6, Chlamydia sp, Borrelia, Coxiella, Bartonella, Listeria
• Recherche BK : culture , (+/- PCR)
Un troisième niveau: avis spécialisé
NB: Ces priorités de recherche peuvent changer en fonction de l’anamnèse et du tableau clinique+++ (exemple:
voyage récent, tableau évocateur de tuberculose….)
Ronéo 14 - UE9 – ED n°5 12/12
Ce qu’il faut retenir :
Bactéries et virus sont responsables de méningites. Les virus sont plus svt responsables d’encéphalites que
les bactéries.
Etiologie dépend : âge, statut immunitaire, environnement
Evolution bénigne (Entérovirus) à mortelle (méningite bactérienne traitée (10 à 30%) à encéphalite
herpétique non traitée (100%))
Urgence diagnostique et thérapeutique (forte posologie et voie IV)
Vaccination : Haemophilus influenzae b, certains méningocoques et pneumocoques, ROR, encéphalite
japonaise, encéphalite à tique, fièvre jaune
Déclaration obligatoire : méningocoque, listeria
LCR : pleïocytose et protéinorachie
Bactérie : Prédominance PNN (sauf Tuberculose, Listeria), hypoglycorachie, protéinorachie +++,
CRP+++
Virus : Prédominance Lymphocytes, glycorachie normale, protéinorachie +, CRP ~Nle
Germes
Bactéries : Pneumocoque, méningocoque, streptocoque grpe B, E coli, Listeria
Virus : entérovirus, herpès virus, (arboviroses, rage…)
Diagnostic
Bactérie : examen direct (mais 10 à 30% négatif), culture, antigène solubles dans le LCR (surtout
pneumocoque), intérêt PCR si décapitée
Virus : PCR virale spécifique dans le LCR.
