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Module 1 Oct 2005 1
Les modes d’hospitalisationles certificats
éthique
Pr Henry COUDANE
Module 1 Oct 2005 2
Les modes d’ hospitalisation
• 1 l’hospitalisation libre
• 2 l’hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
Module 1 Oct 2005 3
1 L’hospitalisation libre • Régime habituel • Le malade est consentant :
– Majeur– Mineur– Sauvegarde de justice
• Consentant :– Libre arbitre– Information concernant soins ,alternatives
thérapeutiques – l’information : obligatoire loi du 4 mars 2002
Module 1 Oct 2005 4
1 L’hospitalisation libre
• Le médecin effectue un certificat ou une lettre :– Pathologie
– Non obligatoire
– Document fait partie du dossier médical
Module 1 Oct 2005 5
1 L’hospitalisation libre
• La sortie :– Accord patient médecin
– Ou sortie contre avis médical :
• Décharge signée par le patient
• Ou témoins ( personnel de soins ou médecins)
Module 1 Oct 2005 6
1 L’hospitalisation libre :en résumé
• Mode le plus fréquent
• Information obligatoire :– C’est au médecin d’ apporter la preuve que l’
information a été donnée
• Charte des malades hospitalisés
• Cas particuliers :– Urgence
– Malade « comateux »
Module 1 Oct 2005 7
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• Elle est prévue par la LOI
• Code de la Santé Publique ( CSP)
• Il y a une forme à respecter +++
Module 1 Oct 2005 8
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-1 le cadre :– L’HDT s’ applique à « un patient dont les troubles
mentaux rendent impossible le consentement à des soins, pourtant nécessaires immédiatement, avec une surveillance en milieu hospitalier »
– Deux notions : • impossibilité du consentement• + nécessité de soins immédiats
Module 1 Oct 2005 9
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-2 les certificats à remplir :
–Une demande d’ admission d’ un tiers
–Deux certificats médicaux
–Au total : 3 certificats ….
Module 1 Oct 2005 10
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-2 les certificats à remplir :demande d’ admission d’ un tiers :– Rédigée à la main par le demandeur + signé– Demandeur = un proche, un parent, une
personne agissant dans l’intérêt du patient– Un tiers ne peut être :
• Personnel soignant de l’ établissement d’ accueil
• Personnel administratif de l’ établissement d’ accueil
Module 1 Oct 2005 11
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-2 les certificats à remplir :demande d’ admission d’ un tiers :– Nom prénom profession domicile
– Relation avec le patient
Module 1 Oct 2005 12
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-2 les certificats à remplir :les deux certificats médicaux – Docteur en médecine inscrit au CO– Moins de quinze jours– Les médecins ne peuvent être :
• parents alliés ( 4ème degré) avec le patient , la tierce personne , le directeur de l’ établissement , l’autre médecin …
Module 1 Oct 2005 13
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-2 les certificats à remplir :les deux certificats médicaux – Les certificats constatent l’état mental
( le diagnostic n’est pas obligatoire)– L’impossibilité du consentement– La nécessité de soins immédiats – Ils sont datés et signés
Module 1 Oct 2005 14
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-2 les certificats à remplir :les deux certificats médicaux: une exception – Exceptionnellement en cas de péril imminent
pour la santé du patient le directeur de l’ établissement peut prononcer l’hospitalisation au vu d’ un seul certificat (L 3212-3)
Module 1 Oct 2005 15
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-2 le maintient en HDT :
– 2-2-1 : le certificat dit des « 24 h »
• Médecin différent des deux premiers
Module 1 Oct 2005 16
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-2 le maintient en HDT :
– 2-2-2 : le certificat dit de quinzaine
• Rédigé dès le douzième jour …
Module 1 Oct 2005 17
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-2 le maintient en HDT :
– 2-2-3 : le certificat dit mensuel
• Rédigé de mois en mois après la quinzaine …
Module 1 Oct 2005 18
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-3 comment sortir de l’HDT : plusieurs possibilités
– SOIT 2-3-1 : par un membre de la famille ou par la personne qui a signé la demande d’ admission sauf si un membre de la famille ( jusqu’au 6éme degré) s’ y oppose …sans consultation du conseil de famille …
Module 1 Oct 2005 19
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-3 comment sortir de l’HDT : plusieurs possibilités
– SOIT 2-3-2 : par un certificat émanant d’un psychiatre de l’ établissement
Module 1 Oct 2005 20
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-3 comment sortir de l’HDT : plusieurs possibilités
– SOIT 2-3-3 : automatiquement par non production des certificats de quinzaine ou mensuel
Module 1 Oct 2005 21
2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)
• 2-3 comment sortir de l’HDT : plusieurs possibilités
– SOIT 2-3-4 : par décision judiciaire prononcée par le président du TGI • Saisi par le procureur de la
république• Saisi par le patient• Saisi par tout autre personne
Module 1 Oct 2005 22
2 HDT résumé
• Nombreux certificats …• Aspect réglementaire +++• N’a pas de support légal pour
les mineurs :– C’est le titulaire de l’autorité qui
prend la décision …
Module 1 Oct 2005 23
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-1 le cadre
– Concerne les malades mentaux compromettant l’ordre public et la sécurité des personnes
– C’est une mesure administrative prise par le préfet du département (préfet de police à Paris)
Module 1 Oct 2005 24
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-1 le cadre
– Il faut trois conditions : (loi du 4 mars 2002)
• Un trouble mental
• Un nécessité de soins
• Une atteint grave à l’ordre public
Module 1 Oct 2005 25
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-2 les procédures : il y en a deux …
– 3-2-1 Procédure dite courante
• Un médecin rédige un certificat médicale qui décrit le comportement et l’état mental du patient
Module 1 Oct 2005 26
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-2 les procédures : il y en a deux …
– 3-2-1 Procédure dite courante • Ce médecin est docteur en médecine inscrit au conseil de l’ Ordre et n’a pas de lien avec l’ établissement d’ accueil
• Ce peut être un spécialiste ou non
Module 1 Oct 2005 27
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-2 les procédures : il y en a deux …
– 3-2-1 Procédure dite courante
• Le certificat doit mentionner l’ existence d’ un péril imminent pour la personne examinée ou pour un tiers
Module 1 Oct 2005 28
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-2 les procédures : il y en a deux …
– 3-2-1 Procédure dite courante
• Il peut être rédigé sans examen lorsque la dangerosité rend l’examen impossible …
Module 1 Oct 2005 29
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-2 les procédures : il y en a deux …
– 3-2-1 Procédure dite courante
• Il peut être adressé en cas d’ urgence par télécopie …à l’organisme dit délivre l’ arrêté préfectoral …
Module 1 Oct 2005 30
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-2 les procédures : il y en a deux …
– 3-2-1 Procédure dite courante
• Contrairement à l’ HDT il n’ y a pas de date de péremption pour le certificat …
Module 1 Oct 2005 31
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-2 les procédures : il y en a deux …
– 3-2-2 Procédure dite urgente
• En cas de danger imminent pour la sécurité des personnes ( L3213-2)
• Après « AVIS » médical ( et non certificat)
Module 1 Oct 2005 32
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-2 les procédures : il y en a deux …
– 3-2-2 Procédure dite urgente
• Alors le maire ou les commissaires de police à Paris peuvent décider de l’ HO
• Toutefois le Préfet doit statuer dans les 24 heures : au bout de 48h l’arrêté provisoire est caduque …
Module 1 Oct 2005 33
3 l’hospitalisation d’ office ( HO)
• 3-3 le maintient de l’HO
– C’est la même chose que pour l’ HDT…
Module 1 Oct 2005 34
3 HO
• 3-3 le maintient en HO:
– 3-3-1 : le certificat dit des « 24 h »
• Psychiatre de l’ établissement –Pathologie
–Justification de l’hospitalisation
Module 1 Oct 2005 35
3 HO
• 3-3 le maintient en HO::
– 3-3-2 : le certificat dit de quinzaine
• Rédigé dès le douzième jour …
Module 1 Oct 2005 36
3 HO
• 3-3 le maintient en HO:
– 3-3-3 : le certificat dit mensuel
• Rédigé de mois en mois après la quinzaine …
Module 1 Oct 2005 37
3 HO
• 3-4 la sortie de l’ HO :
– Il faut une décision préfectorale
Module 1 Oct 2005 38
3 HO
• 3-4 la sortie de l’ HO :
– 3-4-1 : soit certificat de levée d’ HO établi par un psychiatre
Module 1 Oct 2005 39
3 HO
• 3-4 la sortie de l’ HO :
– 3-4-2 : automatiquement par non production des certificats de quinzaine ou mensuel
Module 1 Oct 2005 40
3 HO
• 3-4 la sortie de l’ HO :
– 3-4-3 par décision judiciaire prononcée par le président du TGI
• Saisi par le procureur de la république
• Saisi par le patient
• Saisi par tout autre personne
Module 1 Oct 2005 41
3 HO
• 3-4 la sortie de l’ HO :
– 3-4-4 soit après expertise de 2 psychiatres n’ appartenant pas à l’ établissement choisis par le représentant de l’ état , établissant que le patient n’est dangereux ni pour lui-même ni pour autrui …
Module 1 Oct 2005 42
3 HO en résumé
• Procédure « préfectorale »
• Modalités réglementaires strictes …
• Sortie très réglementée…
Module 1 Oct 2005 43
Conclusions
• Tout ceci est régi par la loi du 27 juin 1990– Droits et protection des personnes hospitalisées en
raison de troubles mentaux
– Protection des libertés individuelles
• Ordonnance du 15 juin 2000
• Loi du 4 mars 2002
• On retrouve tout ceci dans le CSP…
Module 1 Oct 2005 44
Conclusions :1dérogation au secret professionnel
2 protection des libertés individuelles…
Module 1 Oct 2005 45
Les certificats …
Pr Henry CUDANEExpert près la Cour de Cassation
Module 1 Oct 2005 46
1° Les certificats
• Quels certificats ?• Que faut-il demander ?• Comment le rédiger ?• A qui le remettre ?
Module 1 Oct 2005 47
Définition
• Le certificat médical est une attestation écrite de constations cliniques et ou para-cliniques positives ou négatives , concernant l’ état de santé d’un « patient » qui a bénéficié d’un examen médical
Module 1 Oct 2005 48
QUI PEUT ? • Le docteur en médecine • Les « non médecins » :(DGS n° 554 du 8 dèc.
1988 )– Interne des hôpitaux– FFI – Étudiant ou stagiaire hospitalier – Exception : certificats de décès et certificat HDT HO
• Le remplaçant
Module 1 Oct 2005 49
QUEL TYPE ?• La délivrance peut être une obligation légale ( ou
réglementaire ) :– Les certificats « officiels » – Les autres …
• Code civil art 1135 :– « Les conventions obligent non seulement à ce qui
est exprimé mais encore à toutes les suites que l’ équité l’ usage ou la loi donnent à l’ obligation d’ après sa nature »
Module 1 Oct 2005 50
QUEL TYPE ?
• Le caractère licite de la demande :
– Demande de « droit »– Déontologie
Module 1 Oct 2005 51
QUEL TYPE ?
• Le caractère licite de la demande :– Demande de « droit » par rapport aux textes réglementaires ou « l’ usage » – exemple :
• Aptitude à un poste de travail• Aptitude ( ou inaptitude ) au sport
Module 1 Oct 2005 52
QUEL TYPE ?
• Exemples de certificats "illicites" … certificat de « virginité »
Module 1 Oct 2005 53
Déontologie • Art 76 :
– « l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin , conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire , des certificats constatations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires … »
Module 1 Oct 2005 54
Déontologie • Art 76 ( suite ) :
– « Tout certificat , ordonnance attestations ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté , permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci »
Module 1 Oct 2005 55
Déontologie
• Art 50 : le médecin doit sans céder à aucune demande abusive , faciliter l’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit
Module 1 Oct 2005 56
Déontologie • Art 24 : « sont interdits au médecin :
– Tout acte de nature à procurer au patient un avantage matériel injustifié ou illicite … »
• Art 28 :– La délivrance d’un rapport tendancieux ou
d ’un certificat de complaisance est interdit
Module 1 Oct 2005 57
COMMENT ?
• Le papier : attention aux titre et indications
• La forme : n’est pas définie sauf dans quelques cas
• La langue
• La signature : obligatoire
• La date : obligatoire
Module 1 Oct 2005 58
A QUI ?
• Cas général : au patient qui le demande et à lui seul – en mains propres …
– poste , fax , mail …
–ATTENTION AU 226-13 !
Module 1 Oct 2005 59
A QUI ?
• Cas particuliers :– Mineurs– Tutelle– Réquisition– La loi du 4 mars 2002 …
Module 1 Oct 2005 60
Responsabilité • De celui qui établit :
– Erreur
• Le problème des « faux » :– Code SS 471-3 554-1
• MP AT • Agissements frauduleux
– Code pénal :441-6 441-7• Déclaration mensongère• Escroquerie …médecin prévaricateur
Module 1 Oct 2005 61
Refus de certificat ?
• En principe : non
• Si réquisition : non
Module 1 Oct 2005 62
Refus de certificat ?
• Art 106 code de déontologie :
– « Lorsqu’il est investi d’une mission le médecin doit se récuser s’il estime que les questions qui lui sont posées sont étrangères à la technique proprement médicale, à ses possibilités ou qu’elles l’exposeraient à contrevenir aux dispositions du présent code »
Module 1 Oct 2005 63
Et le coût ?
• Le certificat ipso facto est gratuit …– Gratuité des actes de justice ( L 30 12 1977 )
Module 1 Oct 2005 64
Cas particuliers médecine du travail et aptitude
• Médecine du travail :– Problème de l’ aptitude
– Il existe un « secret » entre Médecin du travail et médecin traitant ( 226-13)
Module 1 Oct 2005 65
Ethique médicale le respect du corps humain
Module 1 Oct 2005 66
Le respect du corps humain• 1 Introduction : l’éthique
• 2 Le corps en vie
• 3 Le corps défendu par la loi
• 4 Le corps et ses organes
• 5 Cas particuliers
• 6 Conclusions
Module 1 Oct 2005 67
1° Introduction
• 1° l ’éthique :– Aristote 340 av JC :
• Le bonheur est posé comme la fin dernière de l’activité humaine et la vertu le moyen pour y parvenir
– Spinoza 1677 :• Moyen pour l’âme humaine d’ atteindre la connaissance
absolue et de parvenir à la jouissance de l’éternité et à l’état de béatitude (l’éthique démontée par la méthode géométrique )
• 2° l ’éthique médicale :– Définition
Module 1 Oct 2005 68
1° Introduction• 1° l ’éthique :
• 2° l ’éthique médicale :– Définition de l’éthique
• science de la morale
• « les manières d’agir propres à l’homme dans son irréductibilité de personne agissante »
– Définition de l’ éthique médicale :• Manière d’ être morale appliquée à la médecine
– Définition de la bioéthique :• Discipline qui a pour objet les questions d’ éthique soulevées par les
progrès de la médecine et de la biologie
Module 1 Oct 2005 69
2° Le corps humain en vie • 1° Le commencement de la vie :
– Difficulté de définir le « début » de la vie– Aspects « religieux » – Aspects « éthiques »
• 2° L ’interruption précoce de la vie :– La notion de choix– La notion « légale » ( la loi) :
• Quand peut –on réaliser une IVG?• Dans quelles conditions ?
• 3° L ’euthanasie
Module 1 Oct 2005 70
2° Le corps humain en vie
• 3° L ’euthanasie– La mort « douce »– Euthanasies
• Passive et active • Économique et eugénique
– La notion de souffrance (lutte contre la douleur loi du 4 mars 2002)
– La législation « euthanasique »– En France interdiction absolue (crime)
Module 1 Oct 2005 71
2° Le corps humain en vie • 4° Les codes Éthiques et l’expérimentation
humaine :– Code Nuremberg 1947 :
• Consentement volontaire du patient
• Intérêt général de la société
• Encouragement à l’auto expérimentation
– Code d’ Helsinki 1964 :
• Consentement libre et éclairé par écrit
• Responsabilité de l’expérimentateur
• Notion de rapport risque bénéfice
Module 1 Oct 2005 72
2° Le corps humain en vie • 4° Les codes Éthiques et l’expérimentation
humaine :– Code Nuremberg 1947 :– Code d’ Helsinki 1964 :– Déclaration de Tokyo 1975 :
• Recherche bio médicale• Respect des règles éthiques• Notion de volontaire en bonne santé • les médecins : pas de modifications de leur attitude en cas
de refus ou d’ abandon du protocole
Module 1 Oct 2005 73
3° Le corps humain défendu par la loi
• Le respect du corps :corps :– Art 16 du code civil :
• « chacun a le droit au respect de son corps. Le corps humain , ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial »
– Art L665-14 CSP :
• « Le prélèvement d’éléments du corps humain ne peut être réalisé sans le consentement préalable du donneur . Ce consentement est réversible a tout moment. »
Module 1 Oct 2005 74
3° Le corps humain défendu par la loi
• 1Le respect du secretsecret du corps– Art 226-13– Art 226-14– Loi du 4 mars 2002– Art 4 code de déontologie
• 2 Les violences contre le corps :– Les délits volontaires et involontaires– Les crimes
Module 1 Oct 2005 75
3° Le corps humain défendu par la loi
2 Violences et crimes contre le corps :• Les délits volontaires et involontaires (CP) :
– Les coups et blessures volontaires
– Les coups et blessures involontaires
– L’inobservations des règlements et ses conséquences
• Les crimes (CP)• Notion d’ aggravation des peines
• actes de torture et de barbarie
Module 1 Oct 2005 76
4° Le corps humain et ses organes : la transplantation
• 1°Les lois bioéthiques :– Deux lois du 27 juillet 1994
– « Respect du corps humain »
– « Dons et utilisation des éléments et produits du corps humain, assistance médicale la procréation et au diagnostic prénatal »
Module 1 Oct 2005 77
4° Le corps humain et ses organes : la transplantation
• 2°Le consentement éclairé :– La notion de contrat médical
– La notion d’information :
• Une notion éthique (le code de déontologie)
• Une notion législative (la loi du 4mars 2002)
• Information : simple approximative intelligible et loyale
Module 1 Oct 2005 78
4° Le corps humain et ses organes : la transplantation
• 3° Les prélèvements sur le corps vivanvivant :– Chez le mineur: rien
• Exception : moelle (si receveur frère/sœur + avis comité experts +avis deux parents)
– Chez le majeur : tout • Si finalité thérapeutique • Si receveur : père mère sœur frère• Exception : la moelle ( pas de lien familial)
Module 1 Oct 2005 79
4° Le corps humain et ses organes : la transplantation
• 4°Les prélèvements sur le corps mortmort :– On peut tout prélever – Finalité scientifique , thérapeutique– Si mineur : consentement deux parents
• 5° Le problème : la définition de la mort :– Eeg /médecins constatant mort et effectuant le prélèvement sont
différents/ rémunération à l’acte interdit/autorisation préalable (décret)
Module 1 Oct 2005 80
5 cas particuliers de l’éthique
• Le corps vieillissant et malade • Le corps comateux• Le corps « cellulaire » :
– En France aucune utilisation de clonage embryonnaire
• Le corps mort : le respect du cadavre
Module 1 Oct 2005 81
6 Conclusions
• Éthique et déontologie– Le code de Déontologie professionnelle
• Exercice professionnel– Éthique de l ’exercice médical
– Éthique de la recherche médicale
Module 1 Oct 2005 82
La mise en examen du médecin
Module 1 Oct 2005 83
Il faut que le médecin commette une infraction
• Contravention (rares)
• Délits (fréquents)
• Crimes
Module 1 Oct 2005 84
La mise en examen
• C’est du pénal
• Mais il peut y avoir une responsabilité civile secondaire …
Module 1 Oct 2005 85
La mise en examen
• Le code de procédure pénale
• La garde à vue ( rare)
Module 1 Oct 2005 86
LE SECRET MÉDICAL
• L ’article 226-13 CP– « La révélation d’une information à caractère
secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000€ d’amende »
Un seul article du CP à connaître
Module 1 Oct 2005 87
Les faux certificats
• Ils sont réalisés assez fréquemment …
• C’est aussi un délit …
Module 1 Oct 2005 88
Les coups et blessures involontaires
• Au pénal il n’y a pas de perte de chance
• La faute doit être caractérisée
• Rôle de l’expert judiciaire …
Module 1 Oct 2005 89
Les coups et blessures volontaires
• Rares…dans l’exercice de la médecine
• Attention à l’exercice professionnel :– Coups et blessures entre médecins…
– Coups et blessures patients médecins …
Module 1 Oct 2005 90
La non assistance à personne en péril
• Assez fréquent
• Toujours se déplacer …
Module 1 Oct 2005 91
La mise en danger d’autrui
• Nouvelle qualification pénale
• Non observation des règlements
Module 1 Oct 2005 92
Les crimes
• Cas de l’euthanasie
• Cas des attentats aux mœurs …
Module 1 Oct 2005 93
exemples
• Médecin qui ne répond pas à un appel ; le malade décède ; le médecin est condamné pour absence de déplacement même s’il est prouvé que sa spécialité ne lui aurait pas permis de porter un réel secours …
Module 1 Oct 2005 94
Gérer la mise en examen
• Rôle de l’avocat
• Respect de la procédure
• La condamnation civile éventuelle
• Et la condamnation éventuelle du Conseil de l’Ordre …
Module 1 Oct 2005 95
exemples
• Médecin condamné pour avoir donner une certificat (concernant l’état de santé du mari) à l’épouse dans le cadre d’une procédure de divorce…
Module 1 Oct 2005 96
• Un procès
• en responsabilité professionnelle
• … c’est pas les assises
Pas de panique ! !
Module 1 Oct 2005 97
Module 1 Oct 2005 98
Dans les affaires de responsabilité médicale
l’avocat est indispensable …
Module 1 Oct 2005 99
L’avocat ne doit pas en faire trop…
Module 1 Oct 2005 100
Conclusions
Ce n’est pas une fatalité …C’est une nouvelle attitude …Il faut savoir la gérer …
Module 1 Oct 2005 101
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