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24/04/2017

Moyens physiques en MPR

Dr B LAVRARD

Service de MPR – Pr Boyer

Hôpital Sébastopol - Reims

Module 3 DES National. Paris 27/01/17

Médecine Physique et deRéadaptation (romançée)

27/01/2017 moyens physiques- B Lavrard 2 27/01/2017 moyens physiques- B Lavrard 3

Modalités des thérapies physiques

• Modalités physiques conjointes d’unprogramme MPR incluant

– Modalités de physiothérapie

– Médication par l’exercice

– Education thérapeutique

– Aides techniques et équipements de compensation

• Utiliser des modalités physiques pour soigner

27/01/2017 moyens physiques- B Lavrard 4

Modalités des thérapies physiques

• Thérapie manuelle (massage, traction,manipulation, mobilisation)

• Thermothérapie - Cryothérapie

• Hydrothérapie

• Electrothérapie

– Ondes mécaniques

– Ondes électromagnétiques

– Electrostimulation

I. Moyens physiques :objectifs – prescription –

évaluation

Acronyme SMART(ER)(Fixer les objectifs)

S Spécifique

Mesurable

Accepté

Réaliste (et réalisable)

Temporellement définit

Evaluable et Réévaluable

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Acronyme FITTS (Prescrire la MPR)

F Fréquence

Intensité

Typologie des exercices physiques

Temps défini

Surcharge ou Shaping +++

Echelles +++++

Participation

Restriction de participation

Capacités

Limitations d’activités

Déficiences

Structures corporelles

Objectifs généraux

• TTT médicamenteux

– 1 médicament

– nbre d’action

– Indications

– Contre Indications

– Précautions

– Prescription = mg !

– Mesure (surveillance)

• TTT physiques

– 1 thérapie

– X actions

– Indications

– Contre Indications

– Précautions

– Prescription = FITTS

– Echelle (évaluation)

Cycles pour une thérapie MPR

Evaluation

individualisée

Outils évaluations

initiaux

BILANS

Exercices etkinésithérapies

Acquisition des connaissances et

éducation

Adaptation patient-famille et

transformations environnementales

II. Thermothérapie - Cryothérapie

1. Le chaud

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Effets physiologiques du chaud

• Vasodilatation périphérique, ↗ debit circulatoire

• ↗ oedèmes et ↗ saignements

• ↗ inflammation aiguë

• ↗ extensibilité du collagène

• ↘ généralisée du tonus musculaire, du spasme musculaire,myorelaxant

• Trophicité par ↗ du métabolisme

• Antalgie par sedation des récepteurs nociceptifs et stimulationdes voies inhibitrices

• Sédatif

Indications du chaud

• Pathologies musculo-squelettique (tendinite, bursite) –chroniques

• Raideur articulaire, arthrose

• Crampes, contractures

Contre-indications du chaud

• Inflammation aiguë

• Insuffisance cardiaque et pulmonaire

• HTA

• Risques hémorragiques

• Troubles circulatoires veineux et lymphatiques (oedèmes)

• Tumeurs, lesions cutanées

• Troubles de sensibilité, de communication

Mécanismes de transferts du chaud

Conduction Convection Conversion

Transferts superficiels Transferts superficiels Transferts profonds

Conduction entre 2 solides Circulations de fluides Radiation, transformer ondes electromagnetiques en energie

Eau chaude Bains écossais Lampes (IR)

Bains de parrafine Hydrotherapie Ondes courtes

Hot packs Vaporisations Ultras-sons (US)

Hot packs (superficiels)

• Tank d’eau à 74,5 ° (poche de dioxyde silicone)

• Appliqués avec serviettes humides 30 min

• Lehmann et al 1966– Hot pack post de cuisse

– + 3,3° à 1 cm et + 1,3° à 2 cm

– Risque telangiectasies et pigmentations réticulaires

• Ne pas se coucher sur les packs, risque de fuiteset de brûlures (compression capillaire nepermettant pas la dissipation de la chaleur)

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Dispositifs chauffants Heating pads

Coussins chauffants

• Pic jusqu’à 52°

• Électrique ou circulation de fluide

• Température constante

• Choc électrique avec des serviettes humides

• Attention aux tissus peu adipeux : risque debrûlures et endormissement avec dispositif

• 20 minutes

Bains de paraffine

• Extrémités distales irrégulières

• Cire de paraffine + minerale 6:1 ou 7:1

• Chauffés à 52,2°- 54,4°

• Méthodes :– Bains de paraffine 7 à 12 bains + couvrir (20 min)

– Bains + immersion (30 min)

– Applications au pinceau (cheville)

• Abramson et al 1967 : +5,5° sous cutanéavant bras et +2,4° muscle brachio-radialis

Ondes et thermothérapie

• Ondes mécaniques

• Ultra-sons (diathermie)

• Ondes éléctromagnétiques

• Ondes courtes et micro-ondes (diathermie)

• Infra-rouges (superficie)

Diathermie

• Échauffer les tissus profonds sans les couches superficielles (ligaments, os, muscles, capsules)

• Effets de la diathermie :

– ↗ extensibilité du collagène

– Vasodilatation

– Sclérolytique

– ↘ Excitabilité nerveuse

– Antalgique, antispasmodique

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• Agents diathermiques

Ultra-sons

Ondes ultra-sons

1 à 3 MHz

Echauffe jusqu’à 8 cm deprofondeur(le plus profond)

Indications Ultra-sons

Ondes courtes (SWD)

Ondes radios

27,12 MHz

Echauffe de 4 à 5 cm deprofondeur

Indications Ondes courtes(SWD)

Micro-ondes

Ondes micro

2450 MHz

Echauffe de 1 à 4 cm deprofondeur

Indications Micro-ondes

Inflammation chronique Prostatite chronique Echauffement des muscles et articulations superficielles

Douleur musculo-squelettique

Maldie pelvienne inflammatoire réfractaire

Accélération de la resorption des hématomes

Contractures, raideur Myalgie

Traumatisme subaigu Contractures27/01/2017 moyens physiques- B Lavrard 26

Contre-Indications Ultra-sons

Contre-Indications Ondescourtes (SWD)

Contre Indications Micro-ondes

Organes génitaux, coeur, tumeurs

Metal Eviter les tissus remplis de liquides : yeux, tissus oedemateux, peau humide, cloques

Cerveau, moelle épinière,sites de laminectomies

Lentilles de contact immaturité squelettique

Proche pacemaker Uterus gravide etmenstruations

Sites infectés Immaturité squelettique

Immaturité squelettique

2. Le froid

Effets physiologiques du froid

• Vasoconstriction locale immediate, vasodilatation réflexeretardée

• Accroissement transitoire de la TA systolique et diastolique

• Antalgique, anti-inflammatoire, anti-oedémateux

• Diminution du métabolisme local

• Ralentissement des VCN

• Diminution de la spasticité

• Diminution de l’extensibilité du collagène

• Relachement musculaire

• Relarguage d’agents vasoactifs d’histamine

Indications du froid

• Traumatisme aigu – RICE

• Tensions musculaires

• Poussées inflammatoires : arthrose, SDRC

• Douleurs abarticulaires : tendinites, bursites

• Spasticité

• Brûlure

Contre-indications du froid

• Intolérance au froid, syndrome de Raynaud

• Artériopathie

• Cardiopathies

• Troubles de sensibilité, de communication

• Tumeur

• Cryoglobulinémie, et cryopathies

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Modalités de transferts du froid

Modalités Profondeur Mécanisme de tansfert E

Cold packs Superficielle Conduction

Massage glaçé Superficielle Conduction

Immersion bains froids Superficielle Convection

Cryothérapie/compression Superficielle Conduction

Sprays refroidissant Superficielle Evaporation

Bains contrastés Superficielle Conduction

Cold packs (conduction)

• Ice packs, vessie de glace

• Appliqués avec serviettes humides 15 à 20min

• Knutsson and Mattson 1969

– 20 minutes de cold packs

– Diminution de 5° à 2 cm de profondeur

Massage à la glace (conduction)

• Pour refroidir une petite surface (corpsmusculaire, tendon, un point gachette)

• Combine le massage et les propriétés du froid

• Lowdon and Moore 1975

– 5 minutes de massage

– Diminution de 4,1° à 2 cm de profondeur facepostérieure de cuisse et 15° sur le biceps brachial

– Analgésie peut être obtenue en 7 à 10 minutes

Bains froids (convection)

• Bains de 5 à 10° partiel ou total

• Peut être mal toléré

• Circonférentiel des membres

• Utile pour les brûlures localisées

Spray refroidissants (Evaporation)

• Spray refroidissants (fluoro-methane, moinsvolatile que les ethylchlorides)

• Traitements des points gachettes, douleur myofasciales ou musculosquelettiques,anesthésiant

• Risque d’irritation cutanée

3. Bains écossais

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Bains contrastés (écossais)

• Chaud et froid alternatif : hyperhémie réflexe

• Chaud 38°- 44° et froid 10°- 18°

• 4 cycles alternés de bains chaud/froid :

– Commencer par bain chaud 4 à 6 minutes

– Bain froid 1 à 4 minutes

• CI : artériopathie des petits vaisseaux(diabètes, Mie Buerger, artérite..)

III. Hydrothérapie

Propriétés de l’immersion

• Pression hydrostatique

– Pression qu’exerce un liquide sur un corps immergé =poids de la colonne de liquide

– Dépend de la profondeur et de la densité de l’eau

– 1 bar tous les 10 m

• Poussée d’Archimède et poids apparent

– Pa = Préel – Fa (Fa : poussée d’Archimède)

• Hydrodynamisme : résistance au déplacement

Hydrothérapie

• Utilisation en application externe d’eau

• 33°- 36°, 10 à 20 min

• Durée selon tolerance cardiaque

• Baignoire (partiel)– Membre supérieur 37,8° à 40,6°

– Membre inférieur 37,8° à 38,9°

• Piscine (total) <39°– Modéré 36,7° à 37,2°

– Vigoureux 37,8° à 38,3°

Contre-indications kinébalnéotherapie

• Incontinence urinaire et fécale

• Infections cutanées, plaies, infection urinaire

• Instabilité de la TA

• Insuffisance cardiaque, respiratoire

• Epilepsie incontrôlée

• Episode fébrile

• Infections respiratoires hautes

• Tuberculose

• Phénomène Uhtoff SEP

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IV. Electrothérapie :ondes mécaniques – ondes

électromagnétiques -électrostimulation

Ondes mécaniques

1. Ondes mécaniques : infrasons

• Très basse fréquence < 20 Hz

• Amplitude > 1 mm

• Oscillations perpendiculaires à la paroi =action en profondeur

• Oscillations tangentielles à la paroi = actionsuperficielle

Propriétés - indications

• Fluidification des mucosités bronchiques

– Vibrations externes sur la paroi bronchique pour les bronches +++++ (meilleure propagation)

– Vibrations internes par la bouche pour la colonned’air

• Effets trophique, myorelaxant et antalgique

• Assouplissement cicatrices fibreuses etadherences ( appliqués tangentiellement)

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Contre-indications

• TVP

• Foyer tumoral, inflammatoire ou infectieux

• Greffe récente

• Fractures non consolidées

• Grossesse

2. Ondes mécaniques : ondessonores

• Basse fréquence 50 – 100 Hz

• Amplitude ≤ 1 mm

• Vibrations mécaniques transcutanées, aasistance proprioceptive vibratoire, stimulation vibratoire

Propriétés - indications

• Assistance proprioceptive vibratoire

– Illusions kinésthésiques, réveil de la sensibilitéproprioceptive, prevention de l’enraidissement

• Effets antalgiques

• Indications :

– Mobilisation articulaire après immobilisation

– Douleurs neurologiques périphériques, névromes,hyperesthésie

– Tendinopathies, douleurs ligamentaires

• Contre-indication : aucune

Application

• Stimulation vibratoire de 10 à 45 minutes

• Assistance proprioceptive

– Fréq 70 Hz / amplitude 0,2 – 0,5 mm

– 20 min / perpendiculaire au tendon / + mob passive

• Tendinopathies,

douleurs ligamentaires

– Fréq 50 – 100 Hz

3. Ondes mécaniques : ultrasons

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• Haute fréquence > 20 000 Hz

• Intensité thérapeutique en watts/cm2

• Faisceau ultrasonore

– Rectiligne

– + absorbé si tissu riche en collagène et élastine

– - absorbé si tissu riche en eau

– Très absorbé par l’os (spongieux ++)

– Très atténué par le gaz – donc application enimmersion +++

Propriétés

• Prorpiétés thermiques +++– Hyperthermie des tissus profonds– Source d’échauffement = absorption du faisceau –

point chaud à l’interface tissus mous-os

– Température selon la fréquence• 1 MHz : échauffement + important en profondeur

• 3 MHz : échauffement + important en superficie

– Émission en mode continu (++) ou pulsé– Évacuation chaleur : conduction – convection

sanguine

• Effets thermiques

– Antalgique ( ↗ seuil de la douleur)

– Sclérolytique

– ↗ extensibilité du collagène

– ↗ debit sanguine local

– Décontracturant musculaire

• Effets non thermiques

– Lié aux micromouvements particulaires et auxcavitations acoustiques

Indications

• Lésions anciennes, chroniques, dégénératives,fibreuses, cicatricielles

– Tendinopathies chroniques (épicondylites)

– Enthésites, ténosynovites

– Séquelles fibreuses d’entorse

– Capsulite et raideur articulaire

– Cicatrices, adherences, Dupuytren, Ledderhose

Contre-indications• Inflammation aiguë, infection, lésions

hémorragiques

• Grossesse (effets létaux / malformation de la chaleur)

• Gonades, cartilage de croissance

• Tumeurs (↗ taux de division céllulaire)

• Tête et Rachis (risqué d’atteinte médullaire) - Tronc

• Pacemaker, neuromodulateur

• Zone mal vascularisée, trouble sensibilité

• Pièces incluses scellées (ciment), fracture nonconsolidée

Application

• Sur les membres +++

• Séance de 5 à 15 min

• En immersion (eau dégazée) / avec un gel

• Intensité < 3 watts/cm2

• Surface ponctuelle : en point fixe, US pulsés

• Surface plus large : en massage, US continus

• Associée à une mobilisation douce, progressive, prolongée

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4. Ondes mécaniques : ondes dechoc

• Ondes de choc focalisées (extracorporelles)

– Brusque variation de pression

– Phase de compression – phase de decompression

– Ondes convergentes – action en profondeur (jsq11 cm)

• Ondes de choc radiales

– Générateur pneumatique (mvt va-et-vient dans uncylinder)

– Ondes divergentes – action en superficie (jsq 3,5cm)

Application

• Fréquence < 10 Hz

• Sur la zone à traiter

• 1000 à 4000 choc par séance

• Énergie 0,03 à 1 mJ/mm2

Indication et contre-indications

• Indication

– Douleur dans tendinopathie d’Achille

• Contre-indications

– Tête et tronc

– Tumeur

– Enfant (cartilage de croissance)

– Zones à risques : gros vaisseaux, tronc nerveux, TVP,lesions inflammatoires ou infection

Ondes électromagnétiques

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1. Ondes électromagnétiques : ondescourtes – ondes centimétriques

• Ondes courtes

– Longueur d’onde 11,06 m

– Fréquence 27,12 MHz

• Ondes centimétriques (micro-ondes)

– Longueur d’onde 12,24 cm

– Fréquence 2450 MHz

Propriétés

• Absorbées par les tissus riche en eau (muscle)

• Effet thermique en profondeur : diathermie

Indications

• Contractures

• Malgies, crampes, fatigue musculaire

• Séquelles fibreuse de lesions musculaires ++

• Douleurs chroniques non inflammatoires

Contre-indications

• Les mêmes que les ultrasons ++++

• Inflammation aiguë, infection, lésionshémorragiques

• Grossesse, gonades, cartilage de croissance

• Tumeurs

• Tête – Tronc – Rachis

• Pacemaker, neuromodulateur

• Zone mal vascularisée, trouble sensibilité

• Pièces incluses scellées, fracture non consolidée

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Application

• Peau sèche, sans contact avec élémentmétallique

• Uniquement sur les membres

• Intensité : sensation de “douce chaleur”

• Durée : 5 à 15 min

• Associée à une mobilisation douce, progressive et prolongée

2. Ondes électromagnétiques : ondesinfrarouges

• Longueur d’onde 1µm - 1mm

• Effets thermiques superficiels

– Vasodilatation

– Diminution de l’excitabilité nerveuse

• Indications

– Lésions anciennes, chroniques, dégénératives, non inflammatoires : arthrose, contracture, rachialgie

• Contre-indication

– Inflammation aiguë, infection

– Site à risque hémorragique

– Tumeur cutanée

– Trouble circulatoire (alteration evacuation chaleur)

– Trouble de la sensibilité

– Pas sur la tête, face, nuque.

Application

• Lampe infra-rouge

• Distance de la lampe de 45 à 60 cm : sensation de“douce chaleur”

• Durée 20 à 30 minutes

• Attention aux agents photosensibilisants,antécedents de photosensibilité

• Associées au massage, posture, mobilisation

Electrostimulation

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Notions de base

• Unidirectionnel

– Polarisé du – (cathode) vers le + (anode)

– Propriétés électrolytiques

– Risque de brûlure chimique (acide sous l’anode etbasique sous la cathode)

• Bidirectionnel

– Dépolarisé

– Si moyenne nulle = inocuité électrolytique (pas debrûlure)

• Contre-indications

– Unidirectionnels : zone d’hypoesthésie, piecesmétalliques incluses

– Électrostimulation BF : aire cardiaque et regionantéro-latérale du cou

– Tous les courants : foyers infectieux, lesions cutanées, TVP, grossesse, pacemaker, neuromodulateur

Courant continu• Positif ( Anode )

Réactions acides

Ferme les pores

Inhibe nerf

Diminue afflux sanguin

Contracte les vaisseaux

Augmente viscosité tissus

Négatif ( Cathode )Réactions alcalines

ouvre les pores

Stimule les nerfs

Accroit afflux sanguin

Vasodilate

Assouplit les tissus

• Transport d’ions médicamenteux :

diélectrolyse, ionophorèse – efficacité ??

• Bain galvanique : hyperhydrose

Courant variable• Neurone : cellule nerveuse

• Excitabilité : propriété de modifier brusquement son potentiel de repos transmembranaire => Potentiel d’action (PA).

• Loi du tout ou rien : PA si amplitude > seuil

• Électrostimulation artificielle par l’électricité :

• Déclenchement d’un PA au moyen d’une impulsion dont l’intensité liminaire (I) augmente quand sa durée (t) diminue. I=q/t + I0

• Rhéobase :

• Intensité minimale pour stimuler avec une impulsionà début brusque et de durée infinie.

• I=q/t + Rh si impulsion rectangulaire.

• Chronaxie :

• Durée minimale pour stimuler avec une impulsiond’intensité double à la rhéobase.

• 2Rh=q/t + Rh si I=2Rh. Donc Chr=t=q/Rh.

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• Caractéristiques du courant variable :

• Durée d’impulsion ms ou μs,

• Intensité en mA,

• Fréquence en Hertz (Hz).

• Paramètres des impulsions optimales :

•Début = brusque

•Durée = chronaxie

de l’axone stimulé

• Direction = moyenne nulle

• Fréquence = BF, TBF

Courants types

1. Electrostimulation excitomotrice

Excitabilité neuromusculaire

• Sommation temporelle

– Dépend de la fréquence

– Stim par PA → secousse élémentaire (rép mortice)

– Tétanisation = fusion

– Fibre lente type I :

• 10 Hz – tétanie 30 Hz

– Fibre rapide type IIb :

• 30 Hz – tétanie 65 Hz

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• Sommation spatiale

– Influence de l’intensité

– D’abord les UM superficielles

– Puis UM profondes si l’intensité ↗

Programmes d’électromyostimulation

• Courants BF IT et TBF IE : amyotrophie

– En période d’immobilisation

– Alternance phase tétanisante (50Hz) de 5 sec etnon tétanisante (8Hz) de 25 sec – pendant 60 min

• Courants BF IT : renforcement musculaire

– Phase tétanisante (50Hz) de 5 sec et phase derepos de durée égale – 20 min

– Puis augmentation progressive 80Hz et 10 sec

• Courants TBF IE : recuperation après effort

– Fréq < 10 Hz – séance de 20 min

– Efficacité pas supérieure à une récuparation activeclassique

• Applications

– rééducation assistée : contraction volontaire +électro-induite

– Électrostimulation commandée (patient choisit le moment

Stimulation électrique fonctionnelle (SEF)

• Neurologie centrale ou périphérique

– Steppage, épaule hémiplégique

– Appareils portatifs

• Exemple : steppage

– Phase oscillante : flexion dorsale via TA en stim BFIT puis via le LF pour le contrôle frontal

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2. Electrostimulation antalgiqueTENS

TENS Gate Control

• Inhibition de la transmission des fibres nociceptives de petit calibre Aẟet C par activation des fibres cutanées de gros calibreAβ, au niveau de la corne postérieure

•En électrostimulation :

paramètres pour stimuler

exclusivement les Aβ

• Paramètres et protocoles– Stimulation fibres Aβ : sensation de paresthésies

(inhibition segmentaire)– Indications :

• Douleurs neurogènes localisées• Douleurs par excès de nociception localisées

– BF (50 – 100 Hz) / BI / durée d’impulsion très brève(≤0,1 ms)

– Impulsions rectangulaires, bidirectionnelles, àmoyenne nulle

– Application :• Électrodes sur site douloureux• 20 à 30 min pendant séance de rééducation• 2 à 10 heures/jour si ttt ambulatoire

TENS Endorphinique

• Interneurones sécrétant des endorphines au niveau de la corne postérieure, aux effets inhibiteurs

• En electrostimulation : stimulation desrécepteurs endorphiniques

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• Paramètres et protocoles

– Modification plasmatique des βendorphines(inhibition suprasegmentaire)

– Indications : douleurs par excès de nociception diffuses

– TBF (< 10Hz) / IE / durée d’impulsion augmentée (0,2à 2 ms)

• Production de secousses élémentaires pour stimuler lesfibres Aẟet C

– Impulsions rectangulaires, bidirectionnelles, à moyenne nulle

– Application :

• Électrodes de grandes tailles (surface = 150 cm2)

• Fréq 4 Hz / 30 à 40 minutes27/01/2017 moyens physiques- B Lavrard 104

TENS combiné

• Courants BF BI et TBF IE

• Applications :

– En sequences récurrentes

– Stimulation concomittente avec 2 générateurs

• Indications :

– Douleurs mixtes : SDRC, lomboradiculalgie

Contre-indications du TENS

• Grossesse

• Stimulateurs cardiaques

• Stimulation dans la région antérolatérale du cou

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