Mr B., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois Bilan immunitaire AAN : négatifs FR : négatifs...

Mr B., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois

Bilan immunitaireAAN : négatifsFR : négatifsAnti-kératine : 1/200Anti-CCP : positifs

Diagnostic : Polyarthrite rhumatoide

Quels examens quand on suspecte une PR ?

Recommandations HAS 2007

Les critères cliniques du diagnostic

Raideur matinaleRéveils nocturnes

Gonflement (synovite)

Polyarthrite rhumatoïde:Critères diagnostiques (ACR 1987)

1 : Raideur matinale >1 heure pendant au moins 6 sem2 : Gonflement de plus de 3 articulations3 : Gonflement d ’au moins une articulation de la main

(poignet, MCP, IPP)4 : Atteinte articulaire symétrique (bilatérale)

5 : Lésions radiologiques typiques (déminéralisation, érosions)

6 : Nodules sous cutanés7 : Sérologie rhumatoïde positive

Au moins 4 sur 7

Facteurs rhumatoides Détection classique:

FR IgM1: techniques d ’agglutination

LatexWaaler-Rose

2 : Néphélémétrie

3 : Elisa

Facteurs rhumatoïdes1 - Maladies auto-immunes

PR, LED, Sclérodermie, Sharp, Gougerot-Sjögren

2 - Pathologies virales

HIV, MNI, Hépatite, vaccination

3 - Pathologie parasitaire

Trypanosomiases, Kala-azar, malaria, Schistosomiase

4 - Infections bactériennes chroniques

Tuberculose, lépre, syphilis, brucellose, endocardite, salmonellose, Lyme

5 - Divers (Hypergammaglobulinémies)

Purpura hyperglobulinémique, cryoglobuline, sarcoïdose, pneumopathie interstitielle, hépatites chroniques

Hémopathies

6 – Age +++ (0 à 6% pour WR et 2 à 25% pour Latex)

Anticorps cytosquelette

1964 : Anticorps anti-périnucléaires (APF)IFI sur des cellules de la muqueuse buccale

(Nienhuis, Ann Rheum Dis 1964 ; 23 : 302- 5)

• 1979 : anti-corps antikératine (AKA)

IFI sur coupe d'oesophage du rat (anti-stratum cornéum)

(Young, BMJ 1979 ; 2 : 97- 9)

Corrélation : APF et AKAAnti-filaggrine (peptide dont les arginines ont été métabolisées en citrulline))Anti- peptide citrulliné cyclique (Anti-CCP)

Anticorps anti-(pro)Filaggrine Apparition précoce +++ Indépendants de la présence de FR Valeur diagnostique

Sensibilité SpécificitéAPF 70 % 92 %

AKA 48 % 97 %

Anti-CCP 60 % 98 %

Que faire d’autre avant la consultation du rhumatologue?

Radiographies des mains

Aide au diagnostic positif et différentiel

Radiographies des avant-pieds

Polyarthrite rhumatoïde

22 % 62 % 65% 75%

Lésions précoces de la tête du 5ème MT +++

Atteinte articulaire

Echographie articulaire(opérateur dépendant +++)

Sondes de hautes fréquences :

1 – Etude des parties molles

• Téno-synovite

• Nodules

• Enthèses

Synovite IPP (PR)

Echographie articulaire

Erosion MCP (PR)

Synovite poignet(doppler énergie)

2 - Etude de l’articulation

Ponction / infiltration écho-guidée

Echographie articulaire

Les traitements de fond

« Débuter le traitement le plus précocémént possible » …Mais sans oublier la phase de diagnostic différentiel

HAS Polyarthrite rhumatoïde 2007www.has-sante.fr

Polyarthrite : maladie chronique

Pincus, J Rheumatol 1994Sany, PR de l ’adulte, 1999

PHASE D’ÉTAT - Clinique -

Synovitedes articulationsmétacarpo-phalangienneset du poignet

Amyotrophie des musclesinterosseux

PHASE D’ÉTAT - Clinique -Déformation caractéristique en "dos de chameau"

Tuméfactionsynovialedes articulationsmétacarpo-phalangienneset du poignet

Atrophie des musclesinterosseux

PHASE D’ÉTAT - Clinique -Forme évoluée, destructrice, et

déformantede PR

(Coup de vent cubital et subluxation palmaire des MP.

Doigt en boutonnière (Vème rayon)

Destruction de l’articulation

Perte de la fonction articulaire

• Suivi mensuel jusqu’à rémission, puis tous les 3 mois:

- DAS 28: NAD, NAG, EVA activité (patient), VS

¤ DAS 28 > 5,1 : PR très active

¤ DAS 28 > 3,2: PR active

¤ DAS 28 < 3,2: PR à faible niveau d’activité

¤ DAS 28 < 2,6: Rémission

- HAQ

- Surv tolérance ttt de fond, corticoïdes et AINS

- Radiographies (Cf bilan initial) tous les 6 mois la 1ère année puis tous les ans

MTX per os: 10 mg/sem + Folates:- Bilan pré-ttt: NFS,Pq, créat, ASAT, ALAT, sérologie hep B et C,

RP +/- EFR- Surv: NFS,Pq, créat, ASAT, ALAT tous les 15j pdt 3 mois puis 1

fois/mois

Si CI: Léflunomide 20 mg/j

ou Salazopyrine 2 à 3g/j

Gestes locaux si besoin

Maintenance thérapeutique

Plaquenil (Mavrikakis, Ann Rheum Dis 1996, 55 : 187-189)

Rétinopathie : 0,4 à 3,5% des cas Rôle de la dose journalière > 6,5 mg/kg, durée

traitement > 6 ans, âge > 65 ans (I. rénale) Bilan pré-thérapeutique :

Acuité visuelle, vision des couleurs, FO, champ visuel central, ERG, EOG

Surveillance semestrielle ou annuelleFO, vision des couleurs, champ visuel (+- ERG ?)

Critères d ’arrêt du traitementau stade préclinique : altérations CV, ou ERG

Salazopyrine Effets indésirables hématologiques + fréquents dans la

PR que dans les MICI

Farr M. …, Br J Rheumtol 1989 ; 28 : 134-138 (étude prospective de 300 PR sur 1 à 9 ans)

neutropénie précoce (< 3 mois) et sévère (2%)leucopénie modérée et tardive (3,7%)thrombopénie exceptionnelle (0,3%)macrocytose (9%)

• avec anémie corrigée par acide folique <1%• déficit en acide folique + rare que dans les MICI

Surveillance hématologique • 3 fois par mois les 3 premiers mois puis chaque mois

Méthotrexate : ToléranceBologna, Br J Rheumatol 1997, 36 : 535-540)

Arrêt pour intolérance : définitif (13%), momentané (22,7%)

Effets indésirables : 59%

digestifs : 19,7%

hépatiques : 12,8%

hématologiques : 4,4%

respiratoires : 6,4%

infections : 2,3%

Méthotrexate : atteinte hépatique

Hépatotoxicité dose-dépendante (seuil à 1,5 g de dose cumulée dans le psoriasis)

Risque d ’ hépathopathie grave, estimé dans la PR à 1/1000 après 5 ans de traitement (Walker 1993)

• augmentation possible de la prévalence des fibroses bénignes, mais cirrhose exceptionnelle ==> biopsie non systématique

Bilan initial : • Transaminases + Ph Alc + albuminémie + sérologies HVB-C

Surveillance mensuelle : transaminases +- albuminémie• arrêt transitoire si transa > 2 N ==> discuter biopsie si anomalies

persistantes

Méthotrexate : atteinte hématologique

Pancytopénies, souvent précoces immuno-allergiques : 100 cas rapportés dont 24 DC

Neutropénie ou thrombopénie ou anémie macrocytaire

Facteurs de risqueâge > 65 ans, I. rénale, hypoalbuminémie, carence

en folates, association aux AINS voire au Bactrim* Surveillance mensuelle de l ’hémogramme et des

plaquettes :arrêt définitif si accident hématologique

Methotrexate : Atteinte respiratoire Fréquence : 0,7 à 7% (études prospectives)

• Pneumopathie d ’hypersensibilité (DC exceptionnel)• Pneumopathie interstitielle subaigue (irréversible : 5%)

Critères diagnostiques• dyspnée, toux sèche : 75% des cas• fièvre >= 38• radio et scanner : infiltrats interstitiels bilatéraux,

prédominant aux bases• Epreuves Fonctionnelles respiratoires (EFR) :

• syndrôme restrictif + diminution TCO +- Hypoxémie

• Lavage bronchoalvéolaire (LBA) : • hyperlymphocytose CD4 et bactério <0 +++

Méthotrexate : surveillance respiratoire

Bilan pré-thérapeutique : Radio +EFR-DLCObilan de référence de l ’état respiratoire du patient

(poumon rhumatoïde +- pathologie associée : DDB, asthme, BPCO, séquelle de Primo-infection)

systématique Suivi thérapeutique

non systématique, car absence de prédiction du risque

de complications, avant leur installation (Cottin, Chest 1996 ; 109 : 933-938)

• sauf radio thoracique annuelle

intêret de l ’imagerie et des EFR si signes cliniques ou pathologie associée

Patiente de 50 ans

PR diagnostiquée en 1993

Methotrexate depuis 2000

Dyspnée fin 2001

dégradation nette des EFR par rapport au bilan préthérapeutique

Diminution de la capacité vitale de 1,64 l

Réduction du TCO de -43% contre - 7% en 2000

Méthotrexate arrêté en décembre 2001

01/2000 12/2001 03/2002

CV = 3,72 l CV = 2,08 l CV = 3,12 l

TCO – 7% TCO – 43 % TCO –12 %

Methotrexate et acide folique

Méthotrexate = Antimétabolite, inhibant la réduction du dihydrofolate…---> blocage de la biosynthèse ARN et ADN

Supplémentation acide folique réduction de 79% des effets indésirables

digestifs (revue Cochrane 1999)réduction de la fréquence des anomalies

biologiques hépatiques ( Van Ede 2001, Ravelli 1999, Suszuki 1999)

posologie « dose pour dose » pour éviter une diminution de l ’efficacité (+ prise décalée)

Leflunomide (ARAVA*)

Inhibition de la dihydro-orotate déshydrogénase (DHODH) : biosynthèse des bases pyrimidiques

Etudes cliniques de phase III : 100 mg/j pendant 3 jours puis 20 mg/jUS 301 (n = 482) versus PCB et MTX sur 12 moisMN 301 (n = 358) versus PCB et SZP sur 6 moisMN 302 (n = 999) versus MTX sur 12 mois

• DS par rapport au PCB• NS par rapport à SZP• US 301 : MTX < ; MN 302 : MTX >• Efficacité plus rapide du léflunomide +++

Leflunomide : tolérance(études US et MN 301 et 302)

Diarrhée : 26,7% (arrêt dans 1 à 4%) Elévation transaminases : 5,8 à 10,2% Rash cutanés : 10,8 à12,4% Augmentation modérée de la TA : fréquente Leucopénie : fréquente

SurveillanceNFS-plaquettes : tous les 15 jours pendant les 6

premiers mois puis toutes les 8 semainesTA et transaminases tous les mois

Leflunomide

Métabolite actif à demi-vie longue Wash out accéléré par 11 jours de

Cholestyramine : 3 x 8g/jou Charbon activé : 4 x 50 g/j

Indications du wash out effet indésirable graveremplacement par un autre traitement de fondgrossesse (nécessité d ‘ une contraception

pendant le traitement et d ’ une période d ’attente après son arrêt)

Les traitements biologiquesciblant les cytokines

11

Neutrophiles

Os

Cartilage

Espace synovial

PGE2

IL-8Cellules synoviales

Capsule

PannusOstéoblastesOstéoclastes

Os

Macrophages

OstéoclastesOstéoblastes

Chondrocytes

TNFIL-1IL-6

Mécanismes d’action des biothérapies

Cytokineinflammatoire

Interaction normale Neutralisation des cytokines

Blocage des récepteurs Activation des voies anti-inflammatoires

Récepteurde cytokine Récepteur soluble

Anticorpsmonoclonal

Anticorpsmonoclonal

Récepteur antagoniste

Cytokineanti-inflammatoire

Signal anti-inflammatoire(Suppression des cytokines pro-inflammatoires)

Pas de signal

Pas de signal

Signalinflammatoire

Traitements biologiques anti-TNF

TNF- TNF-

Recepteur solubleRecepteur soluble(enbrel)(enbrel)

AnticorpsAnticorpsMonoclonauxMonoclonaux

(rémicade et humira)(rémicade et humira)

Antagonistes du TNFDeux approches

Ac monoclonaux

Liaison sur le TNF-seulement

Très forte affinité TNF-

Demi-vie de 10-14 jours

Infliximab (REMICADE), Adalimumab (HUMIRA)

Récepteurs solubles

Liaison avec le TNF-et TNF-lymphotoxin

Forte Affinité TNF-

Demi-vie 4-5 jours

Etanercept (ENBREL)

Caractéristiques de l’Infliximab (Rémicade)

humain(IgG1)

souris(site de fixation du TNF)

• Ac Monoclonal chimérique

• Demi-vie:8-9,5 j • Administration IV/8 sem• Association avec le

MTX

Centocor, Inc. 2002

Fixation des anticorps monoclonaux sur le TNF- circulant et membranaire

Etanercept (ENBREL)

Protéine humaine de fusion

Récepteurs TNF

Partie Fc d ’une IgG1k

CH 2

CH 3

SSSS Hinge region

Complement binding region

Carbohydrate

341

446

Fc

Human p75 TNF receptordimer

Human heavy chain constant region

SS

SS

Fixation de l’étanercept sur le TNF- et TNF- circulantTNF- TNF-

TNF membranaire

Recepteur Recepteur solublesoluble

Recepteur Recepteur solublesoluble

Indications des anti-TNF

La polyarthrite rhumatoïde

La spondylarthrite ankylosante

Le rhumatisme psoriasique

Indications des anti-TNF

Maladie en phase inflammatoire

Maladies réfractaires aux

traitements habituels

Tolérance des anti-TNF

INFECTIONS

- pyogènes

- tuberculose → recommandations

- opportunistes

Réactions à l’injection ( locale / générale )

Evénements Indésirables observés sous anti-TNF

Infections opportunistes

Infliximab Etanercept

Patients exposés 170 000 104 000

Tuberculose 84 11

Mycobactérie atypique 3 8

Histoplasmose 9 1

Listériose 11 1

Candidose 7 3

Aspergillose 6 2

Pneumocystose 12 5

ACR Hotline.

FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors.

Recommandations concernant la prévention et la prise-en-charge des tuberculoses survenant sous Infliximab (Afssaps, Rev Rhum 2002)

Patients à risque

ATCD personnel de Tuberculose (traitée avant 1970 ou n ’ayant pas eu au moins 6 mois de traitement dont 2 mois de rifampicine-pyrazinamide)

IDR > 5mm ou phlycténulaire (surtout si BCG > 10ans et absence d ’ATCD de traitement pour Tuberculose active)

Dépistage des patients à risque

interrogatoire + Radio poumons + IDR (Carte Patient)

si IDR phlycténulaire ==> 3 BK tubages

Recommandations concernant la prévention et la prise-en-charge des tuberculoses survenant sous Infliximab (Afssaps, Rev Rhum 2002)

Prise-en-charge d ’une tuberculose latente :

chimioprophylaxie antituberculeuse

soit Rifampicine 10mg/kg/j + Pyrazinamide 20mg/kg/j

en une seule prise pendant 2 mois

soit rifampicine 10mg/kg/j + Isoniazide 4mg/kg/j

pendant 3 mois ou Rifinah* 2 cp/j en une seule prise

soit Isoniazide seul 4mg/kg/j pendant 9 mois en cas

de toxicité ou chez les sujets très âgés ou cirrhotiques

Evénements Indésirables observés sous anti-TNF

Démyélinisation

Dysimmunité (lupus induit ?)

Divers :

- hépatiques

- thromboses

- poussées PR, nodules, vascularites

- troubles de l’humeur

Insuffisance cardiaque congestive

Néoplasies – Lymphomes ?

Chirurgie

Infections

Précautions d’emploi des anti-TNF

Vaccins « vivants » atténués: Contre-Indication

Vaccins « inactivés »: ok

Vaccins « vivants » atténués

BCG

Rougeole – Oreillons - Rubéole

Varicelle

Fièvre jaune

Polio par voie buccaleVaccins « inactivés  »

Grippe

Hépatite A et B

Pentacoq

Méningocoque

Pneumocoque

Fièvre typhoïde

Polio par voie injectable

Durée d’arrêt des anti-TNFα

INFLIXIMAB 6 mois

ADALIMUMAB 5 mois

ETANERCEPT Pas de recommandation

Grossesse sous anti-TNFα:Données rassurantes

Soins usuels (caries, détartrage): - pas d’arrêt

Soins à risque infectieux (extraction, granulome apical, abcès,…):

- arrêt anti-TNF + antibioprophylaxie

Durée d’arrêt recommandée avant intervention chirurgicale

INFLIXIMAB Au moins 4 semaines

ADALIMUMAB Au moins 4 semaines

ETANERCEPT Au moins 2 semaines

Quand arrêter?

Quand reprendre?

Après cicatrisation complète et absence d’infection

Chirurgie et Anti-TNF 1- En milieu stérile (Type cataracte)

Arrêt des anti-TNF pendant 2 demi-vies• Rémicade* : chirurgie programmée à mi-chemin entre 2

perfusions• Humira* : 1 mois après la dernière injection• Enbrel* : pas d’injections la semaine précédente

2- Risque septique (type prothèse)Arrêt des Anti-TNF pendant 5 demi-vies

• Rémicade* : 6 semaines après dernière perfusion• Humira* : 2 mois après dernière injection• Enbrel* : pas d’injections les 2 semaines précédentes

Arrêt du ttt anti-TNFα

Hospitalisation si S infectieux généraux: Fièvre

élevée, frissons, état de choc

En l’absence de S généraux d’urgence,

réalisation de prélèvements bactério puis

antibiothérapie adaptée

Reprise anti-TNFα 1 semaine après guérison

complète

Mr B… , 57 ans PR évoluant depuis 1992

Intolérance cutanée au MTX, SZP, Arava

Traitement corticoïdes, AINS et sels d’or

Maladie invalidante et évolutive

Demande forte de l’essai d’un des « nouveaux

traitements »

Absence de CI à l’anamnèse

Bilan pré-thérapeutique : pansinusite

Mr B… , suite

1 an après la demande, mise-en-route de

l’Enbrel

5 semaines après le début du traitement,

douleur de la face plantaire du talon + fièvre

Ostéite du calcanéum et Ostéite du calcanéum et

septicémie septicémie

à staphylocoque doréà staphylocoque doré

Mr B…, suite et fin

Survenue d’une insuffisance rénale aigue

nécessitant hospitalisation en Réa pour épuration

extra-rénale

2 mois d’H, dont 3 semaines en Réa

Réhospitalisation 1 mois en rhumato pour poussée

de PR et neutropénie + cytolyse aux ATB

Essayer un 2ème anti-TNF alpha

Rituximab (Mabthera®): Ac anti-CD 20

ou

Abatacept (Orencia®): CTLA4-Ig

La Lettre du Rhumatologue

Nouvelles cibles thérapeutiques dans la PR

ACR 2009 - D’après Parks (614)

APC

LT reg

Antigène

TCR

IL-17

IL-6 etIL-6 R

IL-1

TNF

GM-CSF

ACPA

FR Inflammationsystémique

Inflammationsynoviale

RANK L

RANK

-

Ostéoclaste

Ostéoblaste

CD20

Destructionostéoarticulaire

BlocageGM-CSF

BlocageIL-17

Blocagetyrosine kinase

BlocageRANK L

LT

LB

BlocageIL-1

BlocageIL-6 R

40

Anticorps monoclonal inhibant spécifiquement le récepteur CD20des lymphocytes B

Mode d’administration:2 perfusions de 1g à 14j d’intervalle

CI:

- Insuffisance cardiaque sévère ou maladie cardiovasculaire sévère non contrôlée

- Infections sévères, chroniques et/ou récidivantes (bactériennes, virales)

- (ATCD de Cancer solide <5 ans (CRI))

Tolérance:

- Réactions aiguës à la perfusion- Infections: légère augmentation de la

fréquence des infections graves - Pas de réactivation tuberculose ou

virale, pas d’infections opportunistes- Pas d’augmentation du risque de

néoplasie

Modulation de la costimulation des lymphocytes T

Mode d’administration: 1 perfusion mensuelle en HJ LT naïf

B

Orencia

Réduction des cytokines inflammatoires

CI:- Infections sévères et incontrôlées telles que sepsis et

infections opportunistes- Néoplasie < 5 ans, sauf cancer cutané (hors

mélanome) avec exérèse complète dont les limites passent en zone saine

Précautions d’emploi:- BPCO- Hypogammaglobulinémie- Lymphopénie- MGUS

Tolérance:ABATACEPT PLACEBO

Réactions liées à la perfusion

9,8% 6,7%

Infections 23,2% 19,5%

Infections sévères-Pneumonies-Inf urinaires-Cellulites infectieuses

1,8% - 0,5% - 0,2% - 0,3%

1% - 0,5% -0,1% - 0,2%

Tumeurs malignes-Kr peau non mélanique-Kr poumon-Kr thyroïde

1,4% - 0,8% - 0,2% - 0,1%

1,1% - 0,6% - 0% - 0%

Affections auto-immunes 1,4% 0,8%

L’anti-IL1

Anakinra : Kineret® Analogue de l’antagoniste humain du

récepteur de l’IL1 (IL1-RA) Administration : S/C Tous les jours AMM : PR En association au MTX

Anti IL6Tocilizumab (RoACTEMRA*)

Ac monoclonal humain Anti récepteur de l’IL6 Voie IV Tocilizumab (TCZ) : anticorps

monoclonal antirécepteur IL-6

Cell Membrane

Cellular Activation

sIL-6R

gp130

IL-6

IL-6R

MRA

Signalling Blocked

MRA

MRA

tocilizumab

Tocilizumab - Étude LITHE à 2 ans

Traitement de secours à S16 et de S28 à S52 en cas de non-réponse (< 20 % d’amélioration NAD et NAG)

Critère principal : variation du score radiologique total de Sharp modifié par Genant entre 0 et 2 ans et fonction physique (asc des variations du HAQ par rapport à l’inclusion)

A : Placebo + MTX (n = 393)

B : TCZ 4 mg/kg (i.v./mois) + MTX (n = 399)

C : TCZ 8 mg/kg (i.v./mois) + MTX (n = 398)

PR randomisées

Traitement ouvert par TCZ 8 mg/kg sauf si amélioration NAD et NAG > 70 %

S52 S104S0

La Lettre du Rhumatologue ACR 2009 - D’après Fleischmann (637)

49

Tocilizumab - Étude LITHE à 2 ans

Variations du score de Sharp-Genant entre S0 et S104

1,96

1,24

0,720,58

0,340,24

0,370,22

0,15

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Score total Score d’érosion Score de pincement

-71 %

-81 %

A : Placebo + MTX

B : TCZ 4 mg/kg + MTX

C : TCZ 8 mg/kg + MTX

294 294 294343 343 343353 353 353

Va

ria

tio

n m

oy

en

ne

pa

r ra

pp

ort

à T

0

n =

p < 0,01

p < 0,001

p < 0,01

p < 0,001

p < 0,01

p < 0,001

La Lettre du Rhumatologue ACR 2009 - D’après Fleischmann (637)

50

La Lettre du Rhumatologue

Épisodes de perforations digestives sous TCZ dans les essais contrôlés et leur extension en ouvert (population totale, 9 414 p-a)

Localisation nTaux /1 000

p-a

Œsophage 1 0,1

Estomac et duodénum 1 0,1

Jéjunum et iléon 3 0,3

Appendice 2 0,2

Colon (diverticule, abcès ou fistule) 18 1,9

Abcès abdominal 1 0,1

Total 26 2,8

Tous les patients avec perforation avaient des antécédents digestifs ou recevaient des AINS ou des corticoïdes (3 décès consécutifs aux perforations digestives )

Aucune perforation dans les groupes placeboACR 2009 - D’après Van Vollenhoven (1955), Van Vollenhoven (1613)

56

81

Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v

81

Maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur

Vaccin

ALD 21 et 25 : formes graves de vascularites systémiques, périoatrtérite noueuses, LEAD, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques

Sans adjuvant*Si indisponible : vaccination entourage

immédiat

Rhumatisme inflammatoire, maladies inflammatoires chroniques intestinales, autres maladies auto-immunes

Avec adjuvant* après avis de l’équipe médicale en charge du patient

* 2 doses espacées de 3 semaines

Recommandations SFR http://www.rhumatologie.asso.fr/

En cas de grippe chez un patient immunodéprimé:

- dès les premières heures (avant 48h) de l’infection, un traitement curatif par le Tamiflu, 2 cp/j pendant 5 jours

En présence de signes de gravité (fièvre supérieure à 40, dyspnée, auscultation pulmonaire anormale)

- hospitalisation, chambre seule, masque chirurgical