Mr Y…âgé de 54 ans est hospitalisé en USIC pour événement aigu coronarien ayant nécessité...

Mr Y…âgé de 54 ans est hospitalisé en USIC pour événement aigu coronarien ayant nécessité une dilatation coronaire et la pose d’un stent.

Sur le plan biologique: glycémie à jeun à 2 reprises à 2g/l (11 mmol/l). Aucun bilan antérieur n’est disponible.

Quelle est votre conduite thérapeutique immédiate et à moyen terme ?

Il s’agit d’un diabète découvert lors d’un événement coronarien aigu

Définition des diabètes:

Glycémie à jeun < 1,10 g/l (6 mmol/l): sujet normal

Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l (7 mmol/l): trouble de l’homéostasie au glucose

Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l): diabète

Ce mode de découverte est rencontré dans le diabète de type 2

Ancienneté ?

-bilan des complications : fond d’œil (ou rétinographe)

-microalbuminurie ou protéinurie

-neuropathie

-dépistage d’autres atteintes de macroangiopathie

Comorbidités associées ?

*HTA

*dyslipidémie (hypertriglycéridémie ? HDL bas ?

LDL-cholestérol haut ?)

*tabac ?

*âge (45 ans homme, 54 ans femme)

*surpoids ?

*sédentarité ?

Poids-Indice de QueteletPoids-Indice de Quetelet

La notion de poids idéal est abandonnée

Indice de Quetelet (ou index de masse corporelle [IMC] ou Body mass index [BMI] est très utilisé

IMC = Poids / (Taille)2

kgkg m2m2Kg/mKg/m22

Obésité – définition (OMS)Obésité – définition (OMS)

d'après WHO (1998)

MaigreurMaigreur < 18.5< 18.5

NormalNormal 18,5 - 24,9 18,5 - 24,9

SurpoidsSurpoids 25,0 - 29,925,0 - 29,9

Obésité 30,0

Classe I : obésité modérée 30,0 - 34,9 ou commune

Classe II : obésité sévère 35,0 - 39,9

Classe III : obésité massive 40,0 ou morbide

ClassificationClassification IMC (kg/m²)IMC (kg/m²)

Que faire de ce diabète en aigu ?

Equilibrer le diabète avec insuline IV au pousse seringue + perfusion

parallèle de glucosé 10% avec potassium

But: glycémie stable < 1,2 g/l; pas d’hypoglycémie

Etude DIGAMI

Lors de l’IDM à sa phase aiguë, l’insulinothérapie améliore la survie

à 2 ans indépendamment de l’équilibre glycémique lors de l’IDM

Effets vasculaires propres de l’insuline hors équilibre glycémie ?

Est-ce que l’insuline protége le cœur ischémique ?

Rosen P. 2003

Que faire de ce diabète dans les semaines qui viennent ?

Sortie d’USIC et transfert en cardio:

-débuter un tt antidiabétique oral si glycémie moyenne< 1,3 g/j-parfois, instaurer une insulinothérapie à poursuivre àdomicile

Besoins en sinuline: 0,7 UI/kg/jMixtard 30 ou Novomix 30: 0,4 UI/kg/j

Incidence IGT et IDDM si IDM

Norhammar A et al. Lancet 2002

Risque cardio vasculaire chez les diabétiques de type 2

Diabète de type 1 : modèle des effets de l’hyperglycémie chronique

Diabète de type 2: associe les effets de l’hyperglycémie chronique à ceux des autres facteurs de risque nombreux associés dans un contexte d’insulino-résistance probablement délétère par elle-même.

DIDDID DNIDDNID

DyslipidémieDyslipidémie ++ ++++InsulinorésistanceInsulinorésistance -- ++++Carence en insulineCarence en insuline absolueabsolue relativerelativeObésitéObésité -- ++++HTAHTA -- ++++FréquenceFréquence rarerare fréquentefréquente

Complications microvasculairesComplications microvasculaires Diabète de type 1Diabète de type 1

Complications macrovasculairesComplications macrovasculaires Diabète de type 2Diabète de type 2

Risque microvasculaireRisque microvasculaire

Diabète de type 1Diabète de type 1 DCCTDCCT -contrôle glycémique-contrôle glycémique

Grands essaisGrands essais

Risque macrovasculaire et microvasculaireRisque macrovasculaire et microvasculaire

Diabète de type 2Diabète de type 2 *UKPDS *UKPDS

-contrôle glycémique-contrôle glycémique

-contrôle tensionnel-contrôle tensionnel

*IEC, AT1*IEC, AT1

-prévention de la néphropathie-prévention de la néphropathie

*Lipides*Lipides

-prévention 2aire avec statines-prévention 2aire avec statines

Grands essaisGrands essais

Rôles de l’hyperglycémie chroniqueRôles de l’hyperglycémie chronique

Les complications microvasculairesLes complications microvasculaires

-rétinopathie-rétinopathie

-néphropathie-néphropathie

-neuropathie-neuropathie

Prévention primaire Prévention primaire de la microangiopathie de la microangiopathie

dans le diabète de type 1 : DCCTdans le diabète de type 1 : DCCT

DCCT : rétinopathieDCCT : rétinopathie

DCCT : néphropathieDCCT : néphropathie

DCCT : neuropathieDCCT : neuropathie

Le DCCTLe DCCT montre qu’un bon contrôle de l’hyperglycémie montre qu’un bon contrôle de l’hyperglycémie chronique protège du développement des complications chronique protège du développement des complications microvasculaires. microvasculaires.

Ceci nécessite la multiplication du nombre d’injections Ceci nécessite la multiplication du nombre d’injections d’insuline quotidiennes pour obtenir une HbA1c < 7% témoin d’insuline quotidiennes pour obtenir une HbA1c < 7% témoin d’un bon contrôle métaboliqued’un bon contrôle métabolique

Pas d’effet sur la mortalité cardio-vasculaire, mais la Pas d’effet sur la mortalité cardio-vasculaire, mais la population était jeune.population était jeune.

Inhibiteurs de l’enzymede conversion (IEC), antagonistes

de l’angiotensine II ou sartanset néphropathie

IEC: Ramipril (Triatec)Enalapril (Rénitec)

Sartans: Losartan (Coozar)Irbesartan (Aprovel)

Néphropathie chez leNéphropathie chez lediabétique de type IIdiabétique de type II

OBJECTIFSOBJECTIFS : :• PréventionPrévention : :

- Éviter la protéinurie- Éviter la protéinurie

• TraitementTraitement : :

- Éviter :- Éviter : mort rénalemort rénale

dégradation de filtration glomérulairedégradation de filtration glomérulaire

morbidité - mortalité cardiovasculairemorbidité - mortalité cardiovasculaire

Paul M. 2003

IEC

Sartans

BLOCKING the RAS and prevention / BLOCKING the RAS and prevention / treatment of Nephropathy in type 1 treatment of Nephropathy in type 1

diabetesdiabetes

Treatment of proteinuriaTreatment of proteinuria

The effect of angiotensin-converting-enzyme The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathyinhibition on diabetic nephropathyE.J. LEWIS et al,New Engl. J. Med., 1993, 329: E.J. LEWIS et al,New Engl. J. Med., 1993, 329: 1456-14621456-1462

Néphropathie chez leNéphropathie chez lediabétique de type IIdiabétique de type II

RÉSULTATSRÉSULTATS - - PRÉVENTIONPRÉVENTION

- - Traitement anti-hypertenseur : LEQUEL ?Traitement anti-hypertenseur : LEQUEL ?

•• Sujets sélectionnés sur l ’existence d ’uneSujets sélectionnés sur l ’existence d ’uneHYPERTENSION et d ’une MICROALBUMINURIE :HYPERTENSION et d ’une MICROALBUMINURIE :PRÉVENTION de la PROTÉINURIE par :PRÉVENTION de la PROTÉINURIE par :

- IEC (ramipril) : Micro-HOPE, GERSTEIN et al, - IEC (ramipril) : Micro-HOPE, GERSTEIN et al, Lancet 2000 Lancet 2000

- AT1R antagoniste (irbesartan) : IRMA, - AT1R antagoniste (irbesartan) : IRMA, PARVING et al, NEJM 2001, 345: 870-878 PARVING et al, NEJM 2001, 345: 870-878

Parving HH et al. NEJM, 345, 12: 870-8Parving HH et al. NEJM, 345, 12: 870-8

Néphropathie chez leNéphropathie chez lediabétique de type IIdiabétique de type II

RÉSULTATSRÉSULTATS - - TRAITEMENTTRAITEMENT

• Traitement par AT1R antagonistes :Traitement par AT1R antagonistes :

-- IrbesartanIrbesartan vs placebo :vs placebo : 20 % réduction du risque relatif20 % réduction du risque relatif vs amlodipine :vs amlodipine : 23 % réduction du risque relatif23 % réduction du risque relatif

(E. LEWIS et coll, NEJM, 2001, 345: 851-860)(E. LEWIS et coll, NEJM, 2001, 345: 851-860)

- Losartan- Losartan vs placebo :vs placebo : 16 % réduction du risque relatif16 % réduction du risque relatif ( B.M. BRENNER et coll, NJM, 2001, 345: 861-869)( B.M. BRENNER et coll, NJM, 2001, 345: 861-869)

Brenner BM et al. NEJM, 3001, 345: 861-869Brenner BM et al. NEJM, 3001, 345: 861-869

Paul M. 2003

Mortalité du diabétique

Mortality rate in diabetic patients more than doubled vs non-diabetics

Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680

0

5

10

15

20

25

30

35

Control

Diabetes

10,025 61 6629 279 631 24Patient numbers

Ratio 1:2.5 Ratio 1:2.2 Ratio 1:2.1

10.8

26.9

12.5

26.9

15.5

32.0

WhitehallStudy

Mo

rta

lity

rate

(dea

ths

per

1000

pat

ient

yea

rs)

Paris ProspectiveStudy

Helsinki Policemen Study

The Dis Study

UKPDS35. BMJ 2000

Mortalité par cœur si IGT (Paris Prospective Study)Eschwege E et al. Horm Metab Res 1985

Cardiologie CHU Purpan Toulouse

• Fréquente:Fréquente: Constante ≥ 60 ans (DNID).Constante ≥ 60 ans (DNID).

• Diffuse:Diffuse:

- Macro angiopathie pluritronculaire distale et - Macro angiopathie pluritronculaire distale et calcifiantecalcifiante

- Micro angiopathie avec diminution de la réserve - Micro angiopathie avec diminution de la réserve coronaire.coronaire.

• Evolutive Evolutive (15 à 20 % de nouvelles lésions à 1 an vs 8 à 12%)(15 à 20 % de nouvelles lésions à 1 an vs 8 à 12%)

• Mauvais pronostic (vs non diabétique)Mauvais pronostic (vs non diabétique)

- - Mortalité cardiaque Mortalité cardiaque x 3x 3

- Mortalité post-IDM - Mortalité post-IDM x 2x 2

- Mortalité post-pontage- Mortalité post-pontage x 5x 5

- Resténose post-dilatation- Resténose post-dilatation x 1,5x 1,5

• Gravité démultipliée par la sommation des facteurs de Gravité démultipliée par la sommation des facteurs de risquerisque

• Peu ou pas symptomatique Peu ou pas symptomatique (Ischémie silencieuse 15 à (Ischémie silencieuse 15 à 20%)20%)

Coronaropathie diabétique.Coronaropathie diabétique. Une gravité propre Une gravité propre

Probability of death from CHD in patients with type 2 diabetes with/without previous MI

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0

20

40

60

80

100

No diabetes and no previous MI (n=1304)Diabetes and no previous MI (n=890)No diabetes and previous MI (n=69)Diabetes and previous MI (n=169)

Su

rviv

al(%

)

Year

Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-234

MI: myocardial infarctionError bars indicate 95%

CI

INFARCTUS CEREBRAUX :INFARCTUS CEREBRAUX :

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

Majeurs Moyens Faibles ou discutés

Risque X > 4 Risque X 2 à 4Risque X 1 à 2

HTAAITFA valvulaireInsuff. cardiaqueStén. ACI sympt > 70 %

Alcool à fortes doses

CholestérolHémoglobineObésitéCRP

DiabèteTabacFibrinogèneAutres cardiopathies

(Age) (Ant. familiaux)

Contraceptifs orauxSd antiphospholipidesHomocystinurieFA non valvulaire

Déterminants du risque cardiovasculaire du diabétique

de type 2

Quel est le rôle de la glycémie dans la mortalité cardio-vasculaire

du diabétique de type 2 ?

The UKProspective

DiabetesStudy

Glycemic control: effect on microvascular and macrovascular

complicationsEach 0.9% fall in HbA1c means a risk reduction of:

12% for any diabetes-related endpoint P = 0.029

25% for microvascular endpoints P = 0.0099

24% for cataract extraction P = 0.046

21% for retinopathy at 12 years P = 0.015

33% for albuminuria at 12 years P = 0.000054

16% for myocardial infarction P = 0.052UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837–853.

Glycaemic threshold for Glycaemic threshold for Microvascular / Cardiovascular Microvascular / Cardiovascular

Risks Risks

RelativeRelativeRiskRisk

33

22

11

FastingFasting Plasma Plasma glucoseglucose(mmol/L)(mmol/L)

4 5 6 7 84 5 6 7 8

MicrovascularMicrovascularCardiovascularCardiovascular

Définition des diabètes:

Glycémie à jeun < 1,10 g/l (6 mmol/l): sujet normal

Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l (7 mmol/l): trouble de l’homéostasie au glucose

Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l): diabète

Ce mode de découverte est rencontré dans le diabète de type 2

Equilibrer le diabète ?

OUI !!!!

Plutôt pour les complications de microangiopathie que

pour la mortalité cardio-vasculaire

Homme de 54 ans, hospitalisé pour découverte de diabète.

Poids: 120 kg Taille; 1,7m

HTA connue traitée

Tour de taille: 115 cm

Triglycérides: 4 g/l

HDL cholestérol: 0,20 g/l

LDL cholestérol: normal

Les diabétiques de type 2 ont une résistanceà l’insuline: celle-ci pourrait participer à l’atteintemacrovasculaire

L’hyperinsulinisme: un témoin de l’insulinorésistance

0

2

4

6

8

10

12

Gly

cém

ie (m

M)

TémoinsObèsesDNID

0

20

40

60

80

100

120

Insu

liném

ie (p

mol

/l)

TémoinsObèsesDNID

Balkau B et al. Diabetes Obes Metab 1999Balkau B et al. Diabetes Obes Metab 1999

The Metabolic Syndrome: a network of atherogenic factors

Adapted from McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:713–718.

Atherosclerosis

Genetic factorsEnvironmentalfactors

Insulin Resistance

Hyperglycemia/IGT

Dyslipidemia

Hypertension

Endothelial dysfunction/ Microalbuminuria

Hypofibrinolysis

Inflammation

Syndrome métabolique

Balkau B et al. Diabetes Metab 2002

Où se situe l’excès de tissu Où se situe l’excès de tissu adipeux ?adipeux ?

Tour de taille / tour de hancheTour de taille / tour de hanche

Définit la répartition des graisses:

plus la graisse est abdominale, plus le risque de diabète de type 2 et de complication cardio-vasculaire augmente

L’obésité androïde est souvent associée à…

• Tour de taille > 88 cm (F) > 102 cm (H)• une TA > 130 et/ou > 85 mm Hg• un HDL cholestérol < 0,35 g/l• des triglycérides > 1,5 g/l• une glycémie > 1,10 g/l

L’association de 3 facteurs sur les 5 constitue la définition du syndrome métabolique…

quasiment toujours associée à l’insulinorésistance

Dépistage des sujets insulinorésistantspar le syndrome métabolique

Prévention du diabète de type 2 et des maladies cardio-vasculaires

InsulinorésistanceInsulinorésistance

Facteurs de risque communsFacteurs de risque communs-tabac-tabac-LDL cholestérol-LDL cholestérol-ATCDS familiaux-ATCDS familiaux-sédentarité-sédentarité-HTA-HTA

Hyperglycémie chroniqueHyperglycémie chronique

AthéroscléroseAthérosclérose??

L’obésité résulte d’unL’obésité résulte d’un déséquilibre déséquilibre entre entre

l’apport alimentairel’apport alimentaire

la dépense énergétiquela dépense énergétique

Il faut penser aux formes rares d’obésité secondaireIl faut penser aux formes rares d’obésité secondaire-déficit en leptine-déficit en leptine-mutation des UCP-mutation des UCP-mutation de la POMC-mutation de la POMC-obésité hypothalamique-obésité hypothalamique

Mutations du gène de la leptineMutations du gène de la leptine

Mutations du gène de la leptineMutations du gène de la leptine

LEPTINELEPTINE

AppétitAppétit DépensesDépenses

Obésité causée par un seul gène Obésité causée par un seul gène

Leptinémie nulle

Dépense énergétique effondrée

Retard pubertaire

AVANTApres ttt leptine

Tissu grasTissu gras

C’est notre réserveC’est notre réserve

Mais quand il y en aMais quand il y en atrop, c’est danger trop, c’est danger

Le poids, c’est l’équilibre Le poids, c’est l’équilibre

entre ce qu’on mange et ce qu’on brûleentre ce qu’on mange et ce qu’on brûle

Quand on grossit, Quand on grossit, c’estc’est

soit qu’on mange soit qu’on mange

trop de caloriestrop de calories

soit qu’on se soit qu’on se

dépense pas assezdépense pas assez

Je ne me dépense pas assez:Je ne me dépense pas assez:Sédentarité et obésitéSédentarité et obésité

d'après Prentice (1995)d'après Prentice (1995)

% patient obèse

Voiture/foyer

TV (h/semaine)

200

100

01950 1960 1970 1980 1990

BBBB

TousTous GarçonsGarçons FillesFilles

-au minimum, 30 minutes d’activité 2 fois par semaine en dehors-au minimum, 30 minutes d’activité 2 fois par semaine en dehorsdu travail du travail

marche marche

vélo (même d’appartement) vélo (même d’appartement)

piscinepiscine

Quel sport pour moi ? Quel sport pour moi ?

Quel sport pour moi ?Quel sport pour moi ?

-Descendre du bus ou du métro une station avant-Descendre du bus ou du métro une station avant

-Un peu d’escaliers à la place de l’escalator-Un peu d’escaliers à la place de l’escalator

Pourquoi le sport c’est important Pourquoi le sport c’est important pour moi ?pour moi ?

On ne peut pas perdre de poids si on ne bouge pas

Les erreurs alimentairesLes erreurs alimentaires

Le corps est une machine qui a un mode d’emploi précisLe corps est une machine qui a un mode d’emploi précis

1 plaquette de beurre de 10g / jour1 plaquette de beurre de 10g / jour en plus en plus

de la ration quotidienne peut être suffisant pour de la ration quotidienne peut être suffisant pour un gain de poids deun gain de poids de plusieurs kg en qq moisplusieurs kg en qq mois

Que dit le mode d’emploi du corps ?Que dit le mode d’emploi du corps ?

Les rythmes alimentaires sont importantsLes rythmes alimentaires sont importants

3 repas par jour3 repas par jour

Si je saute un repas, je ne vais pas maigrirSi je saute un repas, je ne vais pas maigrir

Je vais grossir au contraire !!!Je vais grossir au contraire !!!

Je saute le petit déjeunerJe saute le petit déjeuner

A midi, j’ai pas le temps…A midi, j’ai pas le temps…

Le soir j’ai super faim !!!!!Le soir j’ai super faim !!!!!

La nuit je stocke…et je grossis tranquillementLa nuit je stocke…et je grossis tranquillement

3 repas par jour c’est la meilleure manière3 repas par jour c’est la meilleure manière

de ne pas grossirde ne pas grossir

Et quand je grignote, je fais quoi ?Et quand je grignote, je fais quoi ?

Je grignoteJe grignote

--quand je n’ai pas faimquand je n’ai pas faim

-pour passer le temps-pour passer le temps

-parce que je suis angoissé(e)-parce que je suis angoissé(e)

-parce que je ne sais pas quoi faire de ma vie…-parce que je ne sais pas quoi faire de ma vie…

Grignoter, c’est toujours dangereux

Il faut parfois consulter un psychologue

En respectant les rythmes des repas, En respectant les rythmes des repas,

on respecte son corps et on ne grossit pason respecte son corps et on ne grossit pas

J’ai l’impression de manger sans J’ai l’impression de manger sans erreur…et je grossis quand mêmeerreur…et je grossis quand même

Il y a certains aliments qui paraissent sains Il y a certains aliments qui paraissent sains

et qui sont plein…de graisses cachées qui font grossir !!!et qui sont plein…de graisses cachées qui font grossir !!!

125g = 250kcal125g = 250kcal

10g = 40kcal10g = 40kcal

125g = 250kcal125g = 250kcalGraisses = 1gGraisses = 1g

6 biscottes = 240 kcal6 biscottes = 240 kcalGraisses = 3gGraisses = 3g

60g = 240 kcal60g = 240 kcalLipides = 13gLipides = 13g

125g = 250kcal125g = 250kcalLipides = 1gLipides = 1g

+ mayonnaise = 300 kcal+ mayonnaise = 300 kcal

150 g de frites150 g de frites

400 g de fromage400 g de fromageBlanc 20%Blanc 20%

bienPas bien :sécrétion depic insuline avec l’odeur équivaut a un grignottage , favorise la mise en reserve

7 morceaux de sucre7 morceaux de sucre

1 cuillère à café d’huile1 cuillère à café d’huile

4 morceaux de sucre4 morceaux de sucre

Presque pas de grasPresque pas de gras

2 morceaux de sucre2 morceaux de sucre

Presque pas de grasPresque pas de gras

Mais 1 Actimel c’est pas beaucoup de calcium !!!Mais 1 Actimel c’est pas beaucoup de calcium !!!

Yaourt fruits 113 kcal 4.1 2.1 19.3

W Watchers 89 kcal 5 0.1 16.8

O% fruits

≠≠ 24 kcal24 kcal

Prix ?Prix ?

Est-ce utile ? NONEst-ce utile ? NON

280 kcal (dont 15 g de lipides) 280 kcal (dont 15 g de lipides)

370 kcal= grande frite370 kcal= grande frite

500 kcal500 kcal

1 canette de Coca1 canette de Coca150 kcal150 kcal

TOTAL = 1020 kcal

190 kcal190 kcal

600 kcal600 kcal

2 verres de vin 11° = 160 kcal2 verres de vin 11° = 160 kcal

TOTAL = 960 kcal

Il faut faire simple !!!Il faut faire simple !!!

-3 repas par jour, manger de tout en quantité Raisonnable

-faire attention au gras inutile

-ne pas sauter de repas

-ne pas croire les pubs

-faire un peu de sport

L’obésité résiste à la perte de poids

La maladie s’aggrave avec le temps

On perd plus facilement du poids à 20 ans qu’à 50 ans

Grossesses

Dépression

Arrêt du tabac

Ménopause

Viellissement

Définir l’obésité

Androïde ou gynoïde ? (si androïde: dépister un diabète, une HTA, une duyslipidémie)

Cause génétique ou obésité commune ?

Histoire du poids

Facteurs déclenchants ou aggravants

Compulsions alimentaires ? (si oui, prise en charge psycologique spécialisée)

Faut-il traiter la famille ?

Si obésité morbide (IMC > 40) avis spécialisé (chirurgie ? )

Traditional CVD risk factors

Hyperglycemia

20

40

60

80In

cid

ence

per

1000

pat

ien

t-ye

ars

Incidence rates of MI and microvascular endpoints by mean HbA1c: UKPDS

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.Study population: white, Asian Indian, and Afro-Caribbean UKPDS patients (n = 4,585) Adjusted for age, sex, and ethnic group

00 5 6 7 8 9 10 11

Myocardialinfarction

Microvasculardisease

Updated mean HbA1c (%)Error bars = 95% CI

Blood pressure

UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 38). BMJ 1998; 317:703–713.

Blood pressure control in patients with type 2 diabetes (UKPDS)

Tight BP control (144/82 mmHg) vs less tight BP control (154/87 mmHg)

Results:

24% risk reduction in any diabetes-related endpoints P = 0.0046

32% risk reduction in diabetes-related deaths P = 0.019

44% risk reduction in stroke P = 0.013

34% risk reduction in all macrovascular endpoints P = 0.019

37% risk reduction in microvascular endpoints P = 0.0092

90

11.1

80 85

11.2

3.7

90

3.7

80 85

3.8 4.1

0

15

5

10 RR 67%

Diastolic pressure (mmHg)

Adapted from Hansson L, et al. Lancet 1998; 351:1755–1762.

Eve

nts

/100

0 p

t–y

Diabetic patients (n = 1,501; P = 0.016)Non-diabetic patients (n = 18,790; P = NS)

HOT (Hypertension Optimal Treatment) Trial: effect of diastolic BP control on cardiovascular mortality at 4 years

UKPDS 23. BMJ 1998

Endothelial dysfunction and microalbuminuria

Cleland SJ, et al. Hypertens 2000; 35:507–511.

Wh

ole

bo

dy

insu

lin s

ensi

tivi

ty(M

CR

; m

l/kg

/min

)

Vasoreactivity (%change in forearm blood flow ratio)

12

0

10

8

6

4

2

–20 600 20 40

Diabetes Control

Hypertension

Endothelial dysfunction correlates with insulin resistance

n = 27r = 0.46, P < 0.05

1Mogensen C. Diabetologia 1999; 42:263–285. 2Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617–624. 3Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:99–102.

Role of microalbuminuria in type 2 diabetes

• Albuminuria and microalbuminuria are manifestations of nephropathy and important predictors of CV disease1

• Microalbuminuria is associated with an increased risk of CV disease and mortality2

• Microalbuminuria is associated with endothelial dysfunction3

Cardiovascular mortality correlates with the severity of microalbuminuria

Su

rviv

al

Months

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

10 20 30 40 50 60 70 80 9000

7-year follow-up of cohorts of non-diabetic (n = 1,375) and type 2 diabetes patients (n = 1,056) in Finland Overall: P < 0.001; A vs B: P < 0.013;

A vs C: P < 0.001; B vs C: P < 0.001

< 150 mg/l (A)

150–300 mg/l (B)

> 300 mg/l (C)

Miettinen H, et al. Stroke 1996; 27:2033–2039.

Urinary protein:

Essais cliniques utilisantdes hypolipémiants

Paul M. 2003

Robins, Sander J, Curr Opinion Lipid 2003

Events non fatal in diabetes

Diabète et prévention secondaireDiabète et prévention secondaire

• Béta-bloquants: Béta-bloquants: Diminution de la mortalité à 1 an de 17 à 10%Diminution de la mortalité à 1 an de 17 à 10%

• Aspirine Aspirine (à l ’exclusion de l ’hémorragie rétinienne)(à l ’exclusion de l ’hémorragie rétinienne)

• Statines: Statines: Réduction des évènements majeurs à 5 ans de 25 à 55%Réduction des évènements majeurs à 5 ans de 25 à 55%

• IEC:IEC: Diabétique avec micro ou macroalbuminurie avec ou sans Diabétique avec micro ou macroalbuminurie avec ou sans HTAHTA

•Sevrage tabagiqueSevrage tabagique

• … … Contrôle glycémiqueContrôle glycémique

La plaque d’athérosclérose

Effets non métaboliquesdes traitements des diabètes

Effets vasculaires de l’insuline

Etude DIGAMI

Lors de l’IDM à sa phase aiguë, l’insulinothérapie améliore la survie

à 2 ans indépendamment de l’équilibre glycémique lors de l’IDM

Effets vasculaires propres de l’insuline hors équilibre glycémie ?

Est-ce que l’insuline protége le cœur ischémique ?

Rosen P. 2003

Effets vasculaires de la metformine

Beisswenger P et al. Diabetes Metab 2003.

Mamputu JC et al. Diabetes Metab 2003

Effets vasculaires des statines (hors LDL)

Representative photomicrographs of carotid plaque sections show bright-field sections without polarization (A and C) and corresponding sections with Sirius red stain (B and D) to demonstrate the difference in collagen content between placebo- and pravastatin-treated patients

Milita Crisby et al. Circulation 2001

Effets vasculaires des IEC

AHA novembre 1999 134

Effet du Ramipril sur l’athérosclérose

0,0220,018

0,014

0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

IMT

mm

/an

placebo ramipril 2,5 mg ramipril 10 mg

P=0,028

N =227 N =232 N =234

Chez les patients à haut risque

Placebo Ramipril 2,5mg/j Ramipril 10mg/j

Angiotensin II (A II) is inflammatory mediator. Angiotensin II can be considered an "honorary" proinflammatory cytokine, in addition to its well-known vasoconstrictor properties. Angiotensin II augments expression of leukocyte adhesion molecules such as VCAM-1. It can also stimulate expression of leukocyte chemoattractants such as monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Angiotensin II stimulates expression of interleukin-6 (IL-6), instigator of acute-phase response, provoking elaboration of CRP, serum amyloid A, and fibrinogen from hepatocyte. Angiotensin II also augments production of reactive oxygen species by vascular cells augmenting oxidative stress, which is potent proinflammatory stimulus

Peter Libby. Circulation 2001

Prévention du diabète de type 2

Effet antidiabétique des STATINESEffet antidiabétique des STATINES

• Effet RANDLE : compétition entre Effet RANDLE : compétition entre glucose glucose et acides gras libreset acides gras libres

• Lipotoxicité sur la sécrétion d ’insulineLipotoxicité sur la sécrétion d ’insuline

• Effet anti-inflammatoire des statinesEffet anti-inflammatoire des statines

Effet antidiabétiqueEffet antidiabétiquedes IEC et AT1R antagonistesdes IEC et AT1R antagonistes

• Nature du comparateur : placebo ou bêta-bloquant Nature du comparateur : placebo ou bêta-bloquant ou diurétiqueou diurétique

• Effet hémodynamique sur la sensibilité à l ’insulineEffet hémodynamique sur la sensibilité à l ’insuline

• Effet pro-fibrotique et inflammatoire de Effet pro-fibrotique et inflammatoire de l ’angiotensine 2l ’angiotensine 2

• Effet particulier des kinines ?Effet particulier des kinines ?

Diabète et prévention secondaireDiabète et prévention secondaire

• Béta-bloquants: Béta-bloquants: Diminution de la mortalité à 1 an de 17 à 10%Diminution de la mortalité à 1 an de 17 à 10%

• Aspirine Aspirine (à l ’exclusion de l ’hémorragie rétinienne)(à l ’exclusion de l ’hémorragie rétinienne)

• Statines: Statines: Réduction des évènements majeurs à 5 ans de 25 à 55%Réduction des évènements majeurs à 5 ans de 25 à 55%

• IEC (?):IEC (?): Diabétique avec albuminurie et altération de la fonction Diabétique avec albuminurie et altération de la fonction VGVG

• Sevrage tabagiqueSevrage tabagique

• … … Contrôle glycémiqueContrôle glycémique

InsulinorésistanceInsulinorésistance

Facteurs de risque communsFacteurs de risque communs--tabactabac--LDL cholestérolLDL cholestérol--ATCDS familiauxATCDS familiaux--sédentaritésédentarité--HTAHTA

Hyperglycémie chroniqueHyperglycémie chronique

AthéroscléroseAthérosclérose??