FMC du chalonnais 15 janvier 2015

Dr PHILIP Jean-LucUSIC CHWM Chalon sur Saône

Lien d’intérêt

• Pour le sujet : Aucun

Plan

• La Digoxine : ses indications? Quand l’arrêter?

• Prévention de l’EI en 2015

• L’insuffisance cardiaque chronique (et aigue) : Education du patient

La digoxine

Généralités

• Excellente résorption digestive (80%)

• Demi vie longue : 36h

• Elimination rénale quasi exclusive++++

• L’hypokaliémie augmente la fixation tissulaire et donc l’effet des digitaliques

• L’hypercalcémie augmente la toxicité myocardique

Action

• Inhibition de la Na/K ATPase membranaire de la pompe sodium

• Et donc augmente la contractilité myocardique via le calcium : inotrope positif, mais augmente la consommation en oxygène myocardique

• Action chronotrope négatif au repos

• Action antiarythmique minime au niveau auriculaire

Place de la Digoxine

• Avant : partout

• Maintenant : nulle part.…

• Enfin presque……

• Place restreinte mais très utile

Contre indication

• Wolf Parkinson White

• BAVc

• Cardio Myopathie Obstructive

• TV

Indications : dans l’insuffisance cardiaque

• Dans les recommandations : place très limitée….

• Quasi en dernière intention

• Grace à l’étude Dig : • Baisse des hospitalisations mais pas de la

mortalité….• donc après les traitements qui diminuent la

mortalité : • IEC/béta bloquant/ anti aldostérone/Procoralan/• Resynchronisation/DAI….

En rythme sinusal

En FA

Indications :Dans la FA

• Place débattue car divergence dans 2 études post hoc de l’étude AFFIRM qui montre une surmortalité dans le groupe Digoxine

• Mais problème du biais de sélection, car sous groupe non randomisé et plus d’IC dans ce sous groupe….donc plus de mortalité…..

• Dans ces deux études l’appariement est diffèrent

Dans la FA en pratique

• Rôle surtout pour ralentir (effet AA faible+++)

• Intérêt majeur si la FEVG n’est pas connue+++

• Donc : à la phase aigue, pour ralentir, avant d’introduire des béta bloquants

• Après contrôle de la créat, Kaliémie et Calcémie

• Problème n’a un effet bradycarde qu’au repos!

Signes de surdosage

• Digestifs : Nausées, vomissements, anoréxie

• Oculaire : dyschromatopsie jaune vert

• Neurologiques : Céphalées, dépression

• Cardiaque : Brady sinusale, Tachy atriale, BAV, ESV, TV

Surveillance

• La fonction rénale

• La Calcémie

• La Kaliémie

• Et la Digoxinémie…..

Cible de la digoxinémie

• Le plus bas possible….

• Etude Dig (mais aussi Radiance et Proved) :• Meilleur pronostic si patient en dessous de

1ng/ml• Pour la femme même entre 0,5 et 0,8 ng/ml

• Au dessus il ne diminue plus la mortalité

Quand l’arrêter?

• Pour le remplacer par un béta bloquant++

• Dégradation de la fonction rénale

• Dyskaliémie

• Hypercalcémie

• Surdosage

• Bradycardie

Quand ne pas l’arrêter

• Dans l’IC sévère, avec bonne tolérance

• Car risque de surmortalité à l’arrêt

(Radiance et Proved)

Quand l’introduire ?

• Pour l’insuffisance cardiaque :• Si Fc reste > 70bpm sous béta bloquant pleine

dose (ou si hypo TA symptomatique empêche d’augmenter les béta bloquants)

• Pour la FA :• En attendant la FEVG si doute sur de l’IC• Pour ralentir si béta bloquant insuffisant

Prévention de l’endocardite

Grande évolution

• Physiopathologie :• Agent pathogène plus lié aux gestes

quotidiens qu’occasionnels par un professionnel

• L’antibioprophylaxie est peu efficace

• L’antibioprophylaxie augmente les résistances

Recommandations françaises 2002 : les précurseurs

• Cardiopathies à haut risque (Groupe A)• Prothèses valvulaires• Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et

les dérivations chirurgicales• ATCD d’EI

• Cardiopathies à risque moins élevé (Groupe B)• Valvulopathies (IA, IM, RA)• Bicuspidie• CMO• Cardiopathies congénitales non cyanogènes (sauf

CIA)

• Antibioprophylaxie pour le groupe A seulement

• Optionnelle pour le groupe B

Ailleurs

• AHA 2007 : plus de prophylaxie pour le groupe B

• NICE 2008 : plus d’antibioprophylaxie pour les soins dentaires, gastro intestinaux, génito urinaires, ORL et bronchoscopies

Recommandation ESC 2012

Recommandations ESC 2012

Quels ATB?

• 1 dose 30 à 60 minutes avant le geste• Amoxicilline ou ampicilline 2g PO ou IV• Si allergie : Clindamycine 600mg PO ou IV

Conséquences

• Diminution des antibiotiques de 70 % sans augmentation des cas d’EI

• Confirmé par 3 études :• Anglo-saxonne, parue en 2011• Française début 2012• Américaine en 2013

• Mais une étude descriptive anglaise négative….à surveiller

En pratique

• ATB que pour les patients à très haut risques• ATCD de Valve artificielle ou réparée• ATCD d’EI• Cardiopathie congénitales : cyanogène ou si

persistance d’un défèct

• Uniquement pour les soins dentaires lourds avec ouverture gingivale ou proche des racines

• Amoxicilline PO 2g 30 à 60 min avant (ou clynda 600mg)

Insuffisance cardiaque : éducation du patient

Généralités

• L’insuffisance cardiaque est une pathologie fréquente

ESC CHF Guidelines 20008, Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442; Bleumink GS et al. Eur Heart J 2004;25:1614–19;

Gomez-Soto FM et al. Int J Cardiol 2010.

Un besoin médical immense

Plus de 230 millions de personnes dans le monde ont une insuffisance cardiaque chronique et plus de 15 millions en Europe

Incidence

14/1000 personnes-années;

jusqu'à 47/1000 personnes-années chez les sujets de plus de 90 ans

Prévalence

2-3% de la population générale;

10-20% chez les sujets de plus de 70 ans avec une augmentation de 33% entre 2000 et 2007

Archives des maladies du cœur et des vaisseaux; tome 94, n°12, décembre 2001

Une pathologie grave

SF-36 Score (%)

Juenger J et al. Heart 2002;87:235–41.

20

40

60

80

100

10

30

50

70

90

PopulationgénéraleN=906

Dépression N=502

Hépatite N=70

Dialyse N=120

Insuffisance cardiaque N=205

Une qualité de vie altérée

Circulation 2008;17(19):2544-65 - Eur Heart J. 1998;19 Suppl P:P9-16 - ESC guidelines 2008 - EJH Fail.2006;8:697-705

Des réhospitalisations trop fréquentes….

• Plus de 150 000 hospitalisations pour IC en France chaque année avec une durée moyenne de séjour estimée à 11 jours

• 10% du coût des hospitalisations liés à l’IC

%

6% 5%2%

18%

69%

Médecine Générale

Patient externe

Traitementmédicamenteux

Hospitalisation

Consultation externeaprès hospitalisation

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2002;4:361–71.

• 24 % des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque sont réhospitalisés dans les 30 jours qui suivent

Réhospitalisation variable dans le temps

….Des réhospitalisations évitables

• 50% des hospitalisations sont dues • Au non respect des RHD• A l’inobservance thérapeutique

Généralités

• Bénéfice majeur de l’éducation

Bénéfices de l’éducation

2587 pts versus 2721 contrôles

58% femmes , âge moyen 73 ans

Critères cliniques NYHA 3 et 4

Variabilité du mode interventionnel:Multidisciplinaire 7/33Nurses,managers, pharmaciens 10/33Mixte (visites + téléphone ) 8/33Clinique d’IC 11/33

Eur J Heart Fail. 2005 Dec;7(7):1133-44. Epub 2005 Sep 29

Bénéfices de l’éducation

Suivi 3 à 22 mois ( moyenne 6 mois)

Mortalité moyenne – 20% (p 0,003) +++

Ré hospitalisations – 24%(p0,00001)

Durée hospitalisation OR – 84%

Mortalité imputable à l’IC - 63%

Donc

• Rôle majeur de l’éducation

• A chaque consultation

• Des messages simples

Règles hygiéno-diététiques

Restriction sodée : 6g Nacl/j (pas de salière sur la table, peu de pain, pas de conserve, pas de charcuterie…), favoriser les épices

Restriction hydrique 1,5l/j

Poids x2 à3/semaine

Observance thérapeutique+++

Perte de poids si obésité

Stop tabac/OH/Activité physique régulière

Auto surveillance ++

• Oedèmes

• Perte ou prise de poids

• Asthénie

• Dyspnée

• Variation de TA

• Variation de Fc (irrégularité, accélération ou ralentissement)

• Toux : sèche (effet des traitements) ou nocturne (sub OAP)

Rechercher les facteurs déclenchant

• Mauvaise observance ++

• Cause infectieuse (pneumopathie) Rôle de la vaccination

• Consommation excessive d’alcool

• Causes iatrogènes traitement interdit (corticostéroïdes, AINS)

• Syndrome coronaire aigu

• Arythmies (fibrillation auriculaire, ESV, TV…)

• Dysfonction thyroïdienne

• Anémie

Signes d’alarmes

• Prise de poids

• Aggravation de la dyspnée

• FC irrégulière

• Hypo TA symptomatique

WWW.insuffisance-cardiaque .fr

Rôle de l’interaction médecin malade

• Contrat moral médecin malade

• Place du cardiologue réfèrent pour certains problèmes d’adaptation ou de traitement

• Toujours se poser la question de l’observance ou de l’inobservance….

Merci de votre attention