Métastases Hépatiques des CCR Bilan...

Métastases Hépatiques des CCR Bilan Initial

Journée de Printemps SIAD 2016 Alain LUCIANI, François LEGOU, Marjane DJABBARI, Frederic PIGNEUR, Francesco BRUNETTI, Alexis LAURENT, Alain RAHMOUNI

Imagerie Médicale CHU Henri Mondor, Faculté de médecine Paris Est Créteil, IMRB INSERM Equipe 18

CHU Henri Mondor – Université Paris Est Créteil

Mortalité dans CCR -> Métastases hépatiques 20-70% des malades

Uniquement intra hépatiques = 30%

Médiane de survie = 6-9 mois sans résection

Amélioration survie avec résection

Bipat et al. Radiology 2005; 237:123-131 Cromheecke et al. Eur J Surg Oncol 1999; 25:451-463

Détection

Détection et caractérisation en imagerie

Objectifs

①Savoir utiliser l’imagerie la plus adaptée

①Dans la stratégie de prise en charge ②En connaître les apports spécifiques

②Connaître les éléments clés du compte rendu

Anamnèse

Patiente de 71 ans

Carcinome colique découvert en occlusion

Résection chirurgicale de la lésion primitive : Adénocarcinome lieberkühnien T3 N0/19

Questions

① Existe-t-il une lésion secondaire à ce stade

① Quel examen à ce stade ? TDM

Instrumentation rigoureuse en TDM / IRM 1,5cc/kg Débit > 3cc/sec [Iode]>300mmol/l

Adapté à situation

De 1 à 5 phases Initial Résécabilité Suivi sous chimiothérapie

TAP Portal

CT protocol

Unhenanced phase 120 kV

Late-arterial phase (Bolus tracking

20s>100UH) / Pure Arterial

120kV

Portal phase (≥70s) 120 kV

Delayed phase (3min)

120 kV

Rappel instrumentation

Quelles Questions à ce stade ?

① S’agit-il d’une atteinte intra-hépatique isolée ?

② Quelle va être la suite de la prise en charge ?

① En imagerie ? ② Thérapeutique ?

Stratégie de prise en charge

① S’agit-il d’une atteinte intra-hépatique isolée ?

Staging extra-hépatique TDM Thorax ? TEP-TDM ?

Guide du Bon Usage des examens d’imagerie :

http://gbu.radiologie.fr/

Bilan inital

1. IRM Hépatique : Oui (Doute sur MH)

2. TDM Abdomino-Pelvienne : Oui 3. TEP-TDM : Cas Particuliers

Bilan de résécabilité

1. IRM Hépatique : Oui 2. TDM Thoraco-Abdomino-Pelvienne

: Oui 3. TEP-TDM : Oui

Teefey et al. Radiology 2002;226:533-542 Ong et al. Surg Oncology 2007; 16:7-14 Floriani et al. JMRI 2010; 31:19-31

Pour résumer les méta-analyses : • Sensibilité par patient et par lésion : - IRM > CT / PET-CT pour intra hépatique Principales questions : - Impact des traitements (chimiothérapies) sur les performances des imageries ? - Bénéfices des optimisations instrumentales IRM ?

Stratégie de prise en charge

• Peu d’effet de la Chimiothérapie sur performances de la TDM • Effet majeur de la chimiothérapie adjuvante sur les perfomances TEP et TEP/TDM

Technique Sensibilité (%)

TDM 69.9 (65.6-73.9)

IRM 85.7 (69.7-94)

TEP-FDG 54.5 (46.7-62.1)

TEP/TDM FDG 51.7 (37.8-65.4)

• 58 ans pré-résection hépatique M+ foie synchrone

Penser au baseline

• 111 patients baseline CE CT (Age moy 64a, 112M+) • 68 CE CT + CE US • 47 CE CT + SPIO (Resovist) • 41 CE CT + Gd-EOB-DTPA

• Dg+ = imagerie (n=81) ou anapath (n=31)

Rôle central de l’IRM – Séquences de DWI et HBP

SS EPI DWI b100

Patiente de 47 ans

K Rectal T3 N+

3D T1 EG

T1 3D EG Post Gd

T1 3D EG Post Gd T1 3D EG Post Gd

SS EPI DWI b100

Patiente de 47 ans

K Rectal T3 N+

3D T1 EG

SS EPI DWI b0

SS EPI DWI b0

SS EPI DWI b0

SS EPI DWI b100

Patiente de 47 ans

K Rectal T3 N+

3D T1 EG SS EPI DWI b100

SS EPI DWI b100 SS EPI DWI b100

18

Kim et coll. Radiology 2015;274(3): 712-718

Données de la littérature = retrospectives

Evaluation en situation clinique : Performances IRM

hépatique comparativement à TDM

Chez patients avec K colo-rectal M+ foie potentiellement résécables

Inclusion Mars 2008-Mars 2009 Asan Medical Center Seoul 30 Patients avec lésion

rectale ou colique déjà connue dont 23 sous chimiothérapie

19

47 / 51 Patients M+ foie confirmés; total 104 Lésions 77 Anatomopathologie 27 Lésions : Follow-up chez 7 patients car non opérés (Volume foie

restant insuffisant (n=4), Extension péritonéale (n=2), Refus chirurgie (n=1) Augmentation en taille > 30%; Follow-up moyen 3 mois

Taille des lésions secondaires : Moyenne 1,9 cm (0,3cm – 8,5cm) 28 Lésions < 1cm

Instrumentation TDM 64 détecteurs; collimation 0,6mm IRM

Imagerie de diffusion 1.5 T (50, 300, 600, 900 sec/mm2) Gd EOB DTPA dynamique + Phase Hépatobiliaire 10’ et 20’ après

IV

20

21

Imagerie du Foie

22

Choix dépend de disponibilité et expertise locale

Cependant IRM recommandée en première intention Lésion < 1cm : Gd-EOB DTPA /

DWI Stéatose hépatique ou après

chimiothérapie

TEP / TEP-TDM utiles pour M+ extra hépatique mais insuffisant pour lésions < 1cms ou lésions intra-thoraciques

Garder en mémoire :

Résécabilité oncologique et

résécabilité technique Résécabilité oncologique

peut inclure malades avec maladie extra-hépatique limitée

Appréciation de la réponse thérapeutique = rôle pronostic majeur

Place des examens : résécabilité ?

Stratégie de prise en charge

③ Quelle va être la stratégie de prise en charge ?

Thérapeutique ? En imagerie ?

Quelle prise en charge ?

Lésion secondaire intra-hépatique

Résécable en 1 temps

Chimiothérapie néo-adjuvante : FOLFOX-Bevacizumab - Avastin®

Réévaluation programmée après 4 cycles de chimiothérapie

Quels sont les points clés du Compte rendu ?

Réponse

Résécabilité

Que faut il retenir

Réponse

RECIST 1.1

• Baseline Mars • Evaluation Mai • Chimiothérapie néo-adjuvante : FOLFOX-Avastin® Réponse / Baseline (NADIR) • Diminution = 35% • Réponse partielle

Chun et al. JAMA 2009

Biothérapies et réponse

Evaluation IRM après TDM

ADC reflet de la nécrose tumorale

b=0sec/mm2

b=100sec/mm2

b=800sec/mm2

ADC

Stratégie de prise en charge Résécabilité ?

Résécabilité technique Rapports vasculaires intra-hépatiques Volumétrie hépatique

Synthèse

TDM

Lésions extra-hépatiques

Réponse morphologique et fonctionnelle

Bilan de résécabilité Dénombrement Rapports Vasculaires Volumétrie Hépatique

IRM

Réponse morphologique et fonctionnelle

Bilan de résécabilité Dénombrement Rapports Vasculaires

Compte rendu

Intra hépatique

Lésion secondaire unique du foie droit

Résécabilité

Contact direct de la VH médiane

Contact direct de la BPD

Volumétrie hépatique

Extension à distance

Absence de lésions secondaires pulmonaires

Absence de lésions secondaires péritonéales

Réponse morphologique (RECIST 1.1) = 35%

Réponse fonctionnelle (nécrose)

Com

pte-Rendu - Synthèse