Place de l’imagerie dans la

prise en charge des cancers

du col utérin

C. Balleyguier

Radiologie

Gustave Roussy, Villejuif

471 000 nouveaux cas / an dans le monde

3400 nouveaux cas / an en France

Prévalence plus élevée en Afrique/Asie qu’en Europe

On espère que l’incidence va régresser avec la diffusion de la vaccination anti HPV

Mais 25-30% des HPV ne sont pas sensibles au vaccin…

Gardasil : protection contre HPV 6,11,16,18

Cervarix : HPV 16, 18

IRM dans le bilan d’extension

Le bilan d’extension est toujours basé sur l’examen clinique loco-régional

Classification FIGO

Cette classification a des limites car ne tient pas compte de l’atteinte ganglionnaire

FIGO reconnait maintenant l’intérêt de l’IRM dans le staging

FIGO, Janv 2009

L’IRM est le meilleur examen d’imagerie pour le bilan d’extension local des cancers du col utérin

Taille et envahissement uterus

Mitchell DG, JCO 2006

Pronostic Maladie potentiellement

sévère, surtout en cas de cancer localement avancé (survie, fertilité, traitement, complications)

Pronostic : FIGO I: 90% survie

FIGO III: <50% survie

Le bilan initial est essentiel

Importance des recommandations de bonnes pratiques :

Technique

Interprétation

ESUR guidelines

Staging of uterine cervical cancer with MRI: guidelines of the European Society of Urogenital Radiology.

Balleyguier C, et al.

Eur Radiol. 2011, 21(5); 1102-10.

Indications de l’IRM en 2016

Tumeur> stade FIGO I

Evaluation post-thérapeutique

Suspicion de récidive

Suspicion de complications thérapeutiques :

Fistule, hydronéphrose, adhérences, etc…

Classification FIGO 2009 FIGO I : cancer strictement limité au col

IA : diag histologique profond invasion ≤5 mm

et extension en largeur ≤7 mm

IA1 invasion stroma ≤3.0 mm prof et ext lat

≤7.0 mm

IA2 invasion stroma >3.0 mm et ≤5.0 mm et

extension en largeur non ≤7.0 mm

IB : lésion visible visible limitée au col > stade

IA

IB1 ≤4.0 cm

IB2 : > 4.0 cm

FIGO II : extension au-delà de l’utérus, pas

d’atteinte de la paroi ou du tiers inférieur du

vagin

IIA : 2/3 sup du vagin

IIA1 : ≤4.0 cm

IIA2 : > 4 cm

IIB : atteinte des paramètres

FIGO III : extension à la paroi

et/ou tiers inf du vagin et/ou

hydronéphrose ou rein non

fonctionnel

IIIA : tiers inf vagin, sans extension à

la paroi

IIIB : paroi et/ou hydronéphrose ou

rein non fonctionnel

FIGO IV :envahissement extra

pelvien

IVA : envahissement organes

adjacents (vessie, rectum)

IVB : envahissement à distance

IRM et cancer du col :

quel protocole?

Préparation :

Opacification vaginale : optionnelle

Peut aider pour détecter un envahissement du tiers supérieur

du vagin

Vessie semi-remplie

Anti-spasmodiques ? Artefacts de mouvements digestifs :

Jeune : difficile et peu efficace…

Glucagon : injection 1 ampoule de Glucagen ® IV à

l’installation de la patiente

Très efficace

CI : diabète

En IM, efficacité plus longue (30-40 mn), mais plus invasif

Ou Spasfon IV, en cas de contre-indication au Glucagon

Efficacité moindre

Sala, Radiology 2013

Maintien de l’abdomen par sangles

Sans Glucagon

Avec Glucagon

IRM et cancer du col : protocole

Il faut faire une IRM lombo-pelvienne

Coupes centrées sur le pelvis et jusqu’à la veine rénale

gauche

On peut le faire dans une seule programmation

d’examen +++

On prévoit un champ large, sans repositionner

l’antenne

Ax T2 ganglions FOV 40 CM

Bon positionnement de l’antenne au début

Epaisseur de 5 mm/7 mm

IRM et cancer du col:

Quel protocole?

Privilégier les séquences

T2!!

Axiales T2 strictes sur le

pelvis et l’abdomen

Séquence axiale T2

perpendiculaire au col

Coupes fines, étude des

paramètres

Séquence sagittale T2

Protocole : Extension

Les coupes doivent couvrir le pelvis et l’abdomen dans le même examen

De la symphyse jusqu’aux hiles rénaux (veine rénale gauche)

GG les plus fréquemment atteints

Iliaques

Périaortiques sous rénaux

Protocole : Injection? Optionnelle Inutile dans les lésions

volumineuses

Recommandée dans les cas suivants : Petites lésions

Evaluation post thérapeutique

Récidive

Fistule

Envahissement rectal ou vésical

De préférence avec une injection dynamique

Imagerie de Diffusion Séquences optionnelles

Optionnelle mais recommandée

B1000 ou supérieur

Détection :

ADC abaissé dans la lésion maligne par comparaison avec le col normal

Peut aider à définir les contours de la tumeur

Evaluation thérapeutique :

Réponse tumorale = élévation de l’ADC après radio-chimiothérapie en cas de réponse

Faible impact pour l’évaluation ganglionnaire

Cancer du col IB2

ADC : 1

Hétérogénéité tumorale

mieux visible avec ADC

Possibilité de fusion DWI + T2

Adénocarcinome du col après RCT :

Réponse complète, ADC élevé, pas de prise de contraste résiduelle

Adénopathie lombo-aortique envahie

Aspect suspect en T2 et diffusion

Comment rédiger le compte-

rendu IRM?

Informations à préciser :

Taille tumorale (2 dimensions)

Préciser l’extension en hauteur / isthme

Préciser l’envahissement loco-régional sans

forcément établir le stade FIGO (qui est clinique)

Paramètres

Vessie

Rectum

ADP pelviennes et lombo-aortiques

Métastases à distance

Envahissement loco-régional? Définir si la tumeur est limitée au col ou non

FIGO I : limitée au col

lA: Carcinomes micro-invasifs (diagnostic histologique)

lB : Tumeur limitée au col > IA2

IB1 : < 4 cm

IB2 : > 4 cm

Taille tumorale dans dans 2 plans minimum en séquence T2 (sans Fat sat)

On considère la plus grande dimension

Pronostic et traitement modifiés si > 4 cm

IB1

IB2

Adénocarcinome

du col utérin :

franc hypersignal

T2 hétérogène

Préciser l’aspect de la lésion :

ADK/épidermoïde?

Extension loco-régionale? Atteinte vaginale :

IIA : Extension 2/3 supérieur du vagin sans atteinte des paramètres

Orientation clinique

Nvelle FIGO :

IIA1 : < 4 cm

IIA2 : > 4 cm

On peut s’aider de l’opacification vaginale

Apport des séquences sagittales et coronales

Hyperintensité T2 infiltrant l’hyposignal de la paroi vaginale

Extension loco-régionale?

Atteinte des paramètres :

IIB : Envahissement d’au

moins un des paramètres

Perte du liseré hypointense du

stroma cervical

Tumeur bombant dans le

paramètre

Interface irrégulière entre la

lésion et le paramètre

Hricak E, Radiology 2007

IIB (proximal)

Envahissement des paramètres : proximal

Envahissement des paramètres : distal

IIB (distal)

Extension loco-régionale :

Atteinte de la paroi

pelvienne ou tiers inférieur

du vagin

IIIA : Extension 1/3

inférieur du vagin sans

atteinte de la paroi

IIIB : jusqu’à la paroi

pelvienne et/ou

hydronéphrose ou rein

muet

Tiers inférieur du vagin

Atteinte de la paroi pelvienne : hydronéphrose fréquente

Extension loco-régionale

Atteinte de la vessie, du rectum

Injection de PDC recommandée

A préciser en vue d’une chirurgie après l’obtention

d’une bonne réponse

Atteinte à distance?

Ovaires

Os

Poumon

Adénopathies médiastinales

Mieux précisée sur la TEP-TDM

ADK mucineux du col

Métastases péritonéales et

gg

A préciser dans le CR :

Evaluation ganglionnaire Détection des ADP iliaques et

lombo-aortiques

Petit axe > 10 mm

Forme ronde

Contour spiculé

Performances moyennes de l’IRM

Mais IRM > TDM

Se : IRM = 60 % TDM = 43 %

Sp : IRM = TDM = 85-93 %

Bipat S, et al. Gynecol Oncol. 2003

Apport majeur de la TEP-TDM

Envahissement ganglionnaire pelvien

Préciser les rapports

entre les adénopathies

et les vaisseaux

Pelviens

Préciser les variantes

anatomiques

Aide au curage pour le

chirurgien

Veine cave inférieure

double

Synthèse Les éléments essentiels du compte-rendu :

Regrouper les éléments décisionnels importants pour le

traitement et le pronostic

Taille tumorale 2D

Extension extra-cervicale

Vagin : 1/3 sup ou 2/3 inférieurs

Paramètres

Paroi pelvienne

Vessie, rectum

Extension ganglionnaire pelvienne ou lombo-aortique

Extension à distance

Evaluation ganglionnaire : intérêt

de la TEP 18-FDG?

Bilan ganglionnaire :

Meilleure Se de la TEP 18-FDG par comparaison à l’IRM

ou au scanner

Cependant, ses performances sont variables selon la

prévalence des métastases ganglionnaires

Performances de la TEP

selon le stade FIGO Cancer de bon pronostic (<

II)

Taux important de FN, pour les ADP pelviennes

Se PET = 28.6%

Se MRI = 64 %

Chung HH, Am J Obstet Gynecol 2010;203:156

Le curage pelvien reste indiqué en cas de TEP normale

Cancer localement avancé (III-IVA)

TEP :

Se = 86-92 %

FN = 8 %

TEP essentielle pour la détection des ADP LAO, si IRM normale

Curage LAO recommandé en cas de TEP négative (FN)

Sokbom Kang, J Nucl Med 2010; 51:360–367

Patiente de 15 ans

Cancer du col IIB

TEP Positive GG pelvien G

IRM négative

Futur : TEP-IRM?

TEP-IRM

TEP-IRM

TEP-TDM

TEP-TDM

Imagerie post-thérapeutique

des cancers du col utérin

Quel traitement,

pour quel cancer du col?

En fonction du stade FIGO, on distingue :

Stades ≤ I B2 : chirurgie

Cas général : hystérectomie, curages

Cas particulier : trachélectomie

Cancer limité au col utérin

< 2 cm

Pas d’embols vasculaires

Femme jeune, en âge de procréer, et désir de grossesse

Stades > I B2 : radio-chimiothérapie

Cas général : RT-chimio concomitante + curiethérapie

Cas particulier : Chirurgie du reliquat (discutée)

Pourquoi un suivi par

imagerie? Deux questions :

1- Existe-t-il un reliquat tumoral?

Stades > I B2

Hystérectomie ou non?

Pour : la résection de reliquats tumoraux (cervicaux et

ganglionnaires) après irradiation pourrait augmenter la survie

Contre : le risque de complications urinaires après chirurgie est

de 20-30 %

Pourquoi un suivi par

imagerie? 2- Y a t’il une récidive :

Après chirurgie conservatrice, le risque de récidive est

d’environ 3-4 %/an (30-35 % des patientes récidivent).

Récidive centrale pelvectomie antérieure, postérieure ou

totale

Récidive latérale pas de chirurgie possible

Après trachélectomie le risque de récidive augmente du

fait de l’absence de radiothérapie.

1- Existe-t-il un reliquat

tumoral? Quelle imagerie?

IRM

Réalisée 6-12 semaines après la fin de la curiethérapie

Protocole :

Coupes sur le pelvis et l’abdomen

Gel vaginal en cas d’atteinte vaginale

T2 : Axiales, Sagittales Coronales obliques

perpendiculaires à l’axe du col

T1 : dynamiques EG 3D : Sagittales

Aspects post-thérapeutiques

normaux Après radio-chimiothérapie :

Adhérences fréquentes

Interprétation difficile

Importance de se référer à des examens antérieurs

Critères de bonne réponse :

Disparition de la lésion

Restitution de l’hyposignal normal du col et de l’anatomie

zonale

Atrophie utérine

Pas de prise de contraste ou rehaussement retardé du col

Hricak, Radiology 1993

Aspects post-thérapeutiques normaux

Adhérences au contact des paramètres

Hypointenses en T2

Col raccourci

Hyposignal franc T2

Pas de prise de contraste ou prise de contraste retardée

DWI et post thérapeutique DWI : réduction du taux de FP de

reliquats après radio-chimiothérapie :

49 patientes

Cancer du col IB1-IV

IRM avec DWI b1000 et calcul ADC

Séquence T2 :

RD suspectée 25 % cas (12/49)

8 FP en T2 / IV

Sur 8FP, ADC élevé = 1.98 x 10-3

mm2/s

3 % FN (1/37) (CR IRM, reliquat

histologique)

ADC = 1.7 × 10− 3mm2/s

Intérêt d’ajouter

systématiquement une

séquence de DWI après

traitement et comparer

T2, IV et DWI.

A levy, et al, Gynecol

Oncol. 2011

Oct;123(1):110-5.

Evaluation : réponse complète

Pré-traitement Post-traitement

Pré-traitement Post-traitement

Evaluation : réponse complète

Evaluation post-thérapeutique Critères de suspicion de reliquat tumoral :

Masse en hypersignal T2

Pas de restitution de l’hyposignal du col

Prise de contraste hétérogène sur les temps précoces

Homogénéisation sur les temps tardifs

47 ans

Tumeur IIB

Pré-traitement Post-traitement

IRM positive, reliquat histologique de 15 mm

60 ans. Reliquat post

radioCT, curiethérapie

Cancer col IB2

Evaluation post RCC

ADC bas

Reliquat tumoral

2- Recherche de récidive IRM en cas de point d’appel

clinique

Douleurs

Hydronéphrose

TV suspect

IRM systématique après

trachélectomie

Importance des examens

antérieurs

Diagnostic parfois difficile :

fibrose versus récidive

Performances de l’IRM :

Se = 60-78 %

Lai CH, et al Cancer.

2004:1;100(3):544-52

Récidive Signes à rechercher :

Masse hyperintense en T2

Signal identique à la tumeur initiale

Prise de contraste hétérogène

Dilatation urétérale

Adénopathies

Fistules

Importance de localiser la récidive :

Centro-pelvienne : pelvectomie possible

Latéro-pelvienne : pelvectomie impossible

Récidive latéro-pelvienne

Récidive vésicale

Récidive centro-pelvienne

Récidive locale 2 ans après TT :

Hypersignal T2w

Hypersignal DWI

ADC abaissé

Rôle de la TEP Excellente performance de la TEP

Se = 85-90 %

Sp = 76 – 86 %

Ryu SY et al : J. Nucl Med 2003

Pas systématique dans les recommandations

Indication : suspicion clinique de récidive ET IRM

négative

Ou avant pelvectomie

Reliquat de 3

cm post curieT

TEP : poursuite

évolutive et

apparition de 2

lésions

secondaires

pulmonaires

Synthèse L’IRM est essentielle dans le bilan initial et le suivi post

thérapeutique d’un cancer du col utérin :

Recherche de reliquat : hystérectomie/pas de chirurgie

Recherche de récidive

L’IRM après traitement est difficile en raison de risques de

faux positifs et faux négatifs

Importance des examens antérieurs

Rôle potentiel :

IRM de diffusion : nouveau critère de réponse

TEP-TDM : recherche de récidive si IRM normale