Neurorééducation en Mouvement Rééducation de la parésie...

Rééducation de la parésie spastique

Jean-Michel GRACIES, MD, PhDCaroline Gault-Colas, MD

Hôpitaux Universitaires Mondor Université Paris-Est Créteil (94), France

Neurorééducation en Mouvement

Gracies, 2012

Phénomène affectant les patients qui ont une lésion du SNC = Atteinte des voies descendantes de l’exécution du mouvement

Gracies, 2012

« Mal nommer les choses c’est ajouter du désordre

dans le monde »

Albert Camus

… et dans nos traitements !

« Hemiplégie » ??!

Marinesco,  1903  

Aiguë Chronique

Paralysie

Rétraction

Réarrangement des tissus mous

=

t

Hyperactivité musculaire

Spasticité Dystonie Spastique Cocontraction Spastique Autres

Atteinte SNC

Immobilisation en position courte

Non-utilisation

Gracies, Muscle Nerve, 2005 Parésie spastique : histoire

naturelle

Réarrangement plastique du SNC

•  Supramédullaire •  Médullaire

Rétractions post-immobilisationpost-immobilisation

Immobilisation en position courte à  tension longitudinale diminuée (unloading) = premier mécanisme de rétraction

Rétraction musculaire post unloading = - atrophie (perte de masse musculaire) -  perte de sarcomères (raccourcissement) -  accumulation de tissu conjonctif moins extensible -  augmentation de la réponse des fuseaux NM

(Tabary et al, 1972; Tardieu et al., 1979; Baker and Hall-Craggs, 1978,

1980 McLachlan, 1981, 1983a,b; Williams and Goldspink, 1984)  

Gracies,  2007  

Singer  et  al,  2002     Gracies,  2012  

Rétrac1on  des  1ssus  mous   Dystonie    Spas1que  +  

=  Déforma1on  

Dystonie spastique + rétraction = Symptomes - ubiquitaires et

- permanents coexistent chez le même patient

= DEFORMATION

Parésie Spastique Déformante?

Little WJ. “Deformities of the human frame”. 1843

Marinesco,  1903  

If  you  can  not  measure  it,    you  can  not  improve  it.  

 Baron  WT  Kelvin    

 Que mesurons-nous dans la parésie déformante

spastique?Spasticité?Cocontractions?Parésie?

Etat des lieux Physiopathologie Evaluations Techniques de rééducation Stratégie Mise en pratique

Gracies, 2006

Rééducation de la parésie spastique

Etat des lieux Physiopathologie Evaluations Techniques de rééducation Stratégie Mise en pratique

Gracies, 2006

Rééducation de la parésie spastique

Marsal, 2013

0  

5  

10  

15  

20  

25  

30  

35  

<1 mois   1 to 6 mois   Plusieurs mois  

1 to 2 ans   3 to 5 ans   Plusieurs années  

Toute la vie  

K1  K2  K3  Professionnel  

Questionnaire 2013 : Pendant combien de temps peut-on espérer des progrès grâce à la rééducation après un

AVC ?  

8%  9%  

21%  

15%  

% réponses  

Marsal, 2013

Questionnaire 2013 : Quelle serait la durée optimale de rééducation hebdomadaire pour obtenir des résultats significatifs?  

50

Pas de répons

e

<1h 1-2h 3-5h 5-10h >10h

K1  K2  K3  

Professionnel  

%

40

30

20

10

0

22%

32% 31%

10% 5%

14%

4% 7%

Etat des lieux Physiopathologie Evaluations Techniques de rééducation Stratégie Mise en pratique

Gracies, 2006

Rééducation de la parésie spastique

Définition de la spasticité

= Exagération des réponses à l’étirement phasique

dépendantes de la vitesse, au repos = tapes tendineuses ou mouvement passif

Gracies, 2001

Lance, 1980: “Motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (“muscle tone”) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome”

Rushworth’ “tonic stretch reflex” (1964) in decerebrate cat ≠ Eklund & Hagbarth’s TVR in man (1965, 1968+)

“Il nous est apparu que le degré de spasticité pouvait être mesuré par la vitesse requise pour

éliciter le réflexe myotatique.”

Tardieu, 1957

���

La parésie spastique déformante, c’est d’abord le problème de

l’antagoniste

Marinesco,  1903  

Coactivation antagoniste excessive dans la parésie spastique:

Mauvaise direction de la commande descendante dirigée sur l’antagoniste au même moment qu’elle se dirige sur l’agoniste = Cocontraction

Coactivation Antagoniste Excessive dans la parésie spastique - Histoire

Nothnagel (1872), Meschede (1876), Beaunis (1889) décrivent une anomalie particulière de la commande musculaire, dans le bras et la cuisse, consistant en une activation de l’antagoniste venant s’opposer au mouvement désiré et dans certains cas créant un mouvement inverse. Nothnagel n’a pu observer de différence de chronologie entre les débuts des contractions des biceps et triceps, ces contractions survenant simultanément.

VINTI, 2012

-  Nothnagel H. Ueber centrale Irradiation des Willensimpulses. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 1872; pp214-218 - Beaunis H. (1885e). Recherches sur la contraction simultanée des muscles antagonistes (I et II). Gazette Médicale de Paris, 56e année, Série 7, T. 2, 11 juillet, n° 28, pp. 325-328 ; n° 29, 18 juillet, pp. 339-342.

30 deg

150 deg

FLEX MAX EXT MAX FLEX MAX EXT MAX

Flexors (V)

Elbow angle (V)

A

B

C

E

D

F

50 100 s

-0.8

-0.4

0

-0.4

0.4

0.5

0.5

Extensors (V)

0

Gracies, Muscle Nerve, 2005

Sensible à L’étirement

Cocontraction Spastique

Parésie

Coude fléchi Coude  tendu  au  maximum  

agoniste

antagoniste

agoniste

antagoniste

§ 

Prise d’objet sur une étagère: extension de coude Fléchisseur : (C) Le fléchisseur est parésié par sa propre mise en tension (A→C) et il est cocontractant encore plus par son propre étirement (F): la cocontraction spastique (biceps) augmente en position étirée du même muscle (biceps) Extenseur : commandé +/- bien en situation coude fléchi (B) et parésié encore plus lors de sa propre mise en tension coude tendu (D) : parésie du triceps sensible à l’étirement de l’antagoniste (biceps) →  difficulté à faire une extension supplémentaire du coude sans être obligé de faire un pas en avt et d’être en déséquilibre.

- Cocontraction spastique :���↑ significativement position étirée du même muscle

- Parésie: insuffisance quantitative d’accès à la commande de l’agoniste s’aggrave en position étirée de l’antagoniste

- → …mouvement inverse!

§  Exemple extension de coude : Il essaie d’étendre le coude, - contraction sur les extenseurs agonistes, début de mouvement d’extension de coude. - Il met les fléchisseurs en position étirée d’où ↗  cocontrac2on  sur  les  fléchisseurs  du  coude    (cocontrac2on  spas2que)  et    en  même  temps  ↘  du  recrutement  d’UM  sur  les  extenseurs  agonistes    qui  diminue  (parésie  sensible  à  l’é2rement)      →arrêt  voire  inversion  du  mouvement  (Vidéos)

Capacité neuronale de commande varie selon la position imposée au muscle - Mise en tension d’un muscle rétracté (ex biceps) est importante en terme de modification de la capacité du cerveau à commander les muscles : →  relâcher les antagonistes et →commander les agonistes.

Mécanismes de limitation motrice dans la parésie spastique

2. Désordre neurologique - Parésie (↓ quantt accès commande agoniste) - Hyperactivité musculaire (coex avec réact

étiremt antagoniste)

Deux maladies (3 problèmes) à chaque articulation

1. Désordre musculaire : rétraction des tissus mous = ↓ longueur + ↓ extensibilité

Gracies, Muscle and Nerve, 2005

Moins raccourci Moins hyperactif Plus parétique

1 Plus raccourci 2 Plus hyperactif Moins parétique

Gracies, 2010

Le « Conditionneur »

Etat des lieux Physiopathologie Evaluations Techniques de rééducation Stratégie Mise en pratique

Gracies, 2006

Rééducation de la parésie spastique

la parésie spastique Parésie : évaluations

• Les mesures de force dans la parésie spastique n’évaluent pas l’activation agoniste volontaire puisque reflétant surtout la résistance due à la rétraction des tissus mous et aux cocontractions des antagonistes• Ce sont bien les résistances passives et actives de l’antagoniste qu’il importe d’évaluer dans la parésie >>> seul recrutement de l’agoniste…(Tardieu 1976)

à Evaluation : 3 étapes avant la

Fonction…

1.  Quelle “longueur”? = XV1 : Effort lent et fort de

l’examinateur

2. Quelle spasticité? = XV3 : effort

brusque et rapide de l’examinateur

3. Que peut faire l’agoniste contre lui? A! = Effort du patient!

Gracies et al, Eur J PM&R, 2010

Gracies, 2006

Modified Frenchay Arm Test

Homme de 54 ans - AVC sylvien droit juillet 1996 Kiné + ergo 2x/semaine jusqu’à juillet 1998 Gymnase 3x/semaine pour “travail sur la force des bras et des jambes” Etat à l’automne 1998  

1.  Quelle “longueur”? XV1 = Effort lent et fort de

l’examinateur

2. Quelle spasticité? XV3 = effort brusque

et rapide de l’examinateur 3. Que peut faire l’agoniste

contre lui? A! = Effort du patient!

Questions : Avant d’arriver à la

Fonction…

Etat des lieux Physiopathologie Evaluations Techniques de rééducation Stratégie Mise en pratique

Gracies, 2006

Rééducation de la parésie spastique

2. Désordre neurologique - Parésie (agoniste) - Hyperactivité musculaire (antagoniste)

Deux maladies (3 problèmes) à chaque articulation

1. Désordre musculaire : rétraction des tissus mous = ↓ longueur + ↓ extensibilité

Gracies, Muscle and Nerve, 2005

Facteurs clé de plasticité musculaire

(Moseley et al, 2002; Khouw et Herbert, 1998; Ada et al, 2005) Gracies, 2008

Etirement

Plasticité

Traitement pharmacologique?

Stimulation électrique?

Entrainement

Charge d’étirement : Ada L et al. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(2):230-4.

-  CRITERES D’EVALUATION (n=36 AVC inclus < J 20) = Amplitude passive de flexion et rotation externe d’épaule, 2 et 6 sem post AVC (investigateur à l’aveugle)

-  RESULTATS : -  30 min/j posture rotation externe maximale

à réduction significative du développement de rétractions / groupe contrôle (p =0.03)

-  30 min/j posture à 90° flexion à Pas de réduction du développement de rétractions / groupe contrôle (p =0.88)

Gracies, 2009

Postures, phase d’hospitalisation

Ada & Canning, 1990

Charge d’étirement : Ada L et al. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(2):230-4.

CONCLUSION: 30 min/jour de posture quotidienne en rotation externe maximale devraient être démarrées aussitôt que possible après AVC.

à Charge = paramètre critique! Durée : aussi!

Gracies, 2009

Postures, phase d’hospitalisation

Ada & Canning, 1990

Postures, phase d’hospitalisation

Gracies, 2010

Postures, phase d’hospitalisation

Gracies, 2010

Postures, phase d’hospitalisation

Gracies, 2010

Postures, phase d’hospitalisation

Gracies, 2010

Postures, phase d’hospitalisation

Gracies, 2010

Système Etirelle

Gracies, 2010

Gracies, 2013

Effets fonctionnels de l’étirement allongeant le muscle

à Pour la marche

Monnier, 2007

Monnier, 2007

Étirement Droit Antérieur

10 mn, x fois par jour

Étirement Droit Antérieur

10 mn, x fois par jour

Étirement Droit Antérieur – carnet de bord Catherine   20 mn   Flexion/mn   20 mn   Flexion/mn   15 mn   Flexion/mn  

Etirement   hanche   Etirement   hanche   Etirement   genou   Soléaire   Moment   Divers   relevés de  Grand Fessier  genou plié   Ischio jambier  genou droit   Droit antérieur   fesse   Pied  

jeudi   26/01/12   20   3X21   20   3X23   10   3X26   3   10H00   Kiné   3X19  vendredi   27/01/12  samedi   28/01/12   20   3X21   20   3X24   10   3X27   17H00   3X18  dimanche   29/01/12  lundi   30/01/12   3X17  mardi   31/01/12   20   3X20   20   3X25   10   3X26   5   10H00   Kiné   3X19  mercredi   01/02/12  jeudi   02/02/12   20   3X21   20   3X24   10   3X26   5   10H00   Kiné   3X19  vendredi   03/02/12  samedi   04/02/12   20   3x20   20   3X23   10   3X25   18H00   3X19  dimanche   05/02/12   4X17  lundi   06/02/12   3X17  mardi   07/02/12   20   3X21   20   3X24   10   3X26   5   10H00   Kiné   3X17  mercredi   08/02/12   3X17  jeudi   09/02/12   20   3X21   20   3X24   10   3X26   5   10H00   Kiné   3X17  vendredi   10/02/12  samedi   11/02/12   20   3X21   20   3X23   10   3X26   21H00   3X17  dimanche   12/02/12   3X17  lundi   13/02/12  mardi   14/02/12   20   3X19   20   3X23   10   3X26   5   10H00   Kiné   3X15  mercredi   15/02/12   3X18  jeudi   16/02/12   20   3X21   20   3X23   10   3X26   5   10H00   Kiné   3X17  vendredi   17/02/12   3X18  samedi   18/02/12   20   3X19   20   3X23   10   3X26   10H00   3X18  dimanche   19/02/12   20   3X21   20   3X24   10   3X26   10H00   Kiné   3X17  lundi   20/02/12   3X19  mardi   21/02/12   20   3X19   20   3X24   10   3X26   5   10H00   Kiné   3X19  mercredi   22/02/12   3X20  jeudi   23/02/12   20   3X20   20   3X24   10   3X26   5   10H00   Kiné   3X19  vendredi   24/02/12   3X20  samedi   25/02/12   3X20  dimanche   26/02/12   20   3X21   20   3X23   10   3X26   10H00   3X21  

2. Désordre neurologique - Parésie (agoniste) - Hyperactivité musculaire (antagoniste)

Deux maladies (3 problèmes) à chaque articulation

1. Désordre musculaire : rétraction des tissus mous = ↓ longueur + ↓ extensibilité

Gracies, Muscle and Nerve, 2005

Gracies, 2013

A2 post AVC

Plasticité cérébrale Facilitation/inhibition --- ± guidage

Gracies, 2013

Lésion centrale >> périphérique

Expérience Comportementale

Plasticité Stimulation électrique

centrale >> périphérique

Traitements chimiques centraux >> périphériques

Thérapies géniques

Thérapies cellulaires

GABA