DES : Médecine physique et de réadaptation

DIU : Médecine de rééducation

Module : MPR et Appareillage

Nancy : 2011

Coordonnateurs : Pr J. Paysant, N. Martinet

Titre : Les orthèses de membre inférieur

Auteurs : Noël Martinet, Pr J. Paysant

© Cofemer 2011,irr et l’auteur

Tous droits réservés

Les orthèses de membre inférieur

INSTITUT REGIONAL DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION

NANCY

1. les genouillères du petit appareillage

• Les orthèses d ’immobilisation– urgence post-traumatique ou post-

opératoire

– rectitude ou avec une trentaine de degrés de flexion

• Les genouillères élastiques simples

– dimensions, qualité tissu

– dispositif péri-rotulien

• Les genouillères articulées– tissu élastique ou non, armature

latérale

– Appui/contre appui, articulation : de tout type

2. Les genouillères dite « pour genou

ligamentaire du sportif »

Fonction de prévention

• Le patient est demandeur

• l’usage est occasionnel

• Type– orthèse cruro-jambière

– de série ou sur moulage

– avec ou sans sangles (maintien et tension « ligamentaire »)

• Cahier des charges :– amplitudes importantes exigées

– précision du positionnement

– non traumatisante (gaines de protection et d’adhérence en néoprène)

– articulation polycentrique

• Genouillère de série (petit appareillage)

– mesures de circonférence de la jambe et de la cuisse

– multiples orthèses depuis matériau élastique jusqu’à

orthèse avec montants avec embrasses plastique et

quatre points de levier

• Genouillère sur moulage (grand appareillage)

– Type GII.

– articulation recuite après façonnage

– choix de l’articulation soit interne, soit externe

– souvent une articulation unilatérale

– partie pédieuse possible (GII KAFO)

2 types de genouillère pour sportif

3. Orthèses de membre inférieur pour la

marche

Fonction de suppléance et/ou de correction

– le plus souvent à un stade d’échec et de séquelles,

– souvent indispensable à la marche,

– usage constant

Réticence initiale toujours volumineuse, lourde et peu esthétique

chaussures à lacet, compensation hauteur CL

En pratique - Si douleur soulagée :

= Orthèse rapidement adoptée

- Si pas de douleur ou douleur mal soulagée :

= apporter la justification biomécanique

Orthèses de membre inférieur pour la marche

• Bien cerner les attentes

• Arguments :– Contrainte mécanique importante

– Ajustée sur le membre inférieur

– Adaptée dans les chaussures du commerce

• Aboutir rapidement

• Veiller à :

– Ajustage précis, service après-vente…

– Rééducation

• Satisfaction importante

3 questions

• La taille de l’orthèse ?

• Le type de genou ?

• Les extrémités ?

– supérieure

– inférieure

• Taille de l’orthèse / forme membre– cruro-pédieuse ou cruro-talonnière

– cruro-jambière• Exceptionnellement

• Cas de déviation frontale

• Articulation du genou– articulation interne ou externe ou 2

– articulation mono ou polycentrique

– articulation à verrou, libre ou à crémaillère

– secteurs de mobilité libres ou réduits

– axes d’articulation antériorisés ou postériorisés

– rappels élastiques ou non

Articulation du genou

verrou : type de pièces

• Verrou à coulisseaux dit « canadien »

– Blocage manuel

– Déblocage manuel

– Possibilités d’adaptation• dans la journée

• dans l’évolution

• Verrou de Hoffa

– Blocage automatique

– Déblocage

• Manuel

direct ou par sangle

• Si le genou permet une marche « genou libre »– Soit une articulation avec un verrou à coulisseaux dit « canadien »

débloqué manuellement

– Soit une articulation à verrouillage automatique à la phase d’appui

• sur la position du membre inférieur (Basco de Proteor)

• sur les mouvements de la cheville (OttoBock)

• Si le genou doit être verrouillé pour permettre la marche– Soit verrou de Hoffa

• se bloque une fois pour toutes, à l’attaque franche du talon

• se débloque pour se mettre assis

– manuellement (aidé éventuellement par une tirette latérale)

– ou automatiquement avec une sangle (rebord de chaise)

– Soit verrou à coulisseaux dit « canadien »

• Se bloque et se débloque manuellement (aidé éventuellement par une tirette latérale)

– Soit blocage automatique par crémaillère • Se bloque au niveau du maximum d’extension de genou atteint

Articulation du genou : marche libre ou verrouillée

Articulation du genou : situations

pratiques de verrouillage

• Douleurs intenses à la marche : blocage– Genou verrou canadien

– Genou verrou Hoffa (personnes âgées)

• Faiblesse du verrouillage quadricipital– recurvatum tolérable et postériorisation de l’articulation

– genou à verrouillage automatique à la phase d’appui

– blocage

• Paralysie des Fléchisseurs et Extenseurs : genou dit « ballant » : blocage– Genou verrou canadien

– Genou verrou Hoffa (personnes âgées)

• Certaines déformations irréductibles

une déformation et/ou une laxité dans

le plan frontal

• Instabilité lors de l’extension active de genou– aggravation inéluctable

– toujours deux montants : interne et externe

– position moulage ? (priorité au recentrage de la ligne de charge)

– si déformation, analyser sa réductibilité• si réductible, articulation de genou libre possible, recentrer la

ligne de charge

• si irréductible, marche avec genou verrouillé (ex : arthrose évoluée, séquelles post-traumatiques)

• Pas d’instabilité frontale lors de l’extension– Indication moins formelle

– Articulation libreCo

nd

uit

e à

ten

ir f

ace à

…

Après chirurgie de ré-axation une orthèse reste très

souvent nécessaire car une instabilité frontale persiste !!

Co

nd

uit

e à

ten

ir f

ace à

…

une laxité dans le plan

sagittal

• Si le recurvatum est indispensable à la marche, alors…– il va s’aggraver.

– but : limiter le recurvatum et le conserver partiellement

– articulations postériorisées par rapport à l’axe articulaire du genou.

– Usage de butées réglables ou non

– Attention : si on diminue l’équin de pied, on augmente le recurvatum de genou.

• Si le recurvatum est non indispensable et réductible,alors le corriger

Co

nd

uit

e à

ten

ir f

ace à

…

Déterminer la fréquence du dérobement

Tester le quadriceps

Observer la phase d’appui

une déformation en rotation dans le plan

horizontal (cal vicieux)

• Situation difficile à appareiller surtout si la rotation se situe au dessus du genou

• Difficultés et solutions d’appareillage– Axe non transversal lors de la flexion : articulations interne et

externe du genou fonctionnent de façon différente (torsion)

– Pour conserver donc une flexion libre de genou dans ce cas, il faut aligner l’articulation interne et externe différemment, ce qui entraîne une orthèse fragile.

– le plus souvent, verrou de genou nécessaire : permet rarement la flexion en position assise ou la limite sévèrement.

• Discuter la chirurgie de ré-axationCo

nd

uit

e à

ten

ir f

ace à

…

une indication de

restriction d’amplitudes

• limitations personnalisées de flexion ou d’extension (jusqu’au verrouillage)

• butées réglables à ajuster au cours de la rééducation (selon inflammation, douleur, cicatrisation…)

Co

nd

uit

e à

ten

ir f

ace à

…

- secteurs douloureux

- restrictions d’amplitudes

- récupération d’amplitudes

un déséquilibre musculaire

• Atteinte des Ischiojambiers et quadriceps– le plus souvent un genou à verrou est nécessaire

• Atteinte isolée du Quadriceps – soit un rappel d’extension dans les articulations

– soit un rappel élastique par sangle ou tracteur

– soit une postériorisation de l’axe créant un faux recurvatum

– soit un genou à verrouillage automatique à la phase d’appui et déverrouillage automatique

• Selon la position du tibia (Basko Protéor)– Tibia vers arrière : blocage, vers avant : déblocage)

– Avoir de bons fessiers (attaque du talon)

– Flexum de genou ne dépassant pas 10°

• Selon les mouvements de la cheville (OttoBock)Co

nd

uit

e à

ten

ir f

ace à

…

Décharge du membre inférieur

• Dans le cas d’une décharge du membre inférieur– appui ischiatique

• Pas de décharge stricte possible

• Pas de contrôle de la rotation

– étrier (pied dans le vide)

• Dans le cas d’une décharge ne concernant que la jambe et le pied– botte bivalve avec appui sur plateau tibiaux et

tendon rotulien

– sur moulage (résines, thermoformables...)

– souvent semelles de marche intégrées

L’extrémité supérieure

– adjoindre un corset

• Stabilise le plan frontal

• Alternative : la canne…

– articulation de hanche qui

permettra la position assise

Dans le cas d’une insuffisance musculaire

haute

L’extrémité inférieure

• Elle est essentielle car elle permet de bien positionner l’axe de rotation de l’orthèse au niveau de l’articulation de genou.

• Parfois cruro-talonnière– si problème de genou isolé

– Permet de conserver une flexion/extension active de cheville

– évite la chute de l’orthèse vers le bas

– stabilise la cheville latéralement

• Souvent cruropédieuse (notamment si atteinte des releveurs et ou déformation du pied)

L’extrémité inférieure

• Si paralysie des releveurs isolée : – cruro-pédieuse avec articulation de cheville (indispensable si genou

bloqué en extension)

– Solutions techniques :

• articulations de cheville avec releveur incorporé (non esthétiques et encombrantes).

• articulation plat sur plat fabriquée spécialement par l’orthoprothésiste

• articulation de type GILETTE (élasticité du matériau)

• releveur par sangle

• releveur dans les articulations avec un rappel élastique

– chaussures à lacets

– semelle controlatérale pour l’équilibre du bassin

• Si paralysie des releveurs et du triceps : – cruropédieuse sans articulation de cheville

– Souplesse de cheville dans le matériau

L’extrémité inférieure

• Si déformations du pied (moulage en charge)– valgus ou varus du pied à corriger

• Après éventuelle correction du genou

– équin non réductible : toujours respecter cet équin sinon on entraîne un recurvatum de genou

• Si raccourcissements– mise en équin du pied

– compensation dans chaussure • <2cm sinon déchaussage !

• Favorise équin

– compensation sous la chaussure

Règle : bien juger du besoin de recurvatum

de genou et conserver alors ± d’équin

Quelques éléments pratiques

• bas de contention – sur mesure, sans fermeture (à défaut fermeture éclair)

– quelques jours de port avant de réaliser le moulage sur le bas.

• capitonnage– difficultés de lavage

• gouttières ou embrasses – la gouttière répartit les pressions mais entraîne des

transpirations exagérées...

– les embrases concentrent les pressions (troubles vasculaires, notamment veineux ou des plaies)

• sangles– largeur et position

• montant interne– attention en cas d’incontinence urinaire…

• Matériaux : débuter par du modifiable

– L’acier est plus solide et plus lourd.

– Le dural est plus léger et rectifiable.

– Le carbone est encore plus léger mais non rectifiable.

– Thermoformables, stratifiées, cuir..

• Appuis, contre appuis, force de stabilisation– nombre d’embrasses, leur position

– appui antérieur sur le tibia (si marche en flexum de genou)

– fronde de genou

– coque condylienne interne ou externe

– vis de réglage pour compenser le valgus ou le varus (GII KAFO)

4. Orthèses releveurs de pied

• de série– Finlandais (Jousto)

– Américain (Houston)

• sur moulage– Saint Genis-Laval

– Gondreville

– Carbone

• dans des chaussures du commerce à lacets

• Alternatives : la chaussure orthopédique avec releveur intégré +/- tuteur postérieur

releveur type finlandais

JOUSTO

• tuteur interne

• ressort à lame permettant une restitution vers la flexion dorsale lors de la phase d’oscillation

• Ne peut être utiliser en cas de déformation importante (raideur articulaire, spasticité importante)

releveur américain

HOUSTON

• Houston : – thermoplastique (polypropylène)

– post-formage possible, 4 tailles

– non articulé, postérieur,

– il bloque la cheville à 90° et gêne notamment dans la descente d’escaliers ou lors des accroupissements répétés (casse alors facilement)

• une variante du Houston : le Teufel– en ortholen

– utile essentiellement dans les atteintes flasques, sans déformations car il contrôle peu l’arrière pied en varus

Les releveurs sur moulage

• Orthèse de St Genis Laval :– mat interne articulé

– butée de limitation en flexion plantaire

– limiter la flexion plantaire et corriger le recurvatum de genou

– particulièrement conseillée chez les hémiplégiques

• Orthèse-releveur de Gondreville– Articulation de cheville (plat sur plat, gilette…)

– 2 tracteurs élastiques croisés, réglables

– Conseillé dans les paralysies des releveurs avec déformation et/ou instabilité

– Terrain accidenté

• Avantage d’une articulation – Accroupissement, escaliers, pentes…

Autres releveurs sur moulage

• orthèses mollet-plante (AFO)

– en plastique, renforcé par du carbone

– totalement en carbone pré-imprégné

• Avantages : efficacité, aide à la propulsion, léger, appui plantaire

personnalisé

• Inconvénient : plat coupant arrière des chaussures