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Nouvelles Modalités de Prise en Charge de l’Intubation Difficile

Professeur Gilles Dhonneur CHU APHP Henri Mondor, Créteil

Faculté de Médecine Paris 12

Mots clefs

•  Culture « Gestion des Voies Aériennes » – Anticipation – Planification – Standardisation – Education – Entraînement – Simulation – Recherche

Culture « Gestion des Voies Aériennes »

•  Culture de Service

–  Evaluation de la Difficulté de Gestion des Voies Aériennes

–  La planification de la Gestion des Voies Aériennes

–  Le Tableau des Intubations Prévues Difficiles

–  Les indications de l’Intubation sous Fibroscopie

Anticipation •  Evaluation préopératoire des VAS

–  Prédicteurs (Feuille d’Anesthésie) •  Age •  IMC •  SAS •  DTM •  DII •  Mallampati grades (standard) •  Périmètre Cervical (standard) •  Protrusion mandibulaire •  ATCD D’intubation Difficile •  Absence de mobilité cervicale < 15°

Planification pré-opératoire de la

Gestion des VAS •  Feuille d’Anesthésie

•  Qualité de l’Anesthésie •  Choix de la technique d’anesthésie (consensus de Service)

–  Intubation vigile –  Intubation sous anesthésie générale

»  Choix du curare »  Quand ? Lequel ? »  Définition de « Séquence Rapide » »  Définition de « Estomac Plein »

Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS

•  Intubation trachéale prévue sous Fibroscopie •  Indications

–  ATCD d’intubation vigile liées à une néoplasie ORM –  Ouverture de bouche < 20 mm –  Rachis fixé en flexion extrême

•  Information aux Patients •  Technique d’Anesthésie

–  ALR (modalités) –  Sédation/ Remi

•  Technique réalisée par un Senior Expérimenté –  Vidéo enseignement systématique

Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS

•  Définir les rôles des acteurs dans la gestion des VAS •  Qui fait quoi ? Et jusqu’à ou?

–  Place du DESAR, de l’IADE et du Senior »  Jusqu’à ou dans les situations difficiles, Palier 1-2 ?

Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS

•  Définir précisément l’échec des techniques •  En fonction de la qualité de l’intervenant •  Notion de durée du geste •  En fonction du nombre de tentatives •  En fonction du nombre d’intervenants

–  Durée limite ?

•  Se fixer une limite dans la durée du geste pour activer la technique (palier) suivante

•  Peut être différente d’un palier à l’autre –  Performance connue de l’outil d’intubation

•  Peut être différente en fonction de la situation –  Situation réglée –  Situation d’urgence

»  Procédures/ Algorithmes différents

Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS

•  Se fixer une limite dans le paramètre d’oxygénation (SaO2) pour activer une autre technique de ventilation

•  J’arrive pas à ventiler = J’arrive pas à maintenir une SaO2

–  SaO2 limite 90% en situations réglée

–  SaO2 limite à 85% en médecine d’Urgence »  Pas attendre l’ACR pour réaliser une oxygénation

transtrachéale

Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS

•  Qualification des utilisateurs du laryngoscope de Macintosh

•  Lame métallique UU

•  Les manipulations tête et cou •  BURP, Sellick..

–  On fait tous la même chose

•  La pré-oxygénation •  Règles, objectifs FEO2, positions…. •  Assistance mécanique (PAI, PEP)

•  On utilise les mêmes outils d’évaluation •  Difficulté de ventilation au masque facial

–  O-3 •  Difficulté de la laryngoscopie directe

–  Cormack & Lehane

Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS

Algorithmes

Algorithme

•  C’est quoi ?

– C’est une série de procédures qui envisage toutes les situations critiques liées au contrôle des voies aériennes et qui apporte des solutions adaptées à chacune d’entre-elles

•  Pourquoi ?

•  Réduire le risque anesthésique •  Réduire la mortalité anesthésique

•  Réduire la morbidité liée au contrôle des voies aériennes •  Développer la compétence professionnelle •  Développer la performance individuelle •  Développer une expertise de groupe •  Limiter le stress professionnel

Algorithme

Algorithme •  Pour QUI ?

–  Médecins •  Externes •  Internes •  Séniors

–  Infirmier(e ) anesthésiste

–  Le rôle et les limites d’action de gestion des voies aériennes de tout les participants doivent être définies et respectées.

Elaboration d’un algorithme •  Comment ?

– Méthode •  Action de groupe •  Travail d’éducation •  Travail d’enseignement •  Travail pratique d’entraînement •  Processus d’acquisition et de maintient de compétence •  Processus de validation des procédures •  Analyse des causes de non respect (adhérence stricte) •  Revue périodique de l’efficience des procédures en se

laissant la possibilité d’intégrer des nouveaux outils de gestion des voies aériennes

Méthode •  Action de groupe

–  Processus qui est long (3-6 mois) •  Stratégie collective

–  JVR-HMN »  Chirurgie générale »  Unité d’anesthésie en chirurgie de l’obésité morbide »  Unité d’obstétrique »  Réanimation »  SAMU-MUR 94 et 95 (Gonesse)

–  Tous les praticiens de ces unités ont été impliqués dans l’élaboration de l’algorithme

»  Tous l’ont validé »  Adhésion large est nécessaire

Education- Enseignement •  Standardisation

–  Pratiques de gestion des VAS –  Connaissances précises de l’épidémiologie de l’intubation difficile dans

les différentes unités »  Chirurgie plastique et reconstructrice =/= obstétrique =/= SMUR

•  Sélections des outils de gestion des voies aériennes

•  Après une analyse bibliographique extensive –  Critères de sélection

»  Simplicité d’utilisation »  Facilité d’acquisition »  Efficacité »  Courbe d’apprentissage courte »  Coût »  Prêt à l’emploi »  Stockage simple au bloc opératoire »  Usage unique

Outils de Gestion des Voies Aériennes Difficiles

•  Les standards –  1) Laryngoscope avec lame de Macintosh métallique –  2) Bougie de type Eschmann

•  Long mandrin béquillé flexible –  3) LMA Fastrach™ –  4) ManuJet™

•  Oxygénation transtrachéale

•  Le chariot d’intubation difficile –  Adapté à la structure

•  Composition standardisée •  Contrôle systématique

–  On enlève tout ce qui est inutile à la gestion des VAS difficile –  Impact sur l’observance de l’algorithme

Bougie d’Eschmann Analyse bibliographique

•  Résumé –  Pas de courbe d’apprentissage clinique

•  Quelques poses sur mannequin –  Très efficace en cas de Cormack & Lehane grade IIB et III –  Facilite l’accès trachéal même en cas de Cormack I avec les

vidéolaryngoscopes –  Confirme l’intubation trachéale

•  Ressauts et butée

Bougie d’Eschmann

LMA Fastrach™

LMA Fastrach™ Analyse bibiographique

•! LMA Fastrach™ –!Courbe d’apprentissage courte –!Efficace pour l’intubation à l’aveugle

•! Taux de réussite dans les échecs du Macintosh –! T1 à T3: 80 à 92 %

–!Outil de ventilation performant •! Taux de réussite 98 à 100 %

–!Performance facile à maintenir •! Mannequin

Travail pratique et d’entraînement

•  Mannequin –  Standard –  D’intubation difficile

•  Cadavre et animaux –  Ponction de la membrane cricothyroidienne –  Ventilation transtrachéale

•  Simulations –  Airway difficile

•  Scénarii calibrés

•  Situations cliniques –  Voies aériennes normales –  Patients à risque d’ Airway difficile

•  Obèse morbides

Courbe d’Apprentissage Maintien de la Compétence

•  Identifier et valider la courbe d’apprentissage •  Sur mannequin •  Confirmation en situation clinique

•  Perte de qualification/maintien de la compétence •  Training régulier sur mannquin et en pratique clinique

–  Expérience JVR »  Tous les 6 mois (Juin et Novembre) »  Pendant une semaine

LMA Fastrach/CTrach™, Airtraq™ •  Remise en condition de simulation

–  “Rescue scenarios”

Courbe d’Apprentissage LMA Fastrach™

Maintenir la Qualification/Compétence LMA Fastrach™

Elaboration de l’algorithme

•  Obéit à des règles simples –  Prend en compte les situations critiques

•  « Cannot ventilate » •  « Cannot intubate »

–  2 bras : Intubation et Ventilation

•  Premier palier

•  En cas d’échec du premier outil, un second palier en alternative

•  En cas d’échec du second outil, un troisième palier en alternative

•  …

•  Dissocier les situations réglées et les situations urgentes

Algorithme

•  Pourquoi ?

–  Gérer 3 situations cliniques •  2 scenarios critiques

J’arrive pas à intuber J’arrive pas à ventiler d’emblée

Je peux pas intuber, puis j’arrive plus à ventiler

Algorithmes Réglé / Urgence

Ventilation Intubation

Premier Palier

Alternative Second Palier

Alternative 3em Palier

Premier Palier

Alternative Second Palier

Alternative 3em Palier

Masque Facial

LMA Fastrach™

Transtracheal ManuJet™ Ventilation

Macintosh laryngoscope

Eschmann Bougie

LMA Fastrach™

Macintosh ± Eschmann Bougie

Airtraq™ ± Eschmann Bougie LMA CTrach™

LMA CTrach™

GlideSope™ + Malleable Stylet

Fiberscope Cricothyroidotomie Ventrain™

Passerelles

Elaboration de l’algorithme •  Les points importants

–  1) Définition précise de l’échec d’une technique ou d’un outil »  Macintosh laryngoscope (2 attempts) »  Eschmann Bougie (2: tracheal access attempts, esophageal access) »  LMA Fastrach™ (2: tracheal access attempts, esophageal access)

–  2) Définition d’une durée acceptable des technique ou manoeuvres »  2 min in the elective cases »  1 min job in the emergency medicine situation »  A mix depending of the device

–  3) Définition d’un seuil critique d’activation du palier suivant de l’algorithme dans le bras ventilation

»  Sp02 < 90% in the elective cases »  SP02 < 85% in the emergency medicine situations

–  4) Application systématique de la devise suivante •  Pas d’acharnement

–  “Do not struggle against the patient, just skip to the next step of the DAMA”

Validation prospective de la Performance d’un Algorithme - Bloc

Algorithme pour l’Urgence pour l’Obstétrique

•  Suivre le même procédé

Epidémiologie Intubation Difficile en Médecine Pré-Hospitalière

Validation prospective/Performance Algorithme pour la Médecine Pré-Hospitalière

Adoption de l’Algorithme Application de l’Algorithme

•  Nécessité de Service –  Conditionne le succès –  Observance maximale > 95%

•  Facteurs –  Décision collective –  Travail collectif –  Implication des infirmier(e )s anesthésistes –  Choix des outils de management des VAS –  Simplicité de l’algorithme

La recherche Gestion des Voies Aériennes

L’évaluation •  Les Nouveaux Outils de Gestion des VAS

–  Intubation trachéale •  Vidéolaryngoscope

–  Airtraq™ –  GlideScope™ –  McGrath Serie 5 –  MacMcgrath™ –  AirwayScope™

–  La ventilation –  LMA Ctrach™ –  LMA Supreme™

–  Oxygénation –  VenTrain™ –  EtView™

EtView™

Systèmes Intubation/Ventilation 25 produits testés

La vidéo se généralise, mais non sans poser des problèmes

CHOIX ?

La vidéo se généralise, mais non sans poser des problèmes

CHOIX ? CHOIX ? CHOIX ?

Nouveaux Systèmes Optiques

Nouvelles Lames •! Lames

–! Glottiscopes avec chenal –! Glottiscopes avec lame simple

–! Vidéolaryngoscopes « Combis »

Glottiscopes

Nouvelles Technologies de Visualisation

–! Ecran dédié –! Transmission

•! Filaire •! WIFI/BlueTooth/HF

–! PDA

Evaluation des glottiscopes

Switch LMA Fastrach™/ CTrach™

LMA CTrach™

LMA CTrach™ Performance

LMA CTrach™ Analyse bibliographique

•! LMA CTrach™ –! Courbe d’apprentissage clinique relativement longue

•! 15 to 20 utilisations –! Outil efficace d’intubation sous le contrôle de la vue

•! Taux de succès 98-10% –! Outil de ventilation puissant

•! Idem LMA Fastrach™ –! 100% sur JVR

Le plus Performant & Rapide chez l’Obèse Morbide

•! Le confort de l’intubation trachéale avec l’Airtraq™

Airtraq™ Laryngoscope Courbe d’Apprentissage

Airtraq™Laryngoscope Analyse bibliographique

•  Résumé –  Courbe d’apprentissage très courte sur mannequin –  Courbe d’apprentissage clinique courte

•  10-15 utilisations –  Efficace pour l’intubation trachéale en cas d’échec du laryngoscope de

Macintosh laryngoscope –  Efficace chez les patients ayant une difficulté prévue de gestion des

VAS –  Efficace en chirurgie ORL lorsque des séniors sont en échec (3 essais)

avec le laryngoscope de Macintosh –  “Rescue tracheal intubation device” en vigile

Actualisation de l’Algorithme •  Incorporation de nouveaux outils

–  Revue périodique des résultas de l’algorithme pour l’adapter (défaut d’observance) ou le faire évoluer

–  Destruction des lames McCoy –  Proposition d’incorporation

•  LMA CTrach™

•  Airtraq™ laryngoscope

–  Nouveaux processus •  Education •  Enseignement •  Entraînement •  Evaluation

Validation of updated DAMA for Modern Optical Devices

L’évaluation •  Les Nouvelles Techniques de Gestion des VAS

–  Mannequin -> Simulation -> Pratique clinique

–  Manipulation de la sonde d’intubation trachéale •  Vidéolaryngoscope

–  Lame type Macintosh

–  Alternative à la ventilation au masque facial –  LMA Supreme™

–  L’intubation trachéale –  Position latérale –  Face au patient – 

Nouvelles Techniques d’Intubation

•  Intubation face au patient – Simulation

•  Position assise

Airtraq™ Face-to-Face OTI Sitting-Video-WIFI

Validation Clinique

Nouvelles Techniques d’Intubation

•  Glottiscopes à lame courbe – Manœuvre sécuritaire

–  Apprentissage sur mannequin

La manœuvre sécuritaire Clinique-1

La manœuvre sécuritaire Clinique-2

Femme 37 ans!Obèse morbide IMC = 43 kg/m2!Diabète T2!HTA!FDR VAS difficile!

!SAS!!Obésité!!OB 28 mm!!TDC 43 cm!!Mallampati 3!

Grade 3 DFMV!!!! !

Cas clinique

McGrath S5!POGO 100% (Cormack 1)!Traction = 0!Guide malléable et IOT!Passage CV 21 s!

!!! !

McGrath MAC!POGO 75% (Cormack 2 A)!Traction = intense!Passage CV sans guide 23 s!

!!! !

Laryngoscopie directe!POGO 0% (Cormack 2 B)!Base de aryténoïdes visible!Traction = très intense !Bougie d’Eschmann!Passage CV sur guide 39 s!

!!! !

Nouvelles Techniques d’Intubation

•  Intubation avec l’Airtraq™ – Lunettes

Confort de l’Intubation Trachéale Airtraq™ & Lunettes

Nouvelles Pratiques de Gestion des VAS

LMA Supreme™

Distal end position (male) LMA Supreme™ Igel™

Simplicité d’Utilisation

Novice Non physician First time users

LMA Supreme™ Tolérance et Performance

Performance Ventilatoire

LMA Supreme™ Sécurité

•  Morbidly obese patients –  General anesthesia

–  Rescue oxygenation in case of difficult face mask ventilation or tracheal intubation

LMAs improve patient’s outcome during anesthesia

Pre hospital LMA Supreme™ placed by firemen improves (/ FM) early oxygenation/ventilation in

case of cardiac arrest

Early BLS sequence performed by first responders using a Second Seal™ LMA

Conclusion •  Epidémiologie de l’intubation difficile change

–  Intubation difficile imprévue diminue •  Connaissance des « Prédicteurs »

–  % -> ‰

•  Culture des algorithmes –  Intubation difficile anticipée

•  Curarisation –  Réduction de la morbidité

•  Nouveaux outils de gestion des VAS –  Outils d’intubation difficile

•  Outils d’intubation classique –  Switch HMN

•  Indications persistantes de l’endoscopie pour l’intubation difficile programmée –  Acquisition de la compétence

•  Maintient de le compétence