Nouvelles Modalités de Prise en Charge de l Intubation ... · Nouvelles Modalités de Prise en Charge de l’Intubation Difficile Professeur Gilles Dhonneur CHU APHP Henri Mondor,

Nouvelles Modalités de Prise en Charge de l’Intubation Difficile

Professeur Gilles Dhonneur CHU APHP Henri Mondor, Créteil

Faculté de Médecine Paris 12

Mots clefs

•  Culture « Gestion des Voies Aériennes » – Anticipation – Planification – Standardisation – Education – Entraînement – Simulation – Recherche

Culture « Gestion des Voies Aériennes »

•  Culture de Service

–  Evaluation de la Difficulté de Gestion des Voies Aériennes

–  La planification de la Gestion des Voies Aériennes

–  Le Tableau des Intubations Prévues Difficiles

–  Les indications de l’Intubation sous Fibroscopie

Anticipation •  Evaluation préopératoire des VAS

–  Prédicteurs (Feuille d’Anesthésie) •  Age •  IMC •  SAS •  DTM •  DII •  Mallampati grades (standard) •  Périmètre Cervical (standard) •  Protrusion mandibulaire •  ATCD D’intubation Difficile •  Absence de mobilité cervicale < 15°

Planification pré-opératoire de la

Gestion des VAS •  Feuille d’Anesthésie

•  Qualité de l’Anesthésie •  Choix de la technique d’anesthésie (consensus de Service)

–  Intubation vigile –  Intubation sous anesthésie générale

»  Choix du curare »  Quand ? Lequel ? »  Définition de « Séquence Rapide » »  Définition de « Estomac Plein »

Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS

•  Intubation trachéale prévue sous Fibroscopie •  Indications

–  ATCD d’intubation vigile liées à une néoplasie ORM –  Ouverture de bouche < 20 mm –  Rachis fixé en flexion extrême

•  Information aux Patients •  Technique d’Anesthésie

–  ALR (modalités) –  Sédation/ Remi

•  Technique réalisée par un Senior Expérimenté –  Vidéo enseignement systématique


•  Définir les rôles des acteurs dans la gestion des VAS •  Qui fait quoi ? Et jusqu’à ou?

–  Place du DESAR, de l’IADE et du Senior »  Jusqu’à ou dans les situations difficiles, Palier 1-2 ?


•  Définir précisément l’échec des techniques •  En fonction de la qualité de l’intervenant •  Notion de durée du geste •  En fonction du nombre de tentatives •  En fonction du nombre d’intervenants

–  Durée limite ?

•  Se fixer une limite dans la durée du geste pour activer la technique (palier) suivante

•  Peut être différente d’un palier à l’autre –  Performance connue de l’outil d’intubation

•  Peut être différente en fonction de la situation –  Situation réglée –  Situation d’urgence

»  Procédures/ Algorithmes différents


•  Se fixer une limite dans le paramètre d’oxygénation (SaO2) pour activer une autre technique de ventilation

•  J’arrive pas à ventiler = J’arrive pas à maintenir une SaO2

–  SaO2 limite 90% en situations réglée

–  SaO2 limite à 85% en médecine d’Urgence »  Pas attendre l’ACR pour réaliser une oxygénation

transtrachéale


•  Qualification des utilisateurs du laryngoscope de Macintosh

•  Lame métallique UU

•  Les manipulations tête et cou •  BURP, Sellick..

–  On fait tous la même chose

•  La pré-oxygénation •  Règles, objectifs FEO2, positions…. •  Assistance mécanique (PAI, PEP)

•  On utilise les mêmes outils d’évaluation •  Difficulté de ventilation au masque facial

–  O-3 •  Difficulté de la laryngoscopie directe

–  Cormack & Lehane


Algorithmes

Algorithme

•  C’est quoi ?

– C’est une série de procédures qui envisage toutes les situations critiques liées au contrôle des voies aériennes et qui apporte des solutions adaptées à chacune d’entre-elles

•  Pourquoi ?

•  Réduire le risque anesthésique •  Réduire la mortalité anesthésique

•  Réduire la morbidité liée au contrôle des voies aériennes •  Développer la compétence professionnelle •  Développer la performance individuelle •  Développer une expertise de groupe •  Limiter le stress professionnel

Algorithme

Algorithme •  Pour QUI ?

–  Médecins •  Externes •  Internes •  Séniors

–  Infirmier(e ) anesthésiste

–  Le rôle et les limites d’action de gestion des voies aériennes de tout les participants doivent être définies et respectées.

Elaboration d’un algorithme •  Comment ?

– Méthode •  Action de groupe •  Travail d’éducation •  Travail d’enseignement •  Travail pratique d’entraînement •  Processus d’acquisition et de maintient de compétence •  Processus de validation des procédures •  Analyse des causes de non respect (adhérence stricte) •  Revue périodique de l’efficience des procédures en se

laissant la possibilité d’intégrer des nouveaux outils de gestion des voies aériennes

Méthode •  Action de groupe

–  Processus qui est long (3-6 mois) •  Stratégie collective

–  JVR-HMN »  Chirurgie générale »  Unité d’anesthésie en chirurgie de l’obésité morbide »  Unité d’obstétrique »  Réanimation »  SAMU-MUR 94 et 95 (Gonesse)

–  Tous les praticiens de ces unités ont été impliqués dans l’élaboration de l’algorithme

»  Tous l’ont validé »  Adhésion large est nécessaire

Education- Enseignement •  Standardisation

–  Pratiques de gestion des VAS –  Connaissances précises de l’épidémiologie de l’intubation difficile dans

les différentes unités »  Chirurgie plastique et reconstructrice =/= obstétrique =/= SMUR

•  Sélections des outils de gestion des voies aériennes

•  Après une analyse bibliographique extensive –  Critères de sélection

»  Simplicité d’utilisation »  Facilité d’acquisition »  Efficacité »  Courbe d’apprentissage courte »  Coût »  Prêt à l’emploi »  Stockage simple au bloc opératoire »  Usage unique

Outils de Gestion des Voies Aériennes Difficiles

•  Les standards –  1) Laryngoscope avec lame de Macintosh métallique –  2) Bougie de type Eschmann

•  Long mandrin béquillé flexible –  3) LMA Fastrach™ –  4) ManuJet™

•  Oxygénation transtrachéale

•  Le chariot d’intubation difficile –  Adapté à la structure

•  Composition standardisée •  Contrôle systématique

–  On enlève tout ce qui est inutile à la gestion des VAS difficile –  Impact sur l’observance de l’algorithme

Bougie d’Eschmann Analyse bibliographique

•  Résumé –  Pas de courbe d’apprentissage clinique

•  Quelques poses sur mannequin –  Très efficace en cas de Cormack & Lehane grade IIB et III –  Facilite l’accès trachéal même en cas de Cormack I avec les

vidéolaryngoscopes –  Confirme l’intubation trachéale

•  Ressauts et butée

Bougie d’Eschmann

LMA Fastrach™

LMA Fastrach™ Analyse bibiographique

•! LMA Fastrach™ –!Courbe d’apprentissage courte –!Efficace pour l’intubation à l’aveugle

•! Taux de réussite dans les échecs du Macintosh –! T1 à T3: 80 à 92 %

–!Outil de ventilation performant •! Taux de réussite 98 à 100 %

–!Performance facile à maintenir •! Mannequin

Travail pratique et d’entraînement

•  Mannequin –  Standard –  D’intubation difficile

•  Cadavre et animaux –  Ponction de la membrane cricothyroidienne –  Ventilation transtrachéale

•  Simulations –  Airway difficile

•  Scénarii calibrés

•  Situations cliniques –  Voies aériennes normales –  Patients à risque d’ Airway difficile

•  Obèse morbides

Courbe d’Apprentissage Maintien de la Compétence

•  Identifier et valider la courbe d’apprentissage •  Sur mannequin •  Confirmation en situation clinique

•  Perte de qualification/maintien de la compétence •  Training régulier sur mannquin et en pratique clinique

–  Expérience JVR »  Tous les 6 mois (Juin et Novembre) »  Pendant une semaine

LMA Fastrach/CTrach™, Airtraq™ •  Remise en condition de simulation

–  “Rescue scenarios”

Courbe d’Apprentissage LMA Fastrach™

Maintenir la Qualification/Compétence LMA Fastrach™

Elaboration de l’algorithme

•  Obéit à des règles simples –  Prend en compte les situations critiques

•  « Cannot ventilate » •  « Cannot intubate »

–  2 bras : Intubation et Ventilation

•  Premier palier

•  En cas d’échec du premier outil, un second palier en alternative

•  En cas d’échec du second outil, un troisième palier en alternative

•  …

•  Dissocier les situations réglées et les situations urgentes

Algorithme

•  Pourquoi ?

–  Gérer 3 situations cliniques •  2 scenarios critiques

J’arrive pas à intuber J’arrive pas à ventiler d’emblée

Je peux pas intuber, puis j’arrive plus à ventiler

Algorithmes Réglé / Urgence

Ventilation Intubation

Premier Palier

Alternative Second Palier

Alternative 3em Palier

Premier Palier

Alternative Second Palier

Alternative 3em Palier

Masque Facial

LMA Fastrach™

Transtracheal ManuJet™ Ventilation

Macintosh laryngoscope

Eschmann Bougie

LMA Fastrach™

Macintosh ± Eschmann Bougie

Airtraq™ ± Eschmann Bougie LMA CTrach™

LMA CTrach™

GlideSope™ + Malleable Stylet

Fiberscope Cricothyroidotomie Ventrain™

Passerelles

Elaboration de l’algorithme •  Les points importants

–  1) Définition précise de l’échec d’une technique ou d’un outil »  Macintosh laryngoscope (2 attempts) »  Eschmann Bougie (2: tracheal access attempts, esophageal access) »  LMA Fastrach™ (2: tracheal access attempts, esophageal access)

–  2) Définition d’une durée acceptable des technique ou manoeuvres »  2 min in the elective cases »  1 min job in the emergency medicine situation »  A mix depending of the device

–  3) Définition d’un seuil critique d’activation du palier suivant de l’algorithme dans le bras ventilation

»  Sp02 < 90% in the elective cases »  SP02 < 85% in the emergency medicine situations

–  4) Application systématique de la devise suivante •  Pas d’acharnement

–  “Do not struggle against the patient, just skip to the next step of the DAMA”

Validation prospective de la Performance d’un Algorithme - Bloc

Algorithme pour l’Urgence pour l’Obstétrique

•  Suivre le même procédé

Epidémiologie Intubation Difficile en Médecine Pré-Hospitalière

Validation prospective/Performance Algorithme pour la Médecine Pré-Hospitalière

Adoption de l’Algorithme Application de l’Algorithme

•  Nécessité de Service –  Conditionne le succès –  Observance maximale > 95%

•  Facteurs –  Décision collective –  Travail collectif –  Implication des infirmier(e )s anesthésistes –  Choix des outils de management des VAS –  Simplicité de l’algorithme

La recherche Gestion des Voies Aériennes

L’évaluation •  Les Nouveaux Outils de Gestion des VAS

–  Intubation trachéale •  Vidéolaryngoscope

–  Airtraq™ –  GlideScope™ –  McGrath Serie 5 –  MacMcgrath™ –  AirwayScope™

–  La ventilation –  LMA Ctrach™ –  LMA Supreme™

–  Oxygénation –  VenTrain™ –  EtView™

EtView™

Systèmes Intubation/Ventilation 25 produits testés

La vidéo se généralise, mais non sans poser des problèmes

CHOIX ?

La vidéo se généralise, mais non sans poser des problèmes

CHOIX ? CHOIX ? CHOIX ?

Nouveaux Systèmes Optiques

Nouvelles Lames •! Lames

–! Glottiscopes avec chenal –! Glottiscopes avec lame simple

–! Vidéolaryngoscopes « Combis »

Glottiscopes

Nouvelles Technologies de Visualisation

–! Ecran dédié –! Transmission

•! Filaire •! WIFI/BlueTooth/HF

–! PDA

Evaluation des glottiscopes

Switch LMA Fastrach™/ CTrach™

LMA CTrach™

LMA CTrach™ Performance

LMA CTrach™ Analyse bibliographique

•! LMA CTrach™ –! Courbe d’apprentissage clinique relativement longue

•! 15 to 20 utilisations –! Outil efficace d’intubation sous le contrôle de la vue

•! Taux de succès 98-10% –! Outil de ventilation puissant

•! Idem LMA Fastrach™ –! 100% sur JVR

Le plus Performant & Rapide chez l’Obèse Morbide

•! Le confort de l’intubation trachéale avec l’Airtraq™

Airtraq™ Laryngoscope Courbe d’Apprentissage

Airtraq™Laryngoscope Analyse bibliographique

•  Résumé –  Courbe d’apprentissage très courte sur mannequin –  Courbe d’apprentissage clinique courte

•  10-15 utilisations –  Efficace pour l’intubation trachéale en cas d’échec du laryngoscope de

Macintosh laryngoscope –  Efficace chez les patients ayant une difficulté prévue de gestion des

VAS –  Efficace en chirurgie ORL lorsque des séniors sont en échec (3 essais)

avec le laryngoscope de Macintosh –  “Rescue tracheal intubation device” en vigile

Actualisation de l’Algorithme •  Incorporation de nouveaux outils

–  Revue périodique des résultas de l’algorithme pour l’adapter (défaut d’observance) ou le faire évoluer

–  Destruction des lames McCoy –  Proposition d’incorporation

•  LMA CTrach™

•  Airtraq™ laryngoscope

–  Nouveaux processus •  Education •  Enseignement •  Entraînement •  Evaluation

Validation of updated DAMA for Modern Optical Devices

L’évaluation •  Les Nouvelles Techniques de Gestion des VAS

–  Mannequin -> Simulation -> Pratique clinique

–  Manipulation de la sonde d’intubation trachéale •  Vidéolaryngoscope

–  Lame type Macintosh

–  Alternative à la ventilation au masque facial –  LMA Supreme™

–  L’intubation trachéale –  Position latérale –  Face au patient – 

Nouvelles Techniques d’Intubation

•  Intubation face au patient – Simulation

•  Position assise

Airtraq™ Face-to-Face OTI Sitting-Video-WIFI

Validation Clinique


•  Glottiscopes à lame courbe – Manœuvre sécuritaire

–  Apprentissage sur mannequin

La manœuvre sécuritaire Clinique-1

La manœuvre sécuritaire Clinique-2

Femme 37 ans!Obèse morbide IMC = 43 kg/m2!Diabète T2!HTA!FDR VAS difficile!

!SAS!!Obésité!!OB 28 mm!!TDC 43 cm!!Mallampati 3!

Grade 3 DFMV!!!! !

Cas clinique

McGrath S5!POGO 100% (Cormack 1)!Traction = 0!Guide malléable et IOT!Passage CV 21 s!

!!! !

McGrath MAC!POGO 75% (Cormack 2 A)!Traction = intense!Passage CV sans guide 23 s!

!!! !

Laryngoscopie directe!POGO 0% (Cormack 2 B)!Base de aryténoïdes visible!Traction = très intense !Bougie d’Eschmann!Passage CV sur guide 39 s!

!!! !


•  Intubation avec l’Airtraq™ – Lunettes

Confort de l’Intubation Trachéale Airtraq™ & Lunettes

Nouvelles Pratiques de Gestion des VAS

LMA Supreme™

Distal end position (male) LMA Supreme™ Igel™

Simplicité d’Utilisation

Novice Non physician First time users

LMA Supreme™ Tolérance et Performance

Performance Ventilatoire

LMA Supreme™ Sécurité

•  Morbidly obese patients –  General anesthesia

–  Rescue oxygenation in case of difficult face mask ventilation or tracheal intubation

LMAs improve patient’s outcome during anesthesia

Pre hospital LMA Supreme™ placed by firemen improves (/ FM) early oxygenation/ventilation in

case of cardiac arrest

Early BLS sequence performed by first responders using a Second Seal™ LMA

Conclusion •  Epidémiologie de l’intubation difficile change

–  Intubation difficile imprévue diminue •  Connaissance des « Prédicteurs »

–  % -> ‰

•  Culture des algorithmes –  Intubation difficile anticipée

•  Curarisation –  Réduction de la morbidité

•  Nouveaux outils de gestion des VAS –  Outils d’intubation difficile

•  Outils d’intubation classique –  Switch HMN

•  Indications persistantes de l’endoscopie pour l’intubation difficile programmée –  Acquisition de la compétence

•  Maintient de le compétence

Documents

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