LUPUS, SAPL ET GROSSESSE, - … · modalités de surveillance et de la prise en charge Dr Véronique Le Guern Médecine Interne- Hôpital COCHIN ... •Introduction d’une corticothérapie

LUPUS, SAPL ET

GROSSESSE, modalités de surveillance et de la prise en charge

Dr Véronique Le Guern

Médecine Interne- Hôpital COCHIN

Centre de référence Maladies Auto-immunes Rares

DU Maladies systémiques 12 sept 2014

Lupus, SAPL et grossesse,

modalités de surveillance et de la

prise en charge

• Lupus et grossesse • Les risques

• La consultation préconceptionnelle

• Les modalités thérapeutiques

• Lupus néonatal

• SAPL et grossesse • Les phénotypes cliniques

• Les modalités thérapeutiques


Lupus et grossesse

• La grossesse : longtemps déconseillée

• Risque de poussées

• Augmentation de la morbimortalité

• Maternelle

• Fœtale

• Aujourd’hui :

• Plus de 90% de naissances vivantes

• 80 % des grossesses : sans évènements

Buyon JP, ACR 2011, abstract 1707


Mais tout n’est pas rose ….(1)

• Chiffres aux Etats-Unis : morbimortalité fœtale et maternelle

augmentée

• 13555 grossesses lupiques

• 16 700 000 grossesses

• Mortalité maternelle X 20


Clowse ME, Am J Obstet Gynecol, 2008:199;127 Chakravarty, E Arthritis Rheumatism, 2006, 54; 899

Mais tout n’est pas rose ….(2)

• Les patientes lupiques:

• Moins de naissances vivantes que dans la population générale

• 339 patientes

• 313 naissances / 479 attendues- SIR 0,65

• Taille des familles plus petite

• Moins d’enfants qu’elles ne le désirent

• Plus de pertes fœtales

Clowse ME, Arthritis care and research, 2012,64; 668

Vinet E, Arthritis care and research, 2011,63; 1068


Un peu de physiopathologie…

• Adaptations immunologiques au cours de la grossesse

normale / tolérer le fœtus

• Modifications des populations lymphocytaires

• Polarisation de type TH2 chez la mère

• au niveau systémique

• au niveau de l’interface fœto-maternelle

• Modifications du profil cytokinique

• Production d’inhibiteurs du complément au niveau placentaire

• Régulation de molécules exprimées par les cellules trophoblastiques

Lateef A, 2012, Nature Reviews, advance on line publication


Grossesse, tolérance immunitaire IL10 • Impliquée dans la survenue de poussée de lupus et corrélée à

l’activité de la maladie

• Elle diminue l’activité macrophagique et la présentation antigénique

• Elle stimule les lymphocytes B et la production d’anti-DNA

Park YB et Al, Clin Exp Rheumatol, 1998,16;283

Beebe AL et Al, Cytokine groth facto rewiew, 2002,13;403

Hormones sexuelles et système immunitaire

• Influence des hormones sexuelles sur l’évolution des

maladies auto-immunes

• Œstrogènes : augmentent la réponse immunitaire

• Androgènes : diminuent la réponse immunitaire

• Récepteurs aux œstrogènes à la surface des cellules du

système immunitaire

RE

a

RE

b Lymphocytes B

Lymphocytes T CD8

Monocytes

Neutrophiles

Cellules NK

Cellules dendritiques

Les œstrogènes dans la réponse immunitaire

Fish E, Nat Rev Immunol 2008: 737-44.

Lupus et fertilité

• Comparable patientes/contrôles

• Infertilité ou hypofertilité:

• liée à une insuffisance ovarienne d’origine médicamenteuse

(Cyclophosphamide)

• Liée à une insuffisance rénale sévère

Lupus et fertilité

Boumpas DT, Ann Int Med, 1993, 119;366-369

AMH (hormone anti-mullerienne) et lupus

• Etude ancillaire de l’étude PLUS • 112 patientes < 40 ans

• 56 antérieurement traitées par EDX

• 56 non traitées par EDX • Taux d’AMH plus bas de façon significative chez les patientes traitées par

EDX, et patientes > 30 ans

• 38/112 patientes ont souhaité une grossesse, 32 grossesses (84.2%)

• Risque d’échec de la grossesse corrélé à la dose cumulée d’EDX/ âge

• Mais pas au taux d’AMH

• Etude chinoise • 216 patientes

• AMH plus basse chez les patientes exposées à l’EDX (p<0,04)

• <30 ans et 5,9 g d’EDX dose cumulée. Risque AMH indétectable • Sensibilité 0,75

• Spécificité 0,80

Mok CC, arthritis and rheumatism, 2013, 65(1) 206

Morel N; JCEM, 2013 Sep;98(9):3785-92.

• Traitements de la stérilité : • Augmentation exponentielle du taux d’œstradiol

• Risque de poussées lupiques et thromboses

• A proposer après un diagnostic précis de la stérilité

• Au sein d’une équipe rodée

• Sous couvert d’un traitement optimisé • Maintien du Plaquenil

• Introduction d’une corticothérapie

• ±HBPM/Aspegic

Lupus et fertilité

Le Thi Huong, Ann Med Int, 2003,154;45-50

Complications de la grossesse lupique

Grossesse / Lupus

Poussées

•Systémiques

•Rénales

Lupus / Grossesse

Morbimortalité

•Maternelle

•Fœtale


• Modifications physiologiques en cours de grossesse:

• Arthralgies

• Signes généraux (fatigue, œdèmes)

• Anémie modérée, thrombopénie modérée

• Protéinurie de faible abondance < 300 mg/24h

• Peut rendre difficile l’évaluation de l’activité de la maladie


Grossesses lupiques et poussées


Grossesses lupiques et Poussées

Cohorte période Nbre de

grossesses

Poussées (%)

Registre français 1994 1987-1992 103 34/75 (45%)

Cortez-Hernandes 2002 1984-1999 103 39/103 (39%)

Clowse 2005 1987-2002 267 51/267 (21%)

Carvalheiras 2010 1993-2007 51 16/51 (31%)

Le Thi Huong Du, revue de médecine interne, 1994, 15; 306

Cortez-Hernandes, Rheumatology, 2002, 41; 643

Carvalheiras G, Clin Rev Allergy Immunol, 2010, 38;302

Clowse ME, Arthritis and Rheumatism, 2005,52;514-521


Grossesses lupiques et Poussées

Cohorte période Nbre de

grossesses

Poussées (%)

Registre français 1994 1987-1992 103 34/75 (45%)

Cortez-Hernandes 2002 1984-1999 103 39/103 (39%)

Clowse 2005 1987-2002 267 51/267 (21%)

Carvalheiras 2010 1993-2007 51 16/51 (31%)

Le Thi Huong Du, revue de médecine interne, 1994, 15; 306

Cortez-Hernandes, Rheumatology, 2002, 41; 643

Carvalheiras G, Clin Rev Allergy Immunol, 2010, 38;302



Quels types de poussées ?

• Le plus souvent : poussées cutanées et/ou articulaires

modérées, peu sévères

• Poussées sévères rapportées dans 10 à 40% des patients

selon les séries

• La fréquence de ces poussées est d’autant plus faible que

la maladie est calme et bien contrôlée avant la grossesse

Khamashta MA, best practice and research, 2006,20;685


• lupus actif avant la

grossesse :

• Aggravation de la maladie

chez 58% des patientes

• 42% de pertes fœtales

• lupus quiescent avant la

grossesse :

• Aggravation de la maladie

chez 8% des patientes

• 11% de pertes fœtales


Impact de l’activité du lupus sur la grossesse

Etude sur 267 grossesses


Quand surviennent les poussées ?

Etudes 1er T 2ème T 3ème T PP

Clowse 2005 14/173 (8%) 23/221 (13%) 29/213 (14%) -

Carvalheiras

2010 1/51 (2%) 7/51 (14%) 3/51 (6%) 5 (10%)

Clowse et Al, Arthritis and Rheumatism, 2005,52;514-521

Carvailheiras et Al, Clinic Rev Allerg Immunol, 2010, 38;302


Quand surviennent les poussées ?

20 SA 32 SA Post P

Poussées

modérées 6% 5% 8%

Poussées

sévères 0% <1% 1,5%

Etude PROMISSE :

Predictors of pRegnancy Outcome :

bioMarkers In antiphospholipid Syndrome and Systemic lupus Erythrmatosus

étude multicentrique observationnelle prospective - 2003

2008 : 198 grossesses

Salmon J, ACR 2008, abstract 1708


Grossesses lupiques et poussées rénales

• Un ATCD de néphrite lupique :

• Augmente le risque de poussées systémiques

• Augmente le risque de poussées rénales

• Néphrite lupique active :

• Risque de pertes fœtale au 1er T : de 8 à 36%

• HTA

• Bon pronostic de la grossesse en cas de néphrite lupique

• en rémission complète

• avec fonction rénale normale

Gladman D, journal of rheumatology, 2010, 37; 754


Cohorte

Nbre

grossesses

/patientes

Néphrites Poussées

non rénales

Poussées

rénales

Bramham

2011 107/83

43 néphrites 14 (36%) 6(14%)

64 sans néphrites 25 (40%) 1 (1,5%)

Saavedra

2012 95 /92

35 néphrites

19 (54,2%)

16 (45,7%)

60 sans néphrites

15 (25%)

4 (6,6 %)

Bramham K, journal of rheumatology, 2010, 37; 754

Saavedra M, Clin Rheumatol, 2012, 31: 813



Cohorte

Nbre

grossesses

/patientes

Néphrites Poussées

non rénales

Poussées

rénales

Bramham

2011 107/83

43 néphrites 14 (36%) 6(14%)

64 sans néphrites 25 (40%) 1 (1,5%)

Saavedra

2012 95 /92

35 néphrites

19 (54,2%)

16 (45,7%)

60 sans néphrites

15 (25%)

4 (6,6 %)

Bramham K, journal of rheumatology, 2010, 37; 754

Saavedra M, Clin Rheumatol, 2012, 31: 813



Distinction néphrite lupique/prééclampsie

• Parfois difficile

• HTA, OMI, protéinurie

• Mais : traitement très différent…

• Prééclampsie : délivrance

• Néphrite lupique : CT +/- immunosuppresseurs

Prééclampsie Poussée de lupus

Les facteurs de risques

1ère grossesse Oui Pas d’impact Antécédent de préeclampsie

Oui Pas d’impact

Grossesses multiples Oui Non connu Antécédent de néphrite lupique

Oui Oui

Terme de la grossesse Après 20 SA, le plus souvent après 30SA

A n’importe quel moment

Les données biologiques

Protéinurie o Mode d’installation o débit

Brutal

Important

Progressif ou brutal

Variable Sédiment urinaire actif (hématurie, leucocyturie)

Absent Présent

Thrombopénie Présente Peut être présente Anti-DNA natifs Absents Le plus souvent

présents Complément (C3, C4) Le plus souvent normal Le plus souvent bas Test de Coombs direct négatif Peut être positif ASAT ALAT Elevées Normales Uricémie élevée normale sFlt-1 (soluble FMS-like tyrosine kinase 1)

élevé Non connu

PGIF (placental growth factor)

bas Non connu

Les données cliniques

Hypertension artérielle Elevée Elevée Les signes dermatologiques Absents Peuvent être présents Les signes articulaires Absents Peuvent être présents

Facteurs de risque de poussées de lupus

1. Maladie active avant la grossesse

2. Maladie très active dans les années précédent la

grossesse (rein…)

3. Arrêt du PLAQUENIL avant la grossesse

Clowse ME, Arthritis Rheumatism, 2006, 54 (11); 3640

Le Guern, Pannier, Goffinet, Presse Med, 2008



Morbidité/mortalité maternelle

• 13 700 000 de naissances / 13 555 patientes lupiques de

2000 à 2003

• Mortalité maternelle X 20

• Comorbidités (HTA, diabète, Insuffisance rénale)

• Complications médicales (thromboses, hémorragies, infections)

• Complications obstétricales (PE, prématurité, césariennes)

Clowse ME, Am J Obstet Gynecol, 2008:199;127


Comorbidités



Complications médicales



Complications obstétricales

• Préeclampsie

• 22 % des patientes lupiques vs contre

7,6% dans la population générale


• Pertes fœtales

• Avant 1975 : 43 % de pertes fœtales

• 2000-2003 : 17 % de pertes fœtales Clark, 2005, J Rheumatol, 32, 1709

Ruiz-Iraztorza, 2011, eur J Clin Invest, 41;672

• Prématurité

• Le plus souvent induite

• Près de la ½ des grossesses < 37 SA


Facteurs de risque

•Néphrite lupique

•Maladie active

•APL

•HTA

•Protéinurie

•Diminution du complément


• 95 grossesses lupiques / 375 grossesses appariées

• Plus de complications pendant la grossesse :

• Pré-éclampsie et éclampsie : OR = 2.16 (95% CI 1.10-4.21)

• Césariennes : OR = 3.47 (95% CI 1.67-7.22)

• Prématurité : OR = 6.17 (95% CI 3.28-7.22)


Barnabe C, 2011, International Journal of Rheumatology, vol 2011 article ID 345727

Complications obstétricales : f. prédictifs

• Malgré une activité faible de la maladie, les grossesses

lupiques sont plus compliquées

• 40 grossesses chez 39 patientes

• Activité faible/modérée du lupus

• Prématurité chez 9/38 (23,7%)

• C4 bas : seul marqueur d’activité associé la prématurrité

• Ferritine élevée et Oestradiol bas : associé à la prématurité

• Uricémie élevée : corrélée à la prématurité


Clowse M , 2013, Ann Rheum Dis, 2013; 72 : 1536

2ème chance…étude australienne 2001-2009

• 675 patientes lupiques

• 313 1ères grossesses

• 177 patientes : 2ème

grossesse


• 10/177 (5.6%) : mort

périnatale

• Chez ces 10 patientes

• 2ème grossesse

• 9 enfants vivants (90%)

Shand A , 2013, Ann Rheum Dis,; 72 : 547

Prise en charge d’une grossesse lupique

• Consultation préconceptionnelle

• surveillance clinique mensuelle • Signes cliniques d’activité

• TA

• Observance des traitements

• Surveillance biologique mensuelle • Paramètres habituels (BU, protéinurie, sédiment urinaire) ionogramme,

fonction rénale, bilan hépatique, hémogramme)

• Complément, C3

• Anticorps anti-ADN natif

• Échographique : une échographie/doppler • 12 SA, Puis 16 à 18 SA, Puis toutes les 4 semaines

• Doppler utérin, index de résistance, notch


C3 et anti-ADN

• Augmentation physiologique du complément de 10 à 50 % en cours de grossesse

• Interprétation plus difficile en cours de grossesse • Anormalement normal

• Bas (consommation voie classique)

• Complément bas et anticorps anti-ADN natif positifs au cours du 2ème trimestre: • Corrélé à la survenue de complications obstétricales

• Pertes fœtales

• Prématurité

• D’avantage si le lupus est cliniquement actif

Clowse ME, 2011, J of Rheumatol, 38: 1012


• Une des clés du succès de la grossesse

• Idéalement, à proposer à toutes patientes avec un diagnostic

de lupus avant d’envisager une grossesse

• Ne s’applique pas aux patientes chez qui la grossesse va

révéler la maladie

• 13/267 (5%) grossesses de la Hopkins Cohort Lupus

La consultation préconceptionnelle



La consultation préconceptionnelle :

Qui sont les acteurs ?

• Le médecin spécialiste du lupus

• Rhumatologue

• Médecin Interniste

• Dermatologue

• Néphrologue

• Le gynécologue obstétricien

• L’anesthésiste

• Le pédiatre


• D’anticiper les problèmes

• D’informer la patiente et son entourage

• de la surveillance envisagée

• des risques éventuels

• De rassurer la patiente et son entourage

• De planifier la prise en charge médicale

• choix de la maternité

• mise en place de la prise en charge multidisciplinaire


son rôle :



Ses objectifs

• Préciser l’histoire du lupus, son phénotype, d’évaluer les séquelles éventuelles • Rein

• APL/ anti-SSA

• Déterminer l’activité actuelle de la maladie • Score d’activité

• Rechercher d’éventuelles pathologies auto-immunes associées • Thyroïde, APL

• Préciser les antécédents obstétricaux

• Adapter le traitement médical en vue de la grossesse

• Vérifier le statut vaccinal de la patiente


www.lecrat.org DU Maladies systémiques 12 sept 2014

Les traitements de fond (1)

• Hydroxychloroquine (PLAQUENIL®) :

• À maintenir, ou éventuellement à initier

• Réévaluer une éventuelle contre-indication ophtalmologique

• Consultation ophtalmologique/fond d’œil/CV central

• ERG multifocal

• Proposer un dosage : • Permet de vérifier l’observance

• D’adapter éventuellement la posologie


• Corticoïdes :

• Inactivés au niveau placentaire

• Maintenir la dose minimale efficace

• Pas de raison d’augmenter une posologie stable en début de

grossesse (5 à 10 mg) si la maladie est calme

• Immunosuppresseurs :

• Arrêt méthotrexate / MMF(Cellcept®) - délai 3 mois,

• relais par Azathioprine (Imurel®)

• Maintien de l’ Azathioprine, notamment en cas d’antécédent

d’atteinte rénale


Les traitements de fond (2)

Traitements associés

• Antihypertenseurs :

• Arrêt si possible des IEC/sartans

• À remplacer par d’autres types de molécules : ALDOMET®,

TRANDATE®, Inhibiteurs calciques

• Arrêt d’une statine

• Supplémentation en Acide folique

• Traitement antérieur par du méthotrexate

• Aspirine : quasi systématique au cours du lupus en

prévention de la prééclampsie

• HBPM en fonction du statut APL/ATCD thromboembolique

de la patiente


Au terme de cette consultation

• Lupus quiescent depuis au moins 6 mois

• Adaptations mineures du traitement

• Si SAPL Associé :

• rédaction de l’ordonnance d’héparine en relais des AVK

dès l’obtention d’un test de grossesse positif


• Grossesse à différer de quelques semaines ou de quelques mois

• Notion d’une poussée récente • Glomérulonéphrite lupique

• Autre type de poussées

• Adaptation d’un traitement • Introduction de Plaquenil®

• Switch MMF (Cellcept®) / Azathioprine (Imurel®)

• Arrêt d’un IEC/Sartan



• Grossesse à déconseiller

• Poussée rénale ou systémique très sévère

• Insuffisance rénale chronique

• HTA mal équilibrée

• HTAP

• Insuffisance respiratoire restricitive sévère

• Cardiopathie sévère

• ATCD obstétrical très sévère (HELLP syndrome,

syndrome catastrophique des APL, MAT)



« Lupus néonatal »

• Lié aux anticorps anti-SSA et anti-SSB

• Manifestations classiques :

• Atteinte cutanée : transitoire

• Atteinte hépatique

• Atteinte hématologique

• BAVc (1-2 %) : définitif



BAVc : sur cœur sain et définitif.

• 1 à 2 % des grossesses avec connectivite et anti-SSA

• Récidive : 17 à 20 %

• entre 16 et 24 SA (progression en moins d’1 semaine)

• Mortalité : 16-19 %

• Pacemaker : 63 %

• cardiomyopathies tardives : 10, 15, ? %

• fibroélastose endomyocardique



•BAVc : • 1 à 2 %, sur cœur sain, définitif.

• Entre 16 et 24 SA

Rythme auriculaire: 135/min Rythme ventriculaire: 43/min


Observatoire du lupus néonatal

• Institué sous l’égide de la SNFMI et avec le soutien du CRI

• Les BAVc et les lupus néonataux cutanés liés aux anticorps

maternels anti-SSA ou anti-SSB.

plus de 200 cas de BAV

qui seront soumis pour publication



SAPL ET GROSSESSE

• SAPL : une des plus importantes causes curables

de fausses couches (FCS) précoces récurrentes.

• Patientes avec FCP récurrentes :

• Prévalence de SAPL = 10-15%

• Patientes avec SAPL non traitées:

• Taux de FCP = 25 à 67%

Le Syndrome des Anti-Phospholipides (SAPL)

Branch, lupus 2010, 19:446-452

Empson M, Obstet Gynecol 2002; 99(1):134-44


SAPL : Les critères cliniques

• Thrombose(s) artérielle(s) et/ou veineuse(s) et/ou microvasculaire(s):

• Un ou plusieurs épisodes cliniques de thrombose artérielle ou veineuse

• La thrombose doit être confirmée par Doppler ou par des données histopathologiques

• Evènements obstétricaux • Au moins une mort fœtale (> 10 SA)

• Au moins une naissance prématurée (avant 34 SA) d’un enfant morphologiquement normal

• Ou au moins 3 fausses-couches précoces (< 10 SA) sans autre cause par ailleurs

Miyakis et Al, J Thrombosis Haemostasis, 2006, 295-306


SAPL : Les critères biologiques

• Anticoagulant circulant de type lupique dépisté selon les

recommandations de l’International Society on Thrombosis and Haemostasis (à 2 reprises espacées de 12 semaines)

• Ac anticardiolipines IgG et/ou IgM à titre moyen ou élevé

(> 40 UGPL ou UMPL ou > 99° percentile) détecté par un test ELISA standardisé , à 2 reprises espacées de 12 semaines

• Ac antib2GP1 IgG et/ou IgM (> 99° percentile) détecté par

un test ELISA standardisé, à 2 reprises espacées de 12 semaines

Miyakis et Al, J Thrombosis Haemostasis, 2006, 295-306

SAPL = 1 CRITERE CLINIQUE + 1 CRITERE BIOLOGIQUE


Complications obstétricales du SAPL

• Infertilité

• Sur le plan fœtal

1. FCP récurrentes

2. Pertes fœtales

3. prématurité

• Sur le plan maternel

1. Pré-éclampsie

2. Eclampsie

3. HRP

4. HELLP

• FCP et thromboses : 2,5 à 5% des patients

Danza, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Feb;26(1):65

Infertilité

• Rôle sur la nidation placentaire?

• Liaison b2GPI/trophoblaste, reconnaissance par Ac antib2 GP1, diminution de

synthèse de bHCG

• Difficulté de placentation, pertes fœtales

• Stérilité primaire : prévalence d’APL estimée entre 24 et 42%

Balasch J, Hum Reprod 1998; 13(5):1180-3

Di Simone N, Ann Rheum Dis 2005; 64(3):462-7

• SAPL : une des causes de FCP récurrentes, accessible à un traitement

• Patientes avec FCP récurrentes :

• Prévalence de SAPL = 10-15%

• Patientes avec SAPL non traitées:

• Taux de FCP = 25 à 67%

Fausses couches précoces (FCP)

Branch, lupus 2010, 19:446-452

Empson M, Obstet Gynecol 2002; 99(1):134-44


Manifestations obstétricales du SAPL

Suivi à 10 ans de cette cohorte

• 188 grossesses chez 127

patientes

• Taux de n. vivantes = 72.9%

(137/188)

• 48,2% (66/137) = prématurité

• 26,3% (36/137) = RCIU


Cervera R, Ann Rheum Dis. 2014 Jan 24.

Présentations cliniques du SAPL variées

• Mécanismes physiopathologiques identiques?

Thromboses

artérielles/veineuses

Complications fœtales

FCP récurrentes


Pré éclampsie

Eclampsie

HELLP


Groupe 1:

FCS récurrentes

Groupe 2:

Pertes fœtales

tardives > 10SA

et complications 2ème

& 3ème trimestre

Groupe 3:

SAPL thrombotique

± obstétrical

3 groupes


Plus de lupus La biologie est la même

Groupe 1:

FCS récurrentes

Groupe 2:

Pertes fœtales tardives >

10SA

et complications 2ème & 3ème

trimestre

Groupe 3:

SAPL thrombotique

± obstétrical



Donc….

• SAPL thrombotique (groupe 3) :

• plus de complications obstétricales par rapport aux groupes I et II

• Association Aspirine/HBPM :

• amélioration du pronostic obstétrical chez les patientes (groupe II)

• avec ATCD de pertes fœtales tardives

• ou d’évènements liés à une dysfonction placentaire


Etude PROMISSE


Etude PROMISSE

144 patientes APL +

• Pas d’ACC : 2/76 (3%) d’accidents obstétricaux

• Versus 25/64 (39%) dans le groupe avec ACC (p<0,0001)

• Aucun risque similaire si ACL ou anti-b2 GP1 à titres élevés

Anticoagulant circulant : meilleur prédicteur

de complications obstétricales APL


144 patientes APL +

• ATCD de thrombose : 52% d’accidents obstétricaux

• Versus 13% dans le groupe sans thrombose (p<0,0001)

• Lupus: 23% d’accidents obstétricaux versus 17% si

pas de lupus (significatif en multivarié)

Attention si thrombose ou si lupus associé


SAPL et grossesse, profil d’autoanticorps

• 109 grossesses traitées chez 93 patientes avec SAPL primitif

• 3 facteurs associés à un pronostic fœtal défavorable :

• Anticoagulant circulant

• Triple positivité

• ATCD de thrombose

Ruffatti, 2010, Arthritis Care res; 62:302-307

Pronostic obstétrical, titre des APL • Des données controversées

• Etude rétrospective

• Comparaison de 2 groupes • APL titres élevés (n=20) / APL positifs (n=35)

• toutes traitées par asp/HBPM

• Le risque d’évènement obst/fœtal : RR =5,7 groupe titre élevé

Simchen M, AOGS, 2011, 1428-1433


LES MODALITÉS

THÉRAPEUTIQUES


1. Améliorer le pronostic maternel, fœtal et néonatal en

prévenant les pertes fœtales, la pré éclampsie, la

prématurité

2. Réduire voire éliminer le risque thrombotique maternel

lié au SAPL durant la grossesse

3. Malgré le traitement : 70% de naissances vivantes

dans les différentes séries

Les objectifs du traitement anticoagulant

Les situations spécifiques : antiphospholipides


Pertes fœtales: aspirine seule

• Début en préconceptionnel

Empson M, Cochrane Database Syst Rev 2005;18


FCP/ traitements : aspirine + héparine (HNF/HBPM)

Ziakas P, Obstetrics & gynecology, 2010; 115:1256-62


Aspirine/Héparine : diminution des pertes fœtales de 54 %

Empson M, Cochrane Database Syst Rev 2005;18


• Protéines du complément (C3a et C5a) : médiateurs des pertes fœtales

liées aux APL

• L’héparine préviendrait les pertes fœtales par son action anti-

complément et non pas par son effet anti-coagulant

• Non obtenu avec d’autres types d’anticoagulants (hirudine,

fondaparinux)

G. Girardi, Nat Med, 2004 Nov, 10(11), 1222-6

Héparine : anti-complément?


Prise en charge pratique 4 situations envisagées

APL +

Pas de grossesse

antérieure

APL +

1 seul épisode

de FCP

SAPL veineux

ou artériel

SAPL obstétrical

défini


Situation 1 : SAPL obstétrical défini :

APL + évènements obstétricaux

• Apport des études randomisées

• supériorité indiscutable de l’association aspirine/héparine

• HBPM +++ / HNF : moins d’effets indésirables

• Aspirine en préconceptionnel

• HBPM dès confirmation de grossesse : enoxaparine 4000 UI/j, 6000 UI/j si poids > 80kg

• Si ATCD de FCP sous ce traitement : doses curatives 2 injections par jour


Situation 2 : SAPL thrombotique artériel ou veineux

• Anticoagulation efficace avant la grossesse par AVK

(embryonopathie entre 6ème et 12ème semaine puis

anomalies SNC)

• Dès l’obtention d’un test de grossesse positif : HBPM à

doses curatives en 2 injections (enoxaparine) avec

surveillance de l’activité antiXa (cible 0,7 à 0,9 UI/l)

• + Aspirine faible dose 100 mg/jour


Situation 3 : APL + et un seul épisode de FCP

• Situation plus délicate non abordée dans les études randomisées

• Un seul épisode de FCP : difficile de le rapporter à la seule positivité des APL (qui doivent être contrôlés à 2 reprises)

• Médecins interrogés : 92% prescrivent de l’aspirine seul

• Faible titre d’anticardiolipines/ ACC ….

Erkan D, Rheumatology, 2008; 47(suppl 3): iii23-7


Situation 4 : APL+ et pas de grossesses antérieures

• Situation fréquente

• LES :

• Hydroxychloroquine (PLAQUENIL®) certainement

• diminution de l’activation plaquettaire par les ACL

• + Aspirine

• Pas de LES ni d’autres maladies autoimmunes : • contrôle titre des APL (à 12 semaines)

• Surveillance simple

• 85% des médecins interrogés prescrivent de l’aspirine…


• 18 patientes

• Sapporo +

• Au moins 1 échec de grossesse sous aspirine/heparine

• 10 mg prednisone de test + à 14 SA

• 23 grossesses

• 14 (61%) naissances vivantes, dont 8 non compliquées

• 8 FCP

• 0 MFIU


Traitements adjuvants

• Traitements adjuvants (en plus du traitement conventionnel)

• Prednisone / IgIV/ Plasmapheresis

• Plus de naissances vivantes dans le groupe SAPL thrombotique +

triple positivité


GR2 : Etude prospective observationnelle sur grossesse et

maladies systémiques / auto-immunes

•Une 20aine de maladies auto-immunes et autres

•Un eCRF « intuitif »

•Sous l’égide de la SNFMI

•Mise en place prochaine

•[email protected]

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mailto:[email protected]














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