Noyade – Electrisation - Hypothermie · 2019. 2. 19. · •Pneumothorax •Pneumomédiastin...

Hypothermie Noyade

Electrisation

DU « Soins infirmiers en réanimation et urgences vitales »

Dr Vibol CHHOR

Réanimation polyvalente

Fondation Hôpital Saint Joseph

ELECTRISATION

Définition

• Electrisation = passage d’un courant électrique dans le corps

• Electrocution = électrisation responsable du décès

Epidémiologie

• 5% hospitalisations en centre de brûlés

• 3-15% mortalité

• 200 morts/an dont 10-20 par foudre

• Electrisation à basse tension (< 1000V) : 55%• Accident domestique• Enfants +++

• Electrisation à haute tension (> 1000V) : 45%• Accident du travail• Jeune adulte

Principes physiques

• Tension U (Volts V)

• Intensité I (Ampères A)

• Résistance R (Ohms )

• Temps de contact avec courant t (Secondes s)

• Chaleur produite E (Joules J)

• Loi d’Ohm : U=RI

• Loi de Joule : E=RI²t

Intensité• « L’intensité tue » -> importance des lésions

organiques proportionnelle à l’intensité

• Responsable de contraction musculaire et sidération nerveuse

• Pour un courant alternatif à 50Hz :

1-2

Seuil perception

5

Douleur

10

Contraction soutenue réversible

30

Risque d’arythmieventriculaire

> 30

Tétanisation diaphragmatique

Intensité(mA)

Tension

• « Volts qui brûlent »

• Si tension, dégagement de chaleur

• Electrisation de « bas voltage » (< 1000 V)• Risque cardio-vasculaire instantané et discrètes brûlures

• Electrisation de « haut voltage » (> 1000 V)• Lésions tissulaires et viscérales profondes• Risque de syndrome des loges et rhabdomyolyse

Types de courant électrique

• Courant domestique basse tension (monophasée 220 V / triphasée 380 V)

• Courant haute tension dans l’industrie/transport (>1000 V)

• Foudre (107-108 V / intensité 10000-25000 A)

• Résistances corporelles • os > graisse > tendons > peau > muscles > sang > nerf

• Trajet électrique suivant les axes vasculo-nerveux ++

Gravité

• Intensité

• Tension

• Type de courant (alternatif > continu)

• Trajet corporel

• Durée du contact

• Résistance corporelle

Tableaux cliniques

• Secousse musculaire brève, isolée

• Tétanisation musculaire, sans PC • Faible intensité : effet projection car prédomine sur

les muscles extenseurs• Forte intensité : effet collage car prédomine sur les

muscles fléchisseurs

• PC brève ± mouvements épileptiformes

• Etat de mort apparente Gravité

Atteinte cardio-vasculaire

• ACR• FV• Asystolie si foudroiement• Anoxique si tétanie diaphragmatique / atteinte bulbaire

• Lésions myocardiques• Spasme coronarien• IDM

• Troubles du rythme ou de la conduction• TV, arythmies polymorphes• Bloc de branche, QT

• Lésions vasculaires• Thromboses veineuses• Rupture de la paroi artérielle• Spasme vasculaire

Atteinte neurologique / musculaire

• Perte de connaissance immédiate

• Déficits moteurs et dysesthésies

• Dépolarisation de la fibre musculaire -> nécrose musculaire

• Inflammation musculaire -> œdème et risque de syndrome des loges

Autres atteintes aiguës

• Rénale (3-15%)• Syndrome des loges

• Hypovolémie

• Respiratoire• Pneumothorax

• Pneumomédiastin

• Digestive• Ulcérations

• Perforations

• Cutanée• Aspect en feuille de fougères

(figures de Lichtenberg)

• Lésions tympaniques (blast)

Atteintes secondaires

• Neurologiques• Douleur de désafférentation

• Neuropathie sensitivo-motrice

• Ophtalmologiques• acuité visuelle (atteinte centrale occipitale)

• Choriorétinite, cataracte

• Psychiatriques• Etat de stress post-traumatique

• Mort fœtale (liquide amniotique conducteur +++)

Types de lésions

• Brûlures électrothermiques internes profondes (effet Joule) = recherche point d’entrée et de sortie

• Point d'entrée = zone de nécrose centrale marbrée ou blanchâtre, légèrement déprimée, cartonnée, insensible et ne saignant pas à la scarification

• Point de sortie = petite zone bien limitée de nécrose blanche ou grise, formant une petite ulcération

Type de lésions

• Arc électrique = en l’absence de contact direct environ 2-3cm/10000V

• Brûlures limités de profondeur variable sans passage courant à travers le corps

• Flash électrique = amorçage entre 2 conducteurs responsable d’un éclair dégageant de la chaleur (ex : court-circuit)

• Dégagement de chaleur (200 à 20000°C)• Brûlures cutanées • Risque oculaire• Risque d’inflammation secondaire des vêtements

Type de lésions

• Fulguration• > 1.000.000V et > 10.000A• Gravité clinique variable

• Commotion

• ACR

• Lésions de blast par explosion liée à la foudre (perforation tympanique, hémorragies de viscères creux, fractures)

• Lésions oculaires (cataracte, lésion cornéenne ou rétinienne)

Signes potentiels de gravité

• Modifications ECG

• Accrochage à la source > 1 sec

• Sensation de passage électrique

• Suspicion de trajet intra-cardiaque

• Notion de perte de connaissance

• Source > 1000V

Conduite à tenir initiale

• Prévenir le SURACCIDENT ++• Dégagement rapide après coupure du courant ++• Prévenir le traumatisme secondaire à la chute après la

coupure de courant si victime agrippée• Appeler les personnels compétents pour couper le courant

(surtout si haute tension)

• Se renseigner sur durée d’exposition et nature du courant

• Recherche point d’entrée et de sortie

• Évaluation / protection des zones brûlées par champs stériles

• ECG ++

Conduite à tenir si foudroiement

• Risque de foudroiement si orage persiste

• Règle des 30-30 (↑ risque en début/fin orage)• Mise à l’abri dans les 30 secondes après 1er tonnerre

• Rester à l’abri dans les 30 minutes après dernier tonnerre/foudre

• Abri• Bas situé, relié à la terre

• Pas d’objet en l’air ou de téléphone

• Pas de pointe métallique

Conduite à tenir si basse tension

• Transport médicalisé et hospitalisation en USC si signes neurologiques, PC initiale, anomalies ECG

• Retour à domicile si pas de signes neurologiques, pas de signes ECG, pas d’augmentation de la troponine, pas de lésion cutanée

• Si absence de lésions cutanées : SAU

• Si lésions cutanées : réanimation des brûlés

Conduite à tenir si haute tension

• Prise en charge = polytraumatisé + brûlés

• Règle des 9 de Wallace (sous-estimation de la gravité car lésions profondes associées ++)

• Table de Lund et Browder

• Remplissage vasculaire

• Analgésie

• Gestes de décompression chirurgicale (aponévrotomie, fasciotomie)

Cas particulier : TASER

• « Thomas A Swift Electronic Rifle »

• Arme à létalité réduite à impulsion électrique

• Décharge électrique • 50.000 V

• 2mA

• impulsions rapides en courant alternatif (11ms)

• Pendant 5 secondes maximum

• Actions :• Peu d’énergie

• Tétanisation musculaire douloureuse

• Pas de rupture des fibres musculaires striées squelettiques et cardiaques

• Effets sur les tissus : surtout superficiels car haute fréquence

• Conversion énergie électrique en thermique : brûlures superficielles

• Conséquences liées à la chute +++

Cas particulier : TASER

HYPOTHERMIE

Définition

• Température corporelle < 35°C

• Homme = homéotherme (≠ poïkilotherme)• Maintien température centrale autour de 37°C

• Indépendant du milieu ambiant

• Minimum le matin (7h00-9h00) et maximum le soir (17h00-19h00)

• Thermorégulation = adaptation du bilan thermique entre production et pertes de chaleur

Température

• Température centrale ≥ périphérique (cutanée)

• Buccale

• Rectale

• Œsophagienne

• Tympanique

• Vésicale

-> Différence entre centrale et périphérique reflet de l’enveloppe cutanée

Thermolyse• Pertes de chaleur cutanée (90%)

Radiation (50%) : entre 2 surfaces par radiations électromagnétiques

-> Ondes infrarouges

Convection (15%) : entre surface et fluide en mouvement -> Vent, eau…

Conduction (3%) : directe entre 2 surfaces avec corps en appui

Evaporation (22%) : sudation, perspiration (diffusion eau des couches superficielles peau -> extérieur)

• Pertes de chaleur par évaporation respiratoire (10%)

Thermogenèse

• Repos = Thermogenèse chimique (tissulaire) • Foie

• Cœur

• Cerveau

• Glandes endocrines

• Muscles squelettiques

• Effort = Thermogenèse musculaire

Voies de signalisation

• Thermorécepteurs • Périphériques superficiels (peau)• Centraux sensibles à la température du sang (aire préoptique,

organes intra-abdominaux, moelle épinière)

• Voies afférentes (fibres A / C -> faisceau spino-thalamique)

• Centre régulateur : Hypothalamus• Antérieur (thermolyse)• Postérieur (thermogenèse)

• Action sur les organes• Muscles• Système sympathique• Système thyroïdien

Réponse au chaud et au froid

CHAUD FROID

Transport de la chaleur

• Sang = agent de transfert de la chaleur entre noyau et écorce

• Circulation cutanée = échangeur thermique

Etiologies

• Augmentation des pertes de chaleur• Environnementales : immersion, avalanche, période hivernale

(précaires, alcool, personnes à mobilité réduite)• Atteinte dermatologique grave (brûlures, syndrome de Lyell…)• Iatrogènes (solutés froids, transfusion massive)

• Diminution de la production de chaleur• Hypoglycémies• Malnutrition, déficit carentiel• Pathologies endocriniennes : hypopituitarisme,

hypothyroidie, hypocorticisme

• Augmentation de la sensibilité au froid• Diabétiques, neuropathies périphériques• Intoxication médicamenteuse

Physiopathologie cardio-vasculaire

• Hyperactivité sympathique initiale• Augmentation de la VO2

• Diminution du débit cardiaque• Vasoconstriction périphérique• Hypovolémie• Bradycardie• Diminution de l’inotropisme

• Hypotension secondaire• Hypotension artérielle par fuite capillaire et polyurie• Diminution du débit cardiaque

Electrocardiogramme• Bradycardie sinusale

• Onde J d’Osborn : élévation convexe de la jonction entre le complexe QRS et le segment QT

• Troubles du rythme • Fibrillation ventriculaire si < 30°C• Asystolie

Conséquences cardio-vasculaires

• Collapsus de réchauffement (« after-drop »)• Recirculation du sang froid circulant en périphérie

• Eviter manœuvres pouvant augmenter l’excitabilité ventriculaire (< 30°C)

• Pose KT en cave supérieur, Swan-Ganz, sonde gastrique, sonde thermique oesophagienne

• Respecter la bradycardie

• Cardiotropes souvent peu efficaces en cas d’hypothermie (atropine, anti-arythmiques, amines)

Conséquences respiratoires

• Excitation sympathique -> FR

• Puis progressive de la FR jusqu’à l’arrêt respiratoire -> hypoventilation alvéolaire

• Œdème pulmonaire • activité ciliaire épithélium bronchique

• capacité réabsorption épithélium alvéolaire

• Lésion barrière alvéolo-capillaire lors du réchauffement

Conséquences neurologiques

• progressive de l’état de conscience

• Etat hypertonique et réactif -> coma aréactif

• Ralentissement des ondes EEG -> EEG plat

• Mydriase bilatérale sans valeur pronostique

Conséquences métaboliques

• « Alcalose » théorique • Théorie « alpha-stat » -> analyse GdS non corrigé à 37°C

• Théorie « pH-stat » -> analyse GdS corrigé par température réelle du patient

• Plutôt théorie « alpha-stat »• Maintien de l’autorégulation cérébrale

• Troubles de l’hémostase ( activité enzymatique à basse température)

• Primaire ++

• Secondaire

CliniqueHypothermie

légère (32-35°C)

Hypothermie modérée (28-32°C)

Hypothermie sévère

(24-28°C)

Hypothermie profonde(< 24°C)

Neurologique • Baisse de la vigilance

• Dysarthrie• Frisson

• Etat stuporeux

• Hypertonie• Arrêt du

frisson

• Coma• Trismus• Mydriase

aréactive

• Coma aréactif

Respiratoire • Polypnée • Bradypnée • Bradypnée • Apnée

Cardiovasculaire • Tachycardie• HTA

• Tachycardie• HTA

• Bradycardie • Hypotension

• Bradycardie• Asystolie

Où mesurer la température ?

• Sonde naso-pharyngée (éviter oesophagien)

• Sonde urinaire ou rectale

• Mesure tympanique • Peu fiable en pré-hospitalier (ambiance froide)

• Peu fiable en cas d’ACR (absence de circulation carotidienne)

Prise en charge pré-hospitalière

Briot et al. Réanimation 2010

Si < 32°C : transfert à l’hôpital pour réchauffement

Si > 32°C : RCP standard

Stratégie hospitalière (< 32°C)

Briot et al. Réanimation 2010

Si activité cardiaque :• Retirer les vêtements humides

• Réchauffement non invasif• Couverture à air pulsé• Perfusions réchauffés (réchauffeur-transfuseur, Fluido®)• Privilégier le réchauffement du tronc (plutôt que les

membres) pour limiter recirculation de sang froid périphérique (risque d’after-drop)

• Stress minimal• Respecter la bradycardie • Limiter les tuyaux et la mobilisation du patient• Risque d’after drop et de FV

Stratégie de réchauffement

• Si > 1°C/heure : efficace ++

• Si < 0,5°C/heure• Envisager CEC +++ (contrôle hémodynamique associé)

• Ou dialyse péritonéale ou EER

Si ACR :

• CEC artério-veineuse +++ (ou ECLS)

• Fémoro-fémorale avec reperfusion fémorale

• Maintien d’un gradient < 10°C entre température ECLS et patient

• Durée du réchauffement : 2 heures environ

Matériel CEC

• Une pompe

• Un oxygénateur

• Des canules

• Un circuit

• Un réchauffeur

• Un mélangeur Air/02

Pompe

• Centrifuge

• Délivre un débit continu de

0,5 à 9L/min selon

• la vitesse de rotation

• la pression d’amont (précharge)

• la taille des canules

• la pression d’aval dans la canule

de réinjection (en théorie mais

très rarement en pratique)

Mélangeur = Sechrist

• Flux continu d’air etd’oxygène dans desproportions modulables

• Réglage de la FiO2

• Réglage d’un débit degaz : le balayage

Oxygénateur• Echanges gazeux

• Oxygénation : FiO2• Décarboxylation : balayage

• Oxygénateur à membranereproduisant le principe dediffusion

• Durée de vie = 15 – 21 jours

Réchauffeur

• Intégré sur le circuit pourmoduler la température

• Echanges thermiques parconvection entre le milieusanguin et le réseau d'eaudu réchauffeur

Types d’abord

• Percutané :• Pose en chambre

• Sous échographie

• Chirurgical :• Nécessite un chirurgien

ou formation chirurgicale

• Risque hémorragique

Canule de reperfusion

Canule artérielle

Canule veineuse

Complications : OAP

• Peut survenir après reprise d'uneactivité cardiaque

• Altération contractilité myocardique

• Compétition avec le flux rétrograde ducircuit

• Pas de vidange des cavités cardiaques

• But : décharger les cavitésgauches

• CPIA

• Impella® (assistance ventriculaire gauche)

• Septotomie atriale

• CEC centrale

Complications : syndrome Arlequin• Après reprise d’une activité cardiaque• Flux compétitif entre l’ECLS et le flux éjecté par le

VG• Perfusion du TABC assurée par le cœur natif et le

sang éjecté mal oxygéné (si poumonspathologiques)

• Risque d’hypoxémie du territoire carotidien droit etsous-clavier droit

• Surveillance ++• NIRS cérébrale• SpO2 et GdS en radial droit

Traitement

• Améliorer l’oxygénation pulmonaire

• PEP• FiO2

• Diminuer l’activité cardiaque

• Bêta-bloquants• Hypothermie

• Augmenter la décharge du cœur

• Augmenter le débit d’ECLS• ECLS centrale

NOYADE

Définition

• Noyade = processus entraînant une atteinte respiratoire primaire par immersion ou submersion dans un milieu liquide

• Drowning = décès (« noyé »)• Near-drowning = survie (« quasi-noyé »)

• Noyade primaire asphyxique (90%)

• Noyade secondaire syncopale (10%) = Hydrocution• Neurologiques (épilepsie, hypoglycémie, AVC)• Cardio-vasculaires (SCA, BAV)• Syncope rhino-pharyngo-laryngé (inhalation d’eau)• Allergies

Etude « Noyades 2015 »

Etude « Noyades 2015 »

Etude « Noyades 2015 »

Pronostic : algorithme de Szpilman

0% 0,6% 5,2% 19,4% 44% 93%

Mortalité

Atteinte pulmonaire1. Apnée et laryngospasme

-> Hypoxie

2. Déglutition réflexe avec remplissage d’eau dans l’estomac

3. Inhalation pulmonaire secondaire d’eau • Altération des GdS (1-2ml d’eau/kg suffisant)• Œdème alvéolaire -> shunt pulmonaire• Altération du surfactant -> atélectasies

-> Hypoxie +++ et hypercapnie

< 10% noyade « sèche »?

Différence eau douce / mer

• Si eau douce (hypotonique = 0g NaCl/L) :• Atteinte alvéolaire et du surfactant

• Réabsorption d’eau secondaire -> hypervolémie et hémolyse

• Si eau salée (hypertonique > 33g NaCl/L) :• Moins de lésion alvéolaire directe

• Fuite plasmatique extra-vasculaire -> hypovolémie et inondation alvéolaire

Atteinte cardio-vasculaire

• Immersion / inhalation d’eau• Redistribution sang MI vers thorax -> retour veineux

• Mise en tension des cardiomyocytes -> relargage peptides natriurétiques -> diurèse et perméabilité vasculaire

• Transfert liquidien du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel pulmonaire

-> Hypovolémie (hypervolémie initiale si eau douce compensée par hyperdiurèse)

Anomalies ECG

• Ischémie myocardique

• Troubles de la conduction : QT

• Troubles de la repolarisation ventriculaire (ST)

• Troubles du rythme (bigéminisme, FV)

Atteinte métabolique

• Acidose métabolique

• Hypokaliémie• Hyperdiurèse et

hyperkaliurèse

• Hémodilution

• Insuffisance rénale aiguë

• Hyponatrémie• Eau douce

• Hypernatrémie• Eau salée

• Hémoconcentration

Clinique

Aqua-stress = Eau intra-

gastrique, pas d’inhalation

Petite hypoxie = inhalation

légère

Grande hypoxie = inhalation importante

Anoxique= ACR

Respiratoire • Tachypnée• Normal ?

• Cyanose• Polypnée• Toux

• Cyanose• Bradypnée,

pauses

• Apnée

Neurologique • Angoisse• Agitation• Normal ?

• Agitation• Normal ?

• Coma aréactif• Confusion

• Coma aréactif

Cardiovasculaire • Tachycardie• Normal ?

• Tachycardie• Normal ?

• Hypotension• Normal ?

• Bradycardie• Asystolie

Et HYPOTHERMIE…

Prise en charge pré-hospitalière

• Extraction du milieu liquide• Idéalement en position horizontale (limiter levée de la contention

hydrostatique des MI -> collapsus d’extraction)• Maintien de l’axe tête-cou-tronc selon circonstances (falaise,

plongeon…)

• Oxygénation +++• Débuter par 5 insufflations en cas d’ACR• Oxygénothérapie• Libération VAS

• Vidange de l’estomac par SNG si VAS protégées• Pas de Heimlich…

Michelet et al. SFAR 2013

Transfert en milieu hospitalier

• TOUS LES MALADES +++

• Surveillance initiale au SAU

• Ou hospitalisation en USI/Réanimation

Qui laisser sortir ?

• Patients conscients (GCS ≥ 13)

• Auscultation pulmonaire normale

• SpO2 > 95% en air ambiant

• Stable pendant 4-6h

• Si inhalation de liquide : dégradation parfois retardée (>24h) par OAP lésionnel

Bilan des patients hospitalisés

• Biologie standard

• RP

• Aspiration bronchique – ECBC – hémocultures

• TDM rachis cervical

• ECG

Prise en charge hospitalière

• Symptomatique +++

• Hémodynamique : choc…

• Respiratoire• Si conscient : VNI• Si inconscient : IOT et VM

• Cérébrale : HTIC…

• Correction de l’hypothermie

Si ACR :

• CEC artério-veineuse +++ (ou ECLS)

• Fémoro-fémorale avec reperfusion fémorale

• Maintien d’un gradient < 10°C entre température ECLS et patient

• Durée du réchauffement : 2 heures environ

Conclusion

• Potentiellement grave avec risque d’aggravation secondaire

• N’oubliez pas les traumatismes associées +++

• Préférez centre spécialisé• Prise en charge des brûlures

• Possibilité d’ECLS