OCCLUSION INTESTINALE AIGUE SUR ABDOMEN...

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE SUR ABDOMEN

NON CICATRICIEL

A MAALEJ, S HADDAR, H TAYARI, C DABBECH, M BRADAI, H ABID,

S BOUJELBENE, K BEN MAHFOUDH, Z MNIF, J MNIF

SFAX - TUNISIE

INTRODUCTION

Urgence diagnostique

A tout âge

L’imagerie occupe une place très

importante dans les différentes étapes

diagnostiques

Étiologies multiples et variées

OBJECTIF

Illustrer l’aspect radiologique des étiologies

les plus fréquentes d’une occlusion aigue

du grêle sur abdomen non cicatriciel

MATERIELS ET METHODES

Série rétrospective portant sur 40 patients recrutés du

service de chirurgie générale.

Tous les patients ont bénéficié d’un ASP et d’une TDM

abdominale sans et avec injection de produit de

contraste avec reconstructions multiplanaires (16

barrettes).

Trente et un patients ont été opérés.

RESULTATS

1/ Age et sexe :

Age moyen : 51 ans (entre 13 et 86 ans)

26 hommes et 14 femmes

2/ Principaux signes cliniques :

Douleur abdominale : 39 cas

Arrêt des matières et des gaz : 33 cas

Vomissements : 27 cas

RESULTATS

Résultats

3/ Etiologies :

Occlusion fonctionnelle : 17 cas

Hernie étranglée : 4 cas

Volvulus du grêle : 5 cas

Pathologie inflammatoire de la dernière anse iléale : 5 cas

Bride congénitale : 3 cas

Invagination intestinale aigue : 1 cas

Tumeur du grêle : 2 cas

Hématome du grêle : 2 cas

Bézoard : 1 cas

Cas n°1

82 ans

Douleur abdominale avec arrêt des

matières et des gaz.

ASP: NHA mixtes gréliques et coliques.

a b

c

Diagnostic ?

a

c

Figure 1: occlusion intestinale

aigue fonctionnelle avec alternance

d’anses grêles dilatées et d’anses

plates (flèche), secondaire à une

appendicite aigue;

L’appendice est mésocoeliaque

tuméfié avec lame d’épanchement

en regard de son bout distal ( tête

de flèche).

b

d

Figure 1: occlusion intestinale

aigue fonctionnelle avec alternance

d’anses grêles dilatées et d’anses

plates (flèche), secondaire à une

appendicite aigue;

L’appendice est mésocoeliaque

tuméfié avec lame d’épanchement

en regard de son bout distal ( tête

de flèche).

b

Cas n°2

76 ans

Absence d’antécédents pathologiques

particuliers

Douleur abdominale avec arrêt des

matières et des gaz.

Diagnostic?

a

b

c

Figure 2: Occlusion intestinale aigue

fonctionnelle

ASP: 2 NHA coliques associés à une

aéro-colie.

TDM: Distension colique droite et

transverse (flèche) secondaire à une

PNA gauche ; calcul rénal gauche (tête

de flèche)

a

b

c

Cas n° 3

62 ans

Douleur abdominale, arrêt des matières et

des gaz, rectorragie

ASP: Pas de NHA

Diagnostic ?

a

c

b

b

c

a

Figure 3 : Occlusion intestinale aigue

fonctionnelle secondaire à une ischémie

mésentérique; Anses gréliques et

coliques distendues à contenu liquidien

et aèrique et à parois épaissies non

rehaussées après injection de PDC

(têtes de flèche).

Image du thrombus endoluminal au

niveau de l’artère mésentérique

supérieure (flèche)

e

d

Figure 3 : Occlusion intestinale aigue

fonctionnelle secondaire à une ischémie

mésentérique; Anses gréliques et

coliques distendues à contenu liquidien

et aèrique et à parois épaissies non

rehaussées après injection de PDC

(têtes de flèche).

Image du thrombus endoluminal au

niveau de l’artère mésentérique

supérieure (flèche)

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE FONCTIONNELLE

Cause fréquente d’ occlusion grélique.

Altération de la motricité intestinale

d’origine locale ou générale, de cause

reflexe ou inflammatoire qui aboutit à la

paralysie.

Etiologies:

1/Causes reflexes:

-Traumatisme fermé de l’abdomen, du

bassin, du rachis ou les accidents des

anticoagulants

- Crise de colique néphrétique

- Pancréatite aigue

- Distension vésiculaire ou vésicale, torsion

des kystes ovariens

- Hémopéritoine

- Iléus de certaines affections médicales

2/ Causes inflammatoires:

- Appendicite aigue

- Pelvipéritonite d’origine gynécologique

3/ Causes vasculaire:

Ischémie intestinale aigue

4/Autres causes:

- Prise médicamenteuse

- Dans le contexte du post-partum

ASP:

-Dilatation importante et diffuse de

l’ensemble des anses grêles et/ou du colon à

prédominance gazeuse

-Peu ou pas de NHA

TDM:

-Distension importante et globale de l’intestin

grêle (proximal et distal) et/ou du colon

-Contenu essentiellement gazeux et très

faible quantité liquidienne

-Absence de zones transitionnelles

Cas n° 4

47 ans

Sans antécédents pathologiques particuliers

Syndrome occlusif

Examen: défense abdominale

TR sans anomalie

NFS: Hyperleucocytose à prédominance

PNN

Diagnostic?

a b

c

Figure 4: Occlusion intestinale

aigue secondaire à une hernie

crurale étranglée; distension

modérée des anses gréliques

(flèches) avec collet herniaire

(flèche angulée), anse incarcérée

(têtes de flèches) et signe de bec

(étoile)

b a

c

e

d

Figure 4: Occlusion intestinale

aigue secondaire à une hernie

crurale étranglée; distension

modérée des anses gréliques

(flèches) avec collet herniaire

(flèche angulée), anse incarcérée

(têtes de flèches) et signe de bec

(étoile)

HERNIE ETRANGLEE

Protrusion d’anses intestinales contenues

dans un sac péritonéal à travers une

brèche de la paroi abdomino-pelvienne ou

un orifice herniaire.

La plupart facilement identifiable par la

clinique

HERNIE ETRANGLEE

TDM:

- Anses digestives s’insinuant à travers l’orifice

herniaire

- Signes de souffrance de l’anse étranglée:

Epaisseur supérieur à 3mm ou inférieur à 1 mm

Aspect en coupe transversale de halo ou de

cible

Hyperdensité spontanée

Défaut de rehaussement après injection de

produit du contraste

Pneumatose pariétale

Cas n° 5

33 ans

Sans antécédents pathologiques particuliers

Examen clinique sans anomalie

Biologie: Hyperleucocytose

ASP: NHA type grélique et de disposition

iléo-jéjunale

Diagnostic?

b

c

a

c

a b

Figure 5: Occlusion intestinale

aigue secondaire à un volvulus

du grêle; distension grélique

(flèche) avec signe de bec et de

tourbillon (étoile), un niveau

transitionnel iléal et épanchement

de faible abondance (flèche

angulée)

d

b

Figure 5: Occlusion intestinale

aigue secondaire à un volvulus

du grêle; distension grélique

(flèche) avec signe de bec et de

tourbillon (étoile), un niveau

transitionnel iléal et épanchement

de faible abondance (flèche

angulée)

Cas n° 6

72 ans

Sans antécédents pathologiques

particuliers

Douleur abdominale aigue avec arrêt des

matières et des gaz

Examen: défense abdominale

ASP: NHA de type grélique

Diagnostic ?

b

c

a

b

c

Figure 6: Occlusion intestinale

aigue secondaire à un volvulus

du grêle; distension grélique

(flèche) avec signe de bec et de

tourbillon (étoile), un niveau

transitionnel iléal.

a

Figure 6: mieux apprécier sur des coupes coronales obliques ‘the whirl

sign’ (flèche) et la présence de double becs caractéristiques du volvulus

(tête de flèche).

e d

VOLVULUS DU GRELE

Rotation d’anses grêles afférentes et efférentes et

de leur mésentère autour d’un obstacle fixe.

Occlusion la plus grave (constriction des

vaisseaux pariétaux et torsion des vaisseaux

nourriciers)

Signe TDM le plus spécifique du volvulus lui-

même: signe de tourbillon ‘The Whirl Sign’: bandes

graisseuses et tissulaires enroulées autour de

l’axe vasculaire mésentérique supérieur

Deux types:

- Primaire ou idiopathique: Aucune disposition

anatomique n’est retrouvée.

- Secondaire: Une anomalie congénitale (figure 7)

ou acquise est responsable de la rotation du

mésentère.

Figure7 :Volvulus du grêle sur

diverticule de Meckel

a-ASP debout : multiples NHA

gréliques jéjunaux et iléaux.

b-c-coupes axiales TDM après

injection de PDC :

- Signe du tourbillon (flèches blanches)

- Diverticule de Meckel (flèche noire)

-Anse afférente dilatée (flèche courbe).

Cas n° 7

45 ans

Antécédents de diarrhées glairo-sanglantes

Douleur abdominale, AMG

Défense abdominale

ASP: NHA de type grélique

Diagnostic?

b

d

c

Figure 8: Occlusion intestinale

aigue secondaire à une sténose

inflammatoire de l’iléon;

épaississement régulier et

circonférentiel de la paroi iléale

(têtes de flèche), épanchement de

faible abondance (flèche) ,

infiltration et aspect peigné du

mésentère (étoile)

b c

d

e f

d

Figure 8: Occlusion intestinale

aigue secondaire à une sténose

inflammatoire de l’iléon;

épaississement régulier et

circonférentiel de la paroi iléale

(têtes de flèche), épanchement de

faible abondance (flèche) et

infiltration et aspect peigné du

mésentère (étoile)

Cas n° 8

45 ans

Pas d’antécédents pathologiques

particuliers

Douleur abdominale, AMG, subfébrile

et sueurs nocturnes

Sensibilité abdominale diffuse

Diagnostic ?

c

a b

Figure 9: Occlusion intestinale

aigue organique de type grélique;

Distension grélique prédominante

sur les anses iléales (flèche) avec

épaississement de la paroi de la

dernière anse iléale et œdème

sous muqueux (tête de flèche) ;

épanchement intra péritonéal de

moyenne abondance (étoile)

b a

c

b

d

Figure 9: Occlusion intestinale

aigue organique de type grélique;

Distension grélique prédominante

sur les anses iléales (flèche) avec

épaississement de la paroi de la

dernière anse iléale et œdème

sous muqueux (tête de flèche) ;

épanchement intra péritonéal de

moyenne abondance (étoile)

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE DE LA DERNIERE ANSE ILEALE

Deux grandes étiologies: maladie de crohn

et la tuberculose iléo-caecale.

Lésion inflammatoire sténosante pouvant

être présente sur l’ensemble du tube

digestif mais prédominant largement au

niveau de la dernière anse iléale.

Maladie de Crohn Tuberculose iléo-caecale

Signes

fonctionnels -Douleur abdominale

-Diarrhée

-Fièvre

-Dénutrition

-Signes inflammatoires extra-

digestifs cutanée, articulaire ou

oculaire

-Syndrome fébrile

-Asthénie

-Amaigrissement

-Douleur abdominale surtout

localisée à droite

-Trouble de transit type diarrhée

Transit du

grêle -Anomalies de la muqueuse de

type ulcéreuses ou non

-Anomalies pariétales: fistules,

sténose, rétrécissement ou

atteinte extrinsèque

-Lésions ulcéreuses surtout au

niveau de l’iléon terminal

-Sténose courte, rigide,

progressive et centrée au niveau

du segment pré-valvulaire de

l’iléon terminal

-Rétractions prédominantes au

niveau du coecum

-Fistule

Comparaison Crohn - Tuberculose :

Maladie de Crohn Tuberculose iléo-coecale

Signes

échographiq

ues

-Epaississement pariétal modéré

de 5 à15 mm: image en cible ou

en sandwich

-Ligne hypoéchogéne fixant les

anses grêles au niveau de la

graisse péri-intestinale: pseudo-

masse intestinale

-Complications: fistule, abcès,

obstruction.

-Epaississement pariétal modéré

inférieur à 2 cm, régulier,

symétrique, hypoéchogéne

localisé ou multifocal: classique

image en cible ou en sandwich

-Image du coecum conique

rétracté avec dilatation de l’iléon

terminal: très évocatrice de TBC

-Adénopathies intra-abdominales

Signes TDM -Epaississement pariétal modéré

<2cm, circonférentiel, symétrique,

sténosant, de densité spontanée

et de rehaussement homogènes.

-Image en dents de peigne au

niveau du mésentère.

-Réaction sclérolipomateuse.

-Complications: fistule, abcès,

phlegmon, occlusion,

pneumatose pariétale

Signes similaires à ceux de la

maladie de Crohn mais:

-Absence des ulcérations

pariétales inflammatoires

-Caractère modéré de l’infiltration

de la graisse péri-colique et

mésentérique

-Fréquence moins élevée des

fistules

-Caractère nécrosé et taille plus

grande des adénopathies

Maladie de Crohn Tuberculose iléo-caecale

Signes IRM Séquences T1 avec injection

de gadolinium et T2 +++

-Surtout les complications anales

et péri-anales

-Lésions caractéristiques de

Crohn: épaississement pariétal,

atteinte du mésentère, fistule,

abcès, adénopathies

Séquences T2 avec saturation

de graisse et injection de

gadolinium +++

-Etendue des lésions

-Epaississement pariétal

-Intensité du rehaussement

digestif

-Adénopathies

Cas n° 9

77 ans

Pas d’antécédents pathologiques

particuliers

Douleur abdominale, AMG

Masse de l’hypochondre droit, à l’examen

Diagnostic ?

a b

c

a

c

b

Figure 10 a: Occlusion intestinale

aigue organique de type grélique;

suite à une invagination

intestinale aigue de type iléo-

iléale (boudin d’invagination:

flèche angulée) secondaire à un

lipome jéjunal (étoile) ; anse iléale

non rehaussée avec hyperhémie

du mésentère invaginé (flèche).

Figure 10 b: A noter la présence d’un volvulus associé, secondaire à

l’invagination ,avec signe de tourbillon (étoile)

INVAGINATION INTESTINALE AIGUE

Chez l’adulte, quatre fois sur cinq,

l’étiologie est d’origine organique.

Etat sub-occlusif à répétition et rarement

occlusion intestinale aigue.

Causes retrouvées: tumeur maligne ou

bénigne, diverticule de Meckel….

Soit iléo-iléale, iléo-caecale ou colo colique.

Signes TDM:

-Distension intestinale en amont d’un niveau

transitionnel.

-Le niveau transitionnel correspond au

boudin d’invagination; masse tissulaire en

cible occupant la lumière intestinale et

correspondant à l’anse invaginée dont la

paroi est oedématiée. Les multiples anneaux

concentriques spontanément hyper et

hypodenses forment le corps de

l’invagination.

-Image en croissant excentré et graisseux:

correspond au mésentère contenu dans le

corps de l’invagination, parcouru par des

vaisseaux.

-Lésion primitive: parfois visible au sein du

boudin d’invagination.

Les tumeurs qui se compliquent le plus

souvent d’invagination sont celle qui n’infiltrent

pas le mésentère.

-Des complications avec risque ischémique

par strangulation du pédicule vasculaire

Cas n° 10

23 ans

ATCD: greffe rénale à l’âge de 18 ans et

depuis mise sous immunosuppresseurs

Altération de l’état général, douleur

abdominale diffuse

Pas de trouble de transit

Examen sans anomalie

b a

Diagnostic ?

b a

Figure 11 :tumeur stromale du grêle

- Epaississement pariétal irrégulier de la paroi jéjunale (flèches longues)

- Infiltration du mésentère (flèche courte)

- Distension modérée du jéjunum proximal en amont.

TUMEUR DU GRELE

Soit tumeur maligne ou bénigne.

Le syndrome occlusif est un mode de

révélation assez rare de ces tumeurs.

Il se voit surtout en cas de forme

sténosante.

Le lymphome est la tumeur maligne la plus

fréquente du grêle. Le type le plus fréquent

est le LMNH.

Sémiologie TDM:

-Occlusion du grêle

-Masse tissulaire sténosante rehaussée par

le contraste

- Adénopathies présentes au sein des

mésos adjacents

- Eventuelles lésions secondaires s’il s’agit

de tumeur maligne

Cas n° 11

50 ans

Thrombophlébite fémoro-poplitée sous AVK

Douleur et ballonnement abdominal avec

AMG

ASP: NHA type grélique

Diagnostic ?

d

b c

Figure12: Occlusion intestinale

aigue type grélique dont

l’étiologie est un hématome de la

paroi grélique; hyperdensité

spontanée de la paroi jéjunale

(tête de flèche) avec distension

modérée en amont des anses

grélique(étoile) d

b c

c

e

Figure12: Occlusion intestinale aigue

type grélique dont l’étiologie est un

hématome de la paroi grélique;

hyperdensité spontanée de la paroi

jéjunale (tête de flèche) avec distension

modérée en amont des anses

grélique(étoile)

HEMATOME DU GRELE

Pouvant être responsable de syndrome

occlusif aigu

Surtout terrain particulier: hémophile ou

traitement par un anticoagulant

Sémiologie TDM:

- Occlusion du grêle

-Epaississement régulier circonférentiel

homogène spontanément hyperdense des

parois d’une ou de plusieurs anses

intestinales

-Topographie lésionnelle presque

systématiquement jéjunale et infiltration

peu marquée des mésos tout autour.

Figure 14: Hématome

du grêle;

confrontation de l’aspect

radiologique avec la

pièce opératoire

Figure 13: Hématome

de la paroi grélique;

épaississement régulier

de la paroi

circonférentiel

spontanément

hyperdense ne se

rehaussant pas après

injection du PDC

c

Cas n° 12 69 ans

Pas d’antécédents pathologiques particuliers

Douleur abdominale aigue avec arrêt des

matières et des gaz

ASP:

NHA gréliques de topographie

mixte jéjuno-iléale

Diagnostic ?

Figure 15: Occlusion grélique sur phytobézoard

Bézoard visible au sein d’une anse iléale (flèche);

Distension modérée à contenu liquidien en amont (étoile)

Cas n° 13

15 ans

Antécédents de mucoviscidose

Douleur abdominale, arrêt des matières et

des gaz

Examen: douleur abdominale diffuse

Biologie: hyperleucocytose à la NFS

Diagnostic ?

b

c

a

Figure 16: occlusion intestinale

aigue organique par un

bouchon muqueux ,

complication digestive de sa

mucoviscidose; distension des

anses gréliques à contenu

gazeux et des matières « Fécés

sign » (étoile)

b a

c

BEZOARDS

Concrétions de matériel étranger qui se

forment dans l’estomac

Grande variété: phytobézoard,

trichobézoard ou des corps étrangés divers

tels que papier, plastique….

Fréquemment retrouvé au niveau de

l’estomac et de l’intestin grêle

Survient volontiers dans un contexte de

chirurgie gastroduodénale (gastrectomie)

ou de vidange gastrique retardée

Facteurs favorisants:

diabète, hypothyroïdie, stase gastrique,

traitement antiH2…

Elles demeurent la plupart du temps dans

l’estomac mais peuvent parfois migrer dans

l’intestin grêle où ils s’impactent et

entrainent un syndrome occlusif aigu.

Signes TDM:

-Occlusion du grêle

-Image de masse ovoïde emprisonnant de

l’air, impactée dans la lumière digestive au

niveau de la zone transitionnelle

-Presque toujours coexistence d’une

masse d’aspect identique dans l’estomac

Contrairement aux occlusions du grêle sur

abdomen cicatriciel où les étiologies sont dominées

par les brides postopératoires, celles sur abdomen

vierge sont caractérisées par une grande diversité

des étiologies dont la prise en charge varie d’un

cas à un autre.

Les explorations radiologiques dominées par le

scanner constituent une aide précieuse pour le

chirurgien tant pour l’orientation diagnostique que

pour la prise en charge thérapeutique (chirurgie ou

non, voie d’abord).

POINTS CLES

EVALUATION

QCM 1:

Les occlusions intestinales aigues fonctionnelles:

A. Sont caractérisées par l’importance de la distension gazeuse d’anses

gréliques et coliques sur l’ASP.

B. Peuvent donner un seul niveau transitionnel sur le scanner.

C. Peuvent être post-traumatiques.

D. Peuvent être secondaires à une tumeur du grêle.

E. Sont parfois le seul signe d’un infarctus mésentérique.

EVALUATION

QCM 1(Réponse):

Les occlusions intestinales aigues fonctionnelles:

A. Sont caractérisées par l’importance de la distension gazeuse d’anses

gréliques et coliques sur l’ASP.

B. Peuvent donner un seul niveau transitionnel sur le scanner.

C. Peuvent être post-traumatiques.

D. Peuvent être secondaires à une tumeur du grêle.

E. Sont parfois le seul signe d’un infarctus mésentérique.

EVALUATION

QCM 2:

Les infarctus mésentériques:

A. Donnent un syndrome occlusif seulement lorsque il s’agit d’un infarctus

artériel.

B. L’absence de défect endoluminal peut éliminer le diagnostic.

C. Le défaut de rehaussement des paroi digestives est un signe évocateur.

D. Peuvent donner aussi bien des occlusions fonctionnelles que des

occlusions organiques.

E. Peuvent donner dans les formes avancées une aéro-mésentérie.

EVALUATION

Les infarctus mésentériques:

A. Donnent un syndrome occlusif seulement lorsque il s’agit d’un infarctus

artériel.

B. L’absence de défect endoluminal peut éliminer le diagnostic.

C. Le défaut de rehaussement des paroi digestives est un signe évocateur.

D. Peuvent donner aussi bien des occlusions fonctionnelles que des

occlusions organiques.

E. Peuvent donner dans les formes avancées une aéro-mésentérie.

QCM 2(réponse):

EVALUATION

QCM 3:

Le volvulus du grêle:

A. Peut être primitif ou secondaire.

B. Les formes secondaires se voient seulement chez les patients opérés.

C. The Whirl Sign est pathognomonique.

D. Le diverticule de meckel peut en être une cause.

E. Est caractérisé par la présence de deux becs.

EVALUATION

QCM 3(Réponse):

Le volvulus du grêle:

A. Peut être primitif ou secondaire.

B. Les formes secondaires se voient seulement chez les patients opérés.

C. The Whirl Sign est pathognomonique.

D. Le diverticule de meckel peut être en cause.

E. Est caractérisé par la présence de deux becs.

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