Stéatose Hépatique aigue Gravidique

Stéatose Hépatique Stéatose Hépatique aigue Gravidiqueaigue Gravidique

BAHLOUL M, BOUAZIZ MBAHLOUL M, BOUAZIZ MService de réanimation Service de réanimation polyvalente CHU Habib polyvalente CHU Habib

Bourguiba SfaxBourguiba Sfax

IntroductionIntroduction•La stéatose aiguë gravidique se caractérise par une La stéatose aiguë gravidique se caractérise par une infiltration graisseuse du foieinfiltration graisseuse du foie (3 éme trimestre)(3 éme trimestre)

• Décrite depuis 1857Décrite depuis 1857

• En 1940: SHEEHAN a mieux précisé cette En 1940: SHEEHAN a mieux précisé cette pathologiepathologie

International Journal of Gynecology & Obstetrics 73 2001 International Journal of Gynecology & Obstetrics 73 2001 215-220215-220 Journal of Hepatology Journal of Hepatology 1996; 25:20-27 1996; 25:20-27 NEJM: 1996; 335:569-576NEJM: 1996; 335:569-576

EpidémiologieEpidémiologie

• Entité Rare: 1/13000- 1/6690Entité Rare: 1/13000- 1/6690

• Toutes les races sont également touchéesToutes les races sont également touchées

• Plus fréquente au cours des grossesses gémellaires (6-25%)Plus fréquente au cours des grossesses gémellaires (6-25%)

• Plus fréquente si BB de sexe masculin (2/1-3/1)Plus fréquente si BB de sexe masculin (2/1-3/1)

• Mortalité de 85% avant l’année 1980Mortalité de 85% avant l’année 1980 International Journal of Gynecology & Obstetrics 73 2001 215-220

Journal of Hepatology 1996; 25:20-27 NEJM: 1996; 335:569-576NEJM: 1996; 335:569-576 Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

International Journal of Gynecology & Obstetrics 73 2001 215-220 Journal of Hepatology 1996; 25:20-27 NEJM: 1996; 335:569-576NEJM: 1996; 335:569-576

Foie et grossesse Foie et grossesse normalenormale• Le concept de foie gravidique n’existe pasLe concept de foie gravidique n’existe pasMais…Mais…• Cliniquement: Cliniquement: il faut Connaître les modifications il faut Connaître les modifications

hépatiques hépatiques physiologiquesphysiologiques de la grossesse normale. de la grossesse normale.

* Erythrose palmaire (60-65%) * Erythrose palmaire (60-65%) (hyperoestrogénie)(hyperoestrogénie) * télangiectasies dans 60%des cas* télangiectasies dans 60%des cas * Jamais d’ictère* Jamais d’ictère * Jamais d’HSMG * Jamais d’HSMG NEJM: 1996; 335:569-576NEJM: 1996; 335:569-576

Foie et grossesse Foie et grossesse normalenormale• Sur le plan biologiqueSur le plan biologique

- phosphatases alcalines: Augmentées (4x) (d'origine - phosphatases alcalines: Augmentées (4x) (d'origine placentaire),placentaire),

- Hémodilution: albumine 42g/l---31g/l- Hémodilution: albumine 42g/l---31g/l

- Gamma-glutamyl-transpeptidase et 5’ nucléotidase normale. - Gamma-glutamyl-transpeptidase et 5’ nucléotidase normale.

- Transaminases + Bilirubine toujours Nles- Transaminases + Bilirubine toujours Nles

- Chez la femme enceinte le taux sérique d'alphafoetoprotéine, - Chez la femme enceinte le taux sérique d'alphafoetoprotéine, produite par le foie foetal, est élevé (maximum au 8ème mois) produite par le foie foetal, est élevé (maximum au 8ème mois)

NEJM: 1996; NEJM: 1996;

335:569-576335:569-576

Jamais d’insuffisance hépatiqueJamais d’insuffisance hépatique

Foie et grossesse Foie et grossesse normalenormale• Aspect échographique: normalAspect échographique: normal

• Aspect Scannographique: normalAspect Scannographique: normal

• Aspect Histologique:Aspect Histologique: ** MO: normalMO: normal * ME: prolifération du RE+ modification légère* ME: prolifération du RE+ modification légère des mitochondriesdes mitochondries

Stigmates d’hyperoestrogénieStigmates d’hyperoestrogénie

NEJM: 1996; NEJM: 1996; 335:569-576335:569-576

PhysiopathologiePhysiopathologie

GrossesseGrossesse

Oestrogene Progestérone

Déficit de la β oxydation mitochondriale

Mécanismes de Mécanismes de l’atteinte l’atteinte mitochondrialemitochondriale• Fréquence des Grossesses Fréquence des Grossesses

gémellaires: Rôle des hormones gémellaires: Rôle des hormones sexuellessexuelles

• Rôle de certains médicamentsRôle de certains médicaments• Rôle des infections + libérations des Rôle des infections + libérations des

cytokinescytokines• Déficit génétique de la Déficit génétique de la ββ oxydation oxydation

mitochondriale « longue chaine 3 mitochondriale « longue chaine 3 hydroxyacyl-CoA déshydrogénase »hydroxyacyl-CoA déshydrogénase »

Altération de la fonction

mitochondriale

Déficit de la β oxydation mitochondriale

Anomalie du métabolisme des lipides Anomalie du métabolisme

des Glucides

Anomalie du métabolisme des protides

Toxicité du NH3

• Altération des astrocytes: Expression de protéines astrocytaires modifiées (Glial fibrillary acidic protein)

• Modifications des échanges ioniques cellulaires

• Altération des secrétions des Neurotransmetteurs (Augmentation du rapport Glutamate-aspartate/Gaba)

Conséquences Conséquences

• Anomalies du métabolisme Anomalies du métabolisme protidique: Hyper-ammoniemieprotidique: Hyper-ammoniemie

• Anomalie du métabolisme Anomalie du métabolisme glucidique: augmentation de la glucidique: augmentation de la glycogénolyseglycogénolyse

• Anomalie du métabolisme lipidique:Anomalie du métabolisme lipidique:

** diminution de la sécrétion des diminution de la sécrétion des TG (VLDL)TG (VLDL)

Diagnostic positif des Diagnostic positif des SHAGSHAG• Epidémiologie:Epidémiologie:

- fréquence: 1/8867 accouchements (Monastir)- fréquence: 1/8867 accouchements (Monastir)

- Mère: 16_48 ans- Mère: 16_48 ans

- Race: toutes les races- Race: toutes les races

- ATCDS: RAS- ATCDS: RAS

- parité: prédominance pour les primipares?- parité: prédominance pour les primipares?

- grossesse Gem: 14%- grossesse Gem: 14%

International Journal of Gynecology & Obstetrics 2001; 72: International Journal of Gynecology & Obstetrics 2001; 72: 193-195193-195

NEJM: 1996; 335:569-576NEJM: 1996; 335:569-576

Début de la maladieDébut de la maladie

• 3éme trimestre: 36 semaines mais 3éme trimestre: 36 semaines mais il y a des cas décrits à la 22 et la il y a des cas décrits à la 22 et la 26 semaines (1,2,3)26 semaines (1,2,3)

• Parfois mais exceptionnel, que les Parfois mais exceptionnel, que les premiers signes apparaissent en premiers signes apparaissent en post partumpost partum

3: NEJM: 1996; 335:569-3: NEJM: 1996; 335:569-576576

2: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 19982: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

1: Obstetrics and Gynecology1999, vol931: Obstetrics and Gynecology1999, vol93

Phase pré ictériquePhase pré ictérique

• Signes cliniques:Signes cliniques: - polymorphisme clinique- polymorphisme clinique - Prédominance des signes digestifs:- Prédominance des signes digestifs: * Douleurs abdominales: * Douleurs abdominales: - 50 à 80% des cas- 50 à 80% des cas - Siège: épigastrique, HCDT, Diffuse- Siège: épigastrique, HCDT, Diffuse - Types: crampe, brûlure, pesanteur- Types: crampe, brûlure, pesanteur * Nausées, vomissements (70à 100%)* Nausées, vomissements (70à 100%)

2: NEJM: 1996; 335:569-5762: NEJM: 1996; 335:569-576

1: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 19981: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998


• Signes généraux:Signes généraux:

- Asthénie, Anorexie, Vomissement- Asthénie, Anorexie, Vomissement

- Fébricule sans foyer infectieux- Fébricule sans foyer infectieux

- céphalées, Tachycardie - céphalées, Tachycardie

- Prurit très rare+++- Prurit très rare+++1: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 19981: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

2: The journal of emergency medicine, 19992: The journal of emergency medicine, 1999


• Autres signes:Autres signes:

* Œdème des MI* Œdème des MI

* HTA* HTA

* Protéinurie * Protéinurie

* Syndrome polyuropolydipsique* Syndrome polyuropolydipsique

Diabète insipide N Diabète insipide Diabète insipide N Diabète insipide CC

Dégradation périphérique de l’ADHDégradation périphérique de l’ADH

Phase ictériquePhase ictérique

• début: 2 à 15 jours après les premiers début: 2 à 15 jours après les premiers symptômessymptômes

• Ictère: - Cutanéo-muqueuxIctère: - Cutanéo-muqueux - Intensité Variable- Intensité Variable - Aggravation rapide - Aggravation rapide - Précède l’accouchement le - Précède l’accouchement le plus souventplus souvent - rarement associé a un prurit- rarement associé a un prurit

1: Obstetrics and Gynecology1999, vol931: Obstetrics and Gynecology1999, vol93

2: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 19982: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 19983: NEJM: 1996; 335:569-3: NEJM: 1996; 335:569-576576


• Persistance et aggravation de la Persistance et aggravation de la symptomatologie initiale:symptomatologie initiale:

- - DigestiveDigestive

- - AEGAEG

- - Neurologique Neurologique


• Association fréquente avec une Association fréquente avec une néphropathie gravidique:néphropathie gravidique:

* HTA: 70% des cas* HTA: 70% des cas

* OMI: 60 à 75% des cas* OMI: 60 à 75% des cas

* protéinurie positive dans 60% des * protéinurie positive dans 60% des cascas

NEJM: 1996; 335:569-576NEJM: 1996; 335:569-576

Formes gravesFormes graves

• IRA: - Hypo volémieIRA: - Hypo volémie

- CIVD- CIVD

- Atteinte du parenchyme - Atteinte du parenchyme rénalrénal

• Ascite (HTP)Ascite (HTP)• Atteinte pancréatiqueAtteinte pancréatique• Complications iatrogènes Complications iatrogènes

(thromboembolique, Infectieuses)(thromboembolique, Infectieuses)

Formes GravesFormes Graves

• Complications HémorragiquesComplications Hémorragiques

- Hémorragie digestive- Hémorragie digestive

- Hémorragie Génitale- Hémorragie Génitale• Troubles neurologiquesTroubles neurologiques

- Hyperammoniémie- Hyperammoniémie

- Hypoglycémie- Hypoglycémie

- CIVD- CIVD

Troubles de la conscience

Pronostic Maternel

Formes cliniquesFormes cliniques

- Formes anictériquesFormes anictériques- Formes cholestatiquesFormes cholestatiques- Formes sans phase pré-ictériqueFormes sans phase pré-ictérique- Formes suraiguësFormes suraiguës- Formes modérées: diagnostic Formes modérées: diagnostic

méconnuméconnu- Formes associéesFormes associées

Tableau BiologiqueTableau Biologique

* Fonction Hépatique: Insuffisance HC* Fonction Hépatique: Insuffisance HC * Hypoglycémie (constante+ sévère)* Hypoglycémie (constante+ sévère) * Hypoalbuminémie* Hypoalbuminémie * Chute des facteurs (I, II, V, VII, X)* Chute des facteurs (I, II, V, VII, X) * Hyperammoniemie* Hyperammoniemie• Hyper bilirubinémie: Hyper bilirubinémie: - Constante- Constante - Prédominance conjugué (80% des - Prédominance conjugué (80% des

cas)cas) - 3 à 5 fois la normale - 3 à 5 fois la normale Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

NEJM: 1996; 335:569-576NEJM: 1996; 335:569-576


• Cytolyse hépatique:Cytolyse hépatique:

- ASAT- ASAT

- ALAT- ALAT• Troubles de l’hémostase: CIVD+ IHC Troubles de l’hémostase: CIVD+ IHC

(75%)(75%)

- Thrombopénie- Thrombopénie

- PDF augmentés- PDF augmentés

- Fibrinogène bas- Fibrinogène bas

- ATIII diminuée+++- ATIII diminuée+++

La CIVD peut persister plusieurs jours après l’accouchement

NEJM: 1996; 335:569-576NEJM: 1996; 335:569-576Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998


• La Fonction rénale:La Fonction rénale:

- Insuffisance rénale- Insuffisance rénale

- Hyper uricémie (80% des cas)- Hyper uricémie (80% des cas)• Hématologie:Hématologie:

- Hyperleucocytose à PNN- Hyperleucocytose à PNN

- Thrombopénie- Thrombopénie

- Anémie- Anémie

Autres ExplorationsAutres Explorations

• Echographie abdominale:Echographie abdominale: - hyper-echogénicité hépatique d’apparition variable - hyper-echogénicité hépatique d’apparition variable

dans le tempsdans le temps - retour à la normale en 5 à 15 jours- retour à la normale en 5 à 15 jours - Examen peu sensible- Examen peu sensible

• Scanner abdominal:Scanner abdominal: - baisse de la densité du parenchyme hépatique par - baisse de la densité du parenchyme hépatique par

rapport aux vaisseaux intra hépatiquesrapport aux vaisseaux intra hépatiques

• IRM abdominale:Se<10%IRM abdominale:Se<10%

Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

HistologieHistologie

• Techniques de prélèvementTechniques de prélèvement

* Biopsie trans-jugulaire* Biopsie trans-jugulaire

* Biopsie lors d’une césarienne* Biopsie lors d’une césarienne

* Autopsie* Autopsie

* transpariétale* transpariétale

Seule l’histologie permet de confirmer le diagnostic


RésultatsRésultats

• Architecture hépatique toujours conservéeArchitecture hépatique toujours conservée• Topographie: centro et / ou médio Topographie: centro et / ou médio

lobulairelobulaire• Anomalies: - ballonisationAnomalies: - ballonisation

- petites vésicules- petites vésicules

- grandes vésicules (rare)- grandes vésicules (rare)

- jamais de nécrose- jamais de nécrose

- infiltration cellulaire modérée- infiltration cellulaire modérée

NEJM: 1996; 335:569-576 NEJM: 1996; 335:569-576


Lésions complètement réversibles au bout de 30 Jours

TraitementTraitement

I- Traitement ObstetricalI- Traitement Obstetrical

Interruption précoce de la grossesse


• Pourquoi?:Pourquoi?:

- la grossesse est le seul facteur étiologique - la grossesse est le seul facteur étiologique du SHAGdu SHAG

- Aucune guérison ou amélioration clinique ou - Aucune guérison ou amélioration clinique ou histologique n’a été prouvée avant histologique n’a été prouvée avant l’interruption de la grossessel’interruption de la grossesse

- La précocité de l’interruption de la grossesse - La précocité de l’interruption de la grossesse évite l’apparition de complications évite l’apparition de complications maternelles et foetalesmaternelles et foetales

NEJM: 1996; 335:569-576 NEJM: 1996; 335:569-576


Mode d’accouchement:Mode d’accouchement:

Dépend de:Dépend de:

1- de la précocité du diagnostic1- de la précocité du diagnostic

2- des conditions maternelles2- des conditions maternelles

3- du bien être foetal3- du bien être foetal

Le pronostic Maternel et Fœtal ne dépend pas du mode d’accouchement


• Traitement MédicalTraitement Médical

- traitement symptomatique- traitement symptomatique

- la réanimation encadre l’interruption de- la réanimation encadre l’interruption de

la grossessela grossesse

- cette réanimation doit concerner:- cette réanimation doit concerner:

- La Volémie- La Volémie

- troubles de la coagulationtroubles de la coagulation

- Hypoglycémie- Hypoglycémie


• Hypovolémie:remplissageHypovolémie:remplissage

* Albumine 20-60g/24H* Albumine 20-60g/24H

* Macromolécules* Macromolécules

* cristalloïdes* cristalloïdes


Troubles de la CoagulationTroubles de la Coagulation

- Plasma frais congelé (PFC): 20ml/kg- Plasma frais congelé (PFC): 20ml/kg

si TP<50%si TP<50%

- Anti-fibrinolytique: si Fibrinogène - Anti-fibrinolytique: si Fibrinogène <1g/l<1g/l

- Plaquettes si plaquettes < 50000- Plaquettes si plaquettes < 50000

- Culots globulaire si Hb basse- Culots globulaire si Hb basseXXII ème conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence sur les Coagulations Intra-Vasculaires Disséminées (CIVD) en réanimation

* Importance de la vacuité et la rétraction * Importance de la vacuité et la rétraction utérine:utérine:

- Révision utérine systématique- Révision utérine systématique

- les ocytociques sont systématiques- les ocytociques sont systématiques

* Anésthésie et insuffisance hépatocellulaire:* Anésthésie et insuffisance hépatocellulaire:

Anesthésié PD serait préférable mais contre Anesthésié PD serait préférable mais contre indiquée devant les troubles d’hémostase+indiquée devant les troubles d’hémostase+++++



• HypoglycémieHypoglycémie

- perfusion de glucose- perfusion de glucose

- surveillance de la glycémie- surveillance de la glycémie

- surveillance de la glycémie au - surveillance de la glycémie au doigtdoigt

- Glucagon n’est pas efficace++- Glucagon n’est pas efficace++++


• Traitement de l’IRA:Traitement de l’IRA:

- Correction de la volémie- Correction de la volémie

- les diurétiques- les diurétiques

- EER- EER• Traitement de l’insuffisance Traitement de l’insuffisance

hépatique:hépatique:

- lutter contre l’hyperammoniémie- lutter contre l’hyperammoniémie

(Néomycine, Lactulose, régime hypo (Néomycine, Lactulose, régime hypo protidique)protidique)


• Devant l’installation de coma:Devant l’installation de coma: - Assurer la LVA- Assurer la LVA - Ventilation efficace- Ventilation efficace - Surveillance clinique, - Surveillance clinique,

radiologique et gazométriqueradiologique et gazométrique - prévenir les complications de - prévenir les complications de

décubitusdécubitus


• Prévenir les complications Prévenir les complications thromboemboliquesthromboemboliques

• Rechercher et traiter les Rechercher et traiter les infections nosocomialesinfections nosocomiales


Evacuation utérine en urgence

BB: OKFacteur V<50%

Souffrance fœtale aigue

MFIU


•Si diagnostic précoce Si diagnostic précoce •avec conditions fœtales bonnes avec conditions fœtales bonnes

•et maladie maternelle pauci symptomatique (factV>50%)et maladie maternelle pauci symptomatique (factV>50%)

•Grossesse < 30 semainesGrossesse < 30 semaines

•Evacuation retardée sous surveillance quotidienne Evacuation retardée sous surveillance quotidienne •de l’hémostase et du fœtus en milieu obstétricalde l’hémostase et du fœtus en milieu obstétrical

PronosticPronostic

• Maternel: Maternel:

*Mortalité: 20% (0-100%)*Mortalité: 20% (0-100%)

* Récidive: 1 cas dans la littérature* Récidive: 1 cas dans la littérature

* 3 cas de transplantation hépatique * 3 cas de transplantation hépatique • Foetal: Foetal:

* Mortalité de 15 à 23% * Mortalité de 15 à 23%

Obstetrics and Gynecology 1999, 93: 811_812

Obstetrics and Gynecology 2002, 76: 27_31

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

• Cholestase Gravidique:Cholestase Gravidique: * apparition 2 ou 3 trimestre* apparition 2 ou 3 trimestre * Sa cause est inconnue * Sa cause est inconnue * Il existe une prédisposition génétique* Il existe une prédisposition génétique * prurit suivie d’ictère+++* prurit suivie d’ictère+++ * pas de nausée, de vomissement ni de * pas de nausée, de vomissement ni de

douleur abdominale douleur abdominale * pas d’insuffisance hépatique* pas d’insuffisance hépatique



• TOXÉMIE GRAVIDIQUE ET HELLP SYNDROMETOXÉMIE GRAVIDIQUE ET HELLP SYNDROME * GB< 15000* GB< 15000 * Transaminases: pas de différence si HELLP* Transaminases: pas de différence si HELLP * Troubles de l’hémostase sont plus fréquents * Troubles de l’hémostase sont plus fréquents

et et durent plus de temps si stéatosedurent plus de temps si stéatose * ATIII(Bas si stéatose)* ATIII(Bas si stéatose) * Hypoglycémie si stéatose* Hypoglycémie si stéatose * Cholestase si stéatose* Cholestase si stéatose * Ammoniémie élevée si stéatose* Ammoniémie élevée si stéatose


• Hépatites virales:Hépatites virales:

* Fièvre* Fièvre

* Nausée* Nausée

* Vomissement* Vomissement

* transaminases (>500UI/l)* transaminases (>500UI/l)

* Sérologie virale* Sérologie virale

CONCLUSIONCONCLUSION

• SHAG: SHAG:

* Pathologie pas très fréquente * Pathologie pas très fréquente mais gravemais grave

* Diagnostic a évoquer devant * Diagnostic a évoquer devant toute symptomatologie digestivetoute symptomatologie digestive

* Bilan Hépatique+++* Bilan Hépatique+++

* Confirmation diagnostique: PBF* Confirmation diagnostique: PBF

CONCLUSIONCONCLUSION

• Traitement: évacuation utérineTraitement: évacuation utérine• Prise en charge= collaboration Prise en charge= collaboration

étroiteétroite

Médecin Gynécologue Médecin Réanimateur

Documents

Stéatose Hépatique aigue Gravidique