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Anopheles gambiæ
© WHO-TDR
TP PaludismeDr Françoise Botterel
Objectifs
�ECN 99, 102, 107, 190, 199, 203, 230, 297, 332, 335
�Connaître le cycle : chez le vecteur, chez l’hommeConnaître le cycle : chez le vecteur, chez l’homme
�Epidémiologie mondiale�Clinique et diagnostic �Reconnaître un Plasmodium
Introduction
� Erythropathie fébrile, hémolysante
� Agent responsable : protozoaire du genrePlasmodium.Transmission par un moustique: l'anophèle� Transmission par un moustique: l'anophèlefemelle
Agents du paludisme humain
�Plasmodium vivax�Plasmodium ovale Plasmodium malariaePlasmodium malariae
�Plasmodium falciparum
Peut tuer
Situation dans le monde
� Population vivant en zone d ’endémie:2,3 milliards de personnes (41% population du 2,3 milliards de personnes (41% population du monde)
� Cas de paludisme maladie/an: 300-500 millions (90% en Afrique tropicale)
�Nombre de décès/an: 1,5 à 2,7 millions
Paludisme en Afrique, à Madagascar et en Asie
Paludisme en Amérique centrale et du sud
Epidémiologie
Le cycle
Transmission
par le moustiquela nuitcontact homme/vecteurproximité d ’un gîte larvaire
congénitale
Naturelle
congénitale
Nosocomiale
transfusionnellepar greffepar seringue
Cycle sexué: anophèle
sporozoïtesHOMME
MOUSTIQUE
Cycle asexué hépatique Cycle asexué sanguinCorps bleu
mérozoïtes
schizontes
trophozoïtes
gamétocytes
Physiopathologie
� Accès simple�symptomatologie liée à la schizogonie érythrocytaire.�fièvre : libération d'un pigment pyrogène au cours de la lysedes hématies parasitées.
�primo-invasion, éclatement des hématies, asynchrone,�primo-invasion, éclatement des hématies, asynchrone,entraîne une fièvre en plateau.
�Anémie hémolytique: lyse des hématies parasitées etdestruction prématurée des hématies. .Thrombopénie : séquestration splénique des plaquettes.
� Neuropaludisme�séquestration intra capillaire des érythrocytes infectés avecadhérence des érythrocytes à différents récepteurs desurface des endothéliums => hypoxie cérébrale.
Facies
épidémiologiques
EAU
Paludisme stable: transmission permanente Prémunition fortepermanente avec ou sans recrudescence saisonnière
Paludisme instable : transmission occasionnelle
Prémunition forte
Prémunition inexistante
L’anophèle
Moustique = insecte� corps divisé en 3 parties (tête,
thorax, abdomen). � 3 paires de pattes et une paire
d’antennes. C’est donc un d’antennes. C’est donc un insecte adulte.
� 2 ailes (diptère), antennes filiformes avec 3 articles (nématocère)
� ailes arrondies à l’extrémité distale
� Cycle du moustique aquatique (larves)
Epidémiologie
Paludisme d'importation en France métropolitaine :Évolution du nombre de cas déclarés et estimés
5377
5940
7127
8056
7370
6000
7000
8000
9000
Cas notifiés Cas estimés
Nombre de cas de paludisme importés en France : 1985- 2001
© CNREPIA - 2003
6311143
1664 18631491
1165 905 769 8241167
21172663 2927
4071 4240
1125
3869
20693000
3200
4860 4861
4079
3950
34303700 3620 3675
5109
0
1000
2000
3000
4000
5000
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Paludisme : Provenance géographique des cas notifiés. (N = 4 240 ; CNRMI, 2000)
Afr Est1%
Com-Mdg11%
Afr Aust
AmLat -Crb3%
Asie-Pacif2%
Afr Ouest60%
Afr Centre23%
� CNRMI, 2002
Paludisme : Répartition par espèces plasmodiales. (N = 4 240 ; CNRMI, 2000)
P falciparum81,2 %
P vivax5,0 %
P ovale7,8 %
P malariae1,4 %
Plasm spp.2,5 %
Infections mixtes2,0 %
� CNRMI, 2002
Délais diagnostiques en jours pour P falciparum (3 183 cas soit 99,97 % ; CNRMI, 2000)
Nombre de cas
120
140
160
180
200
60
70
80
90
100
% cumulé de cas
� CNRMI, 2002
J 56 :97,7%
J 28 : 88,6%
0
20
40
60
80
100
120
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92
Délais en Jours
0
10
20
30
40
50
60
Paludisme : Typologie des voyageurs. (N = 2 542 ; CNRMI, 2000)
Affaires9 %
Militaires & Coopérants
8 %
Navigants& Marins
1 %
Résidents7 %
Immigrants13 %
9 %
Tourisme & Famille
62 %
� CNRMI, 2002
Utilisation (en %) des protections personnelles anti-vectorielles.
(N = 2 337 ; CNRMI, 2000)
Aucune 82,1
Moustiquaires simples 10,8Moustiquaires simples 10,8
Moustiquaires imprégnées 2,2
Répulsifs ou insecticides 2,4
Plusieurs méthodes 2,5
� CNRMI, 2002
Conduites chimioprophylactiques.(N = 4 124 cas ; CNRMI, 2000)
Aucune prise48%48%
NSP8%
Allégation de prise
44%
� CNRMI, 2002
La Clinique
Anopheles balabacensisAnopheles balabacensis
© WHO-TDR
Accès palustres simples
� Accès de primo-invasion� Incubation : 7 à 21 jours,
�Fièvre : continue ou irrégulière, jamais périodique, pouls en rapport
�Céphalées, myalgies, arthralgiesTroubles digestifs : douleurs abdominales, nausées, �Troubles digestifs : douleurs abdominales, nausées, ±vomissements, ±diarrhées
�Splénomégalie absente au début, ± hépatomégalie (enfant)
�Subictère conjonctival parfois
Relation cycle-manifestations cliniques
primoinfestation
37°c
8 20 J/an
Τ
OMS
primoinfestation 8 20 J/an
Cliniquement muette
� Evolution : �si P. falciparum : risque d’accès pernicieux immédiat, mais pas de rechute > à 2 mois après le retour,
�si autres espèces risque d’accès à fièvre périodique ultérieurs pendant 2 à 5 ans.
� Accès pernicieux/ neuropaludisme à P. falciparum (3-3,5 % des cas)
� Début brutal (enfants) ou progressif (adultes)
� Définition : signes neurologiques pouvant aller de l’obnubilation au coma associé à un paludisme
SIGNES DE GRAVITE D’UN PALUDISME A P. FALCIPARUMCHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT (Accès grave ou pernicieux, OMS 2000)
chez un sujet le plus souvent fébrile et porteur de formes asexuées du Plasmodium à l’examen de sang
Valeur pronostique*Manifestations cliniques
ou résultats de laboratoire
Fréquence*
Enfants Adultes Enfants Adultes
+ ? Prostration +++ +++
+++ + Trouble de la conscience +++ +++++ + Trouble de la conscience +++ ++
+ ++ Convulsions répétées +++ +
+++ +++ Détresse respiratoire (acidose) +++ +
+++ +++ Œdème pulmonaire (radiologique) +/- +
+++ +++ Collapsus circulatoire (choc) + +
+++ + Saignement anormal +/- +
++ + Ictère + +++
+ + Hémoglobinurie +/- +
SIGNES DE GRAVITECHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT (Accès grave ou pernicieu x)
Valeur pronostique*
Manifestations cliniquesou résultats de laboratoire
Fréquence*
Enfants Adultes Enfants Adultes
+ + Anémie grave +++ +
+++ +++ Hypoglycémie +++ ++
*Evaluée sur une échelle de + à +++ ; +/- indique une faible valeur pronostique ou une survenue peu fréquente. Observations dans les pays tropicaux chez les autochtones. (OMS, 2000)
+++ +++ Hypoglycémie +++ ++
+++ +++ Acidose +++ ++
+++ +++ Hyperlactatémie +++ ++
+/- ++ Hyperparasitémie (> 5%?) ++ +
++ ++ Insuffisance rénale + +++
Evolution d’un paludisme grave, traité
� Défavorable par surinfection bactérienne, choc, défaillance multiviscérale dans
-20 à 30 % des cas en zone tropicale-10 à 15 % des cas en France-10 à 15 % des cas en France
� Favorable : sortie du coma rapide chez l’enfant (1-2 jours), plus lente chez l’adulte (2-4 jours ou plus)
� Sans séquelle habituellement chez l’adulte� 10 % de séquelles neurologiques chez l’enfant, dont la moitié régresse en 6 mois
Diagnostic en urgence
Frottis, goutte épaisse
Mise en évidence du parasite ou de ses antigènes
Frottis, goutte épaisse
lecture
positif
négatif Recherche d ’ag
30 min.
Frottis sanguin
Etalement mince sur une lame séparant tous les éléments : le parasite est vu dans les hématies
P. Falciparumformes en bague à chaton dans les hématies
formes en bague à chaton dans les hématies
Polyparasitisme P. falciparum, accès grave
dans les hématies
Goutte épaisse
quantité plus importante sur une petite surface, les hématies et l ’hémoglobine sont éliminées par
éclatement et lavage
Plasmodium en goutte épaisseaprès coloration au Giemsa
Modifications biologiques accompagnatrices de l ’accès
anémie hémolytique (hb basse)hyperbilirubinémieleucocytes d ’abord augmentés puis diminués
Ne font que confirmer un frottis ou une GE
leucocytes d ’abord augmentés puis diminuésthrombopénie
créatinine élevée atteinte rénaleacidose sanguinehypoglycémie
altérations hépatiques modestes
Accèsgrave
Place de la recherche d ’antigène et d ’anticorps
Antigène : complète le frottis en cas de chimioprophylaxie ou chimiothérapie inadéquate
reste positif après traitement
Anticorps : pas d ’intérêt pour le diagnostic de l ’accès
reste positif après traitement
Recherche d ’antigène:
Prévention collective
Lutte contre le vecteur
à l ’état larvaire :
à l ’état adulte
physiquechimiquebiologique
Prévention
Vaccins
anti sporozoïtes
anti mérozoïtesSPƒ-66
anti gamétocytes
à ADN
Prévention individuelle
Lutte contre le vecteur, à l ’état adulte
répulsif cutanérépulsif cutanémoustiquaireinsecticideport de vêtement long le soir
la climatisation ne limite que les agressions
L’anophèle est un moustique nocturne
Prophylaxie et résistance
Chimioprophylaxie possible par antimalariques.Plusieurs médicaments peuvent être utilisés en fonction du profil du patient et de la zone géographique considérée.
Depuis la fin des années 60 : apparition de résistance à la Depuis la fin des années 60 : apparition de résistance à la chloroquine
Résistance : « persistance de la parasitémie malgré un traitement bien conduit ou réapparition de cette parasitémie à l ’arrêt du traitement » OMS.
Concerne P. falciparum et recouvre, en 2003, toute son aire de répartition
Le diagnostic différentiel des 4 espèces parasites de l’homme se fait sur la
Diagnostic de l’espèce
parasites de l’homme se fait sur la morphologie du parasite, sur l’aspect de l’hématie parasitée (taille, présence de granulations, de pigment malarique)
Cycle sexué: anophèle
sporozoïtes
Cycle asexué hépatique Cycle asexué sanguinCorps bleu
mérozoïtes
schizontes
trophozoïtes
gamétocytes
Elément du cycle : corps bleumultiplication asexuée exoérythrocytaire
absence de manifestations cliniques
Un hépatocyteUn hépatocytesert d’hôte
la multiplicationpeut être
immédiate (Pf)
ou différée
Cycle sexué: anophèle
sporozoïtes
Cycle asexué hépatique Cycle asexué sanguinCorps bleu
mérozoïtes
schizontes
trophozoïtes
gamétocytes
Trophozoites, schizontes
Trophozoïtes
P.v. P.f.
Granulations de Schüffner, GR de grande taille, parasitémie faible
Monotonie, parasitémie pouvant être élevée
P.f
x100
Le trophozoïte jeune : aspect d’une « bague à chaton ». Le cytoplasme apparaît sous forme d’un anneau bleu (formation d’une grosse vacuole blanche). Le noyau rouge est le « chaton » de la bague.
Schizontes
Pas de schizontes dans le sang périphérique pour P. falciparum (sauf accès pernicieux)
P. vivax x 100
Le schizonte mûr contient un nombre fixe de noyaux (fonction de l’espèce) qui prennent dans l’hématie une disposition circulaire donnant un aspect de « rosace ».
Cycle sexué: anophèle
sporozoïtes
Cycle asexué hépatique Cycle asexué sanguinCorps bleu
mérozoïtes
schizontes
trophozoïtes
gamétocytes
Gamétocytes
�Les gamétocytes peuvent se voir dans le sang périphérique, quelle que soit l’espèce après un certain temps d’évolution.
Gaméto P.falciparumx100
Gaméto P.vivax
Lames du jour
Mettre de l’huile sur la lame et passer à l’objectif x 100. Aller en queue de frottis (éléments séparés).
P. vivax : grosses hématies, large trophozoïte, granulations de Schüffner dans l’hématie parasitée. Présence de schizonte.
P. falciparum : hématies de taille Nle, petit trophozoïte, pas de granulations de Schüffner dans l’hématie parasitée. Pas de schizonte.
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