Anopheles gambiæ

© WHO-TDR

TP PaludismeDr Françoise Botterel

Objectifs

�ECN 99, 102, 107, 190, 199, 203, 230, 297, 332, 335

�Connaître le cycle : chez le vecteur, chez l’hommeConnaître le cycle : chez le vecteur, chez l’homme

�Epidémiologie mondiale�Clinique et diagnostic �Reconnaître un Plasmodium

Introduction

� Erythropathie fébrile, hémolysante

� Agent responsable : protozoaire du genrePlasmodium.Transmission par un moustique: l'anophèle� Transmission par un moustique: l'anophèlefemelle

Agents du paludisme humain

�Plasmodium vivax�Plasmodium ovale Plasmodium malariaePlasmodium malariae

�Plasmodium falciparum

Peut tuer

Situation dans le monde

� Population vivant en zone d ’endémie:2,3 milliards de personnes (41% population du 2,3 milliards de personnes (41% population du monde)

� Cas de paludisme maladie/an: 300-500 millions (90% en Afrique tropicale)

�Nombre de décès/an: 1,5 à 2,7 millions

Paludisme en Afrique, à Madagascar et en Asie

Paludisme en Amérique centrale et du sud

Epidémiologie

Le cycle

Transmission

par le moustiquela nuitcontact homme/vecteurproximité d ’un gîte larvaire

congénitale

Naturelle

congénitale

Nosocomiale

transfusionnellepar greffepar seringue

Cycle sexué: anophèle

sporozoïtesHOMME

MOUSTIQUE

Cycle asexué hépatique Cycle asexué sanguinCorps bleu

mérozoïtes

schizontes

trophozoïtes

gamétocytes

Physiopathologie

� Accès simple�symptomatologie liée à la schizogonie érythrocytaire.�fièvre : libération d'un pigment pyrogène au cours de la lysedes hématies parasitées.

�primo-invasion, éclatement des hématies, asynchrone,�primo-invasion, éclatement des hématies, asynchrone,entraîne une fièvre en plateau.

�Anémie hémolytique: lyse des hématies parasitées etdestruction prématurée des hématies. .Thrombopénie : séquestration splénique des plaquettes.

� Neuropaludisme�séquestration intra capillaire des érythrocytes infectés avecadhérence des érythrocytes à différents récepteurs desurface des endothéliums => hypoxie cérébrale.

Facies

épidémiologiques

EAU

Paludisme stable: transmission permanente Prémunition fortepermanente avec ou sans recrudescence saisonnière

Paludisme instable : transmission occasionnelle

Prémunition forte

Prémunition inexistante

L’anophèle

Moustique = insecte� corps divisé en 3 parties (tête,

thorax, abdomen). � 3 paires de pattes et une paire

d’antennes. C’est donc un d’antennes. C’est donc un insecte adulte.

� 2 ailes (diptère), antennes filiformes avec 3 articles (nématocère)

� ailes arrondies à l’extrémité distale

� Cycle du moustique aquatique (larves)

Epidémiologie

Paludisme d'importation en France métropolitaine :Évolution du nombre de cas déclarés et estimés

5377

5940

7127

8056

7370

6000

7000

8000

9000

Cas notifiés Cas estimés

Nombre de cas de paludisme importés en France : 1985- 2001

© CNREPIA - 2003

6311143

1664 18631491

1165 905 769 8241167

21172663 2927

4071 4240

1125

3869

20693000

3200

4860 4861

4079

3950

34303700 3620 3675

5109

0

1000

2000

3000

4000

5000

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Paludisme : Provenance géographique des cas notifiés. (N = 4 240 ; CNRMI, 2000)

Afr Est1%

Com-Mdg11%

Afr Aust

AmLat -Crb3%

Asie-Pacif2%

Afr Ouest60%

Afr Centre23%

� CNRMI, 2002

Paludisme : Répartition par espèces plasmodiales. (N = 4 240 ; CNRMI, 2000)

P falciparum81,2 %

P vivax5,0 %

P ovale7,8 %

P malariae1,4 %

Plasm spp.2,5 %

Infections mixtes2,0 %

� CNRMI, 2002

Délais diagnostiques en jours pour P falciparum (3 183 cas soit 99,97 % ; CNRMI, 2000)

Nombre de cas

120

140

160

180

200

60

70

80

90

100

% cumulé de cas

� CNRMI, 2002

J 56 :97,7%

J 28 : 88,6%

0

20

40

60

80

100

120

1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92

Délais en Jours

0

10

20

30

40

50

60

Paludisme : Typologie des voyageurs. (N = 2 542 ; CNRMI, 2000)

Affaires9 %

Militaires & Coopérants

8 %

Navigants& Marins

1 %

Résidents7 %

Immigrants13 %

9 %

Tourisme & Famille

62 %

� CNRMI, 2002

Utilisation (en %) des protections personnelles anti-vectorielles.

(N = 2 337 ; CNRMI, 2000)

Aucune 82,1

Moustiquaires simples 10,8Moustiquaires simples 10,8

Moustiquaires imprégnées 2,2

Répulsifs ou insecticides 2,4

Plusieurs méthodes 2,5

� CNRMI, 2002

Conduites chimioprophylactiques.(N = 4 124 cas ; CNRMI, 2000)

Aucune prise48%48%

NSP8%

Allégation de prise

44%

� CNRMI, 2002

La Clinique

Anopheles balabacensisAnopheles balabacensis

© WHO-TDR

Accès palustres simples

� Accès de primo-invasion� Incubation : 7 à 21 jours,

�Fièvre : continue ou irrégulière, jamais périodique, pouls en rapport

�Céphalées, myalgies, arthralgiesTroubles digestifs : douleurs abdominales, nausées, �Troubles digestifs : douleurs abdominales, nausées, ±vomissements, ±diarrhées

�Splénomégalie absente au début, ± hépatomégalie (enfant)

�Subictère conjonctival parfois

Relation cycle-manifestations cliniques

primoinfestation

37°c

8 20 J/an

Τ

OMS

primoinfestation 8 20 J/an

Cliniquement muette

� Evolution : �si P. falciparum : risque d’accès pernicieux immédiat, mais pas de rechute > à 2 mois après le retour,

�si autres espèces risque d’accès à fièvre périodique ultérieurs pendant 2 à 5 ans.

� Accès pernicieux/ neuropaludisme à P. falciparum (3-3,5 % des cas)

� Début brutal (enfants) ou progressif (adultes)

� Définition : signes neurologiques pouvant aller de l’obnubilation au coma associé à un paludisme

SIGNES DE GRAVITE D’UN PALUDISME A P. FALCIPARUMCHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT (Accès grave ou pernicieux, OMS 2000)

chez un sujet le plus souvent fébrile et porteur de formes asexuées du Plasmodium à l’examen de sang

Valeur pronostique*Manifestations cliniques

ou résultats de laboratoire

Fréquence*

Enfants Adultes Enfants Adultes

+ ? Prostration +++ +++

+++ + Trouble de la conscience +++ +++++ + Trouble de la conscience +++ ++

+ ++ Convulsions répétées +++ +

+++ +++ Détresse respiratoire (acidose) +++ +

+++ +++ Œdème pulmonaire (radiologique) +/- +

+++ +++ Collapsus circulatoire (choc) + +

+++ + Saignement anormal +/- +

++ + Ictère + +++

+ + Hémoglobinurie +/- +

SIGNES DE GRAVITECHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT (Accès grave ou pernicieu x)

Valeur pronostique*

Manifestations cliniquesou résultats de laboratoire

Fréquence*

Enfants Adultes Enfants Adultes

+ + Anémie grave +++ +

+++ +++ Hypoglycémie +++ ++

*Evaluée sur une échelle de + à +++ ; +/- indique une faible valeur pronostique ou une survenue peu fréquente. Observations dans les pays tropicaux chez les autochtones. (OMS, 2000)

+++ +++ Hypoglycémie +++ ++

+++ +++ Acidose +++ ++

+++ +++ Hyperlactatémie +++ ++

+/- ++ Hyperparasitémie (> 5%?) ++ +

++ ++ Insuffisance rénale + +++

Evolution d’un paludisme grave, traité

� Défavorable par surinfection bactérienne, choc, défaillance multiviscérale dans

-20 à 30 % des cas en zone tropicale-10 à 15 % des cas en France-10 à 15 % des cas en France

� Favorable : sortie du coma rapide chez l’enfant (1-2 jours), plus lente chez l’adulte (2-4 jours ou plus)

� Sans séquelle habituellement chez l’adulte� 10 % de séquelles neurologiques chez l’enfant, dont la moitié régresse en 6 mois

Diagnostic en urgence

Frottis, goutte épaisse

Mise en évidence du parasite ou de ses antigènes

Frottis, goutte épaisse

lecture

positif

négatif Recherche d ’ag

30 min.

Frottis sanguin

Etalement mince sur une lame séparant tous les éléments : le parasite est vu dans les hématies

P. Falciparumformes en bague à chaton dans les hématies

formes en bague à chaton dans les hématies

Polyparasitisme P. falciparum, accès grave

dans les hématies

Goutte épaisse

quantité plus importante sur une petite surface, les hématies et l ’hémoglobine sont éliminées par

éclatement et lavage

Plasmodium en goutte épaisseaprès coloration au Giemsa

Modifications biologiques accompagnatrices de l ’accès

anémie hémolytique (hb basse)hyperbilirubinémieleucocytes d ’abord augmentés puis diminués

Ne font que confirmer un frottis ou une GE

leucocytes d ’abord augmentés puis diminuésthrombopénie

créatinine élevée atteinte rénaleacidose sanguinehypoglycémie

altérations hépatiques modestes

Accèsgrave

Place de la recherche d ’antigène et d ’anticorps

Antigène : complète le frottis en cas de chimioprophylaxie ou chimiothérapie inadéquate

reste positif après traitement

Anticorps : pas d ’intérêt pour le diagnostic de l ’accès

reste positif après traitement

Recherche d ’antigène:

Prévention collective

Lutte contre le vecteur

à l ’état larvaire :

à l ’état adulte

physiquechimiquebiologique

Prévention

Vaccins

anti sporozoïtes

anti mérozoïtesSPƒ-66

anti gamétocytes

à ADN

Prévention individuelle

Lutte contre le vecteur, à l ’état adulte

répulsif cutanérépulsif cutanémoustiquaireinsecticideport de vêtement long le soir

la climatisation ne limite que les agressions

L’anophèle est un moustique nocturne

Prophylaxie et résistance

Chimioprophylaxie possible par antimalariques.Plusieurs médicaments peuvent être utilisés en fonction du profil du patient et de la zone géographique considérée.

Depuis la fin des années 60 : apparition de résistance à la Depuis la fin des années 60 : apparition de résistance à la chloroquine

Résistance : « persistance de la parasitémie malgré un traitement bien conduit ou réapparition de cette parasitémie à l ’arrêt du traitement » OMS.

Concerne P. falciparum et recouvre, en 2003, toute son aire de répartition

Le diagnostic différentiel des 4 espèces parasites de l’homme se fait sur la

Diagnostic de l’espèce

parasites de l’homme se fait sur la morphologie du parasite, sur l’aspect de l’hématie parasitée (taille, présence de granulations, de pigment malarique)

Cycle sexué: anophèle

sporozoïtes

Cycle asexué hépatique Cycle asexué sanguinCorps bleu

mérozoïtes

schizontes

trophozoïtes

gamétocytes

Elément du cycle : corps bleumultiplication asexuée exoérythrocytaire

absence de manifestations cliniques

Un hépatocyteUn hépatocytesert d’hôte

la multiplicationpeut être

immédiate (Pf)

ou différée

Cycle sexué: anophèle

sporozoïtes

Cycle asexué hépatique Cycle asexué sanguinCorps bleu

mérozoïtes

schizontes

trophozoïtes

gamétocytes

Trophozoites, schizontes

Trophozoïtes

P.v. P.f.

Granulations de Schüffner, GR de grande taille, parasitémie faible

Monotonie, parasitémie pouvant être élevée

P.f

x100

Le trophozoïte jeune : aspect d’une « bague à chaton ». Le cytoplasme apparaît sous forme d’un anneau bleu (formation d’une grosse vacuole blanche). Le noyau rouge est le « chaton » de la bague.

Schizontes

Pas de schizontes dans le sang périphérique pour P. falciparum (sauf accès pernicieux)

P. vivax x 100

Le schizonte mûr contient un nombre fixe de noyaux (fonction de l’espèce) qui prennent dans l’hématie une disposition circulaire donnant un aspect de « rosace ».

Cycle sexué: anophèle

sporozoïtes

Cycle asexué hépatique Cycle asexué sanguinCorps bleu

mérozoïtes

schizontes

trophozoïtes

gamétocytes

Gamétocytes

�Les gamétocytes peuvent se voir dans le sang périphérique, quelle que soit l’espèce après un certain temps d’évolution.

Gaméto P.falciparumx100

Gaméto P.vivax

Lames du jour

Mettre de l’huile sur la lame et passer à l’objectif x 100. Aller en queue de frottis (éléments séparés).

P. vivax : grosses hématies, large trophozoïte, granulations de Schüffner dans l’hématie parasitée. Présence de schizonte.

P. falciparum : hématies de taille Nle, petit trophozoïte, pas de granulations de Schüffner dans l’hématie parasitée. Pas de schizonte.