pansements et spécificités relatives aux personnes âgées · Le traitement des plaies-...

Le traitement des plaies-

pansements et spécificités

relatives aux personnes

âgées

Caroline Claveau MSc(c)

Conseillère clinicienne en soins de plaies

CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-Montréal

14 Avril 2016

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

Objectifs

• Connaître les étapes de la préparation du lit de la plaie

• Connaître les caractéristiques de la prise en charge des plaies chroniques

• Établir des objectifs de traitement réalistes chez la personne âgée

• Connaître les différentes classes de produits disponibles dans la prise en charge des plaies chroniques

Révision processus de

cicatrisation

Coagulation Inflammation Prolifération Consolidation

Processus dynamique, interdépendance des phases

Plaie chronique

Plaie chronique

• Qui ne cicatrise pas selon un rythme normal

• Détérioration « chronique » vs infection topique/biofilm

• Phase inflammatoire prolongée

• Enzymes +++ dégradent facteurs de croissances + collagène

Photos: Caroline Claveau

Plaie chronique

Préparation du lit de plaie

(soins locaux)

Maîtrise de

l’inflammation/infection

Soins centrés sur

le patient:

• Gestion douleur

• Enseignement

• Intégration aux

habitudes de vie

Équilibre de l’humidité

Traiter la cause

• Contrôle

glycémique

• Décharge

• Compression

• Revascularisation

Débridement

Adapté de :Reeves, I. FII 248, Université de Sherbrooke,2015

Ulcère du pied diabétique

• Décharge = pierre angulaire

• Évaluation vasculaire

• Retrait des callosités

• Contrôle glycémique

• Contrôle microbien

• Gestion de l’exsudat

International Working Group on the Diabetic foot

(IWGDF), Guidance on use of interventions to

enhance the healing of chronic ulcers of the foot in

diabetes, 2015.

Décharge

Photos: Caroline Claveau

Ajustement primordial

Adhérence = cicatrisation +rapide

Collaboration: orthésistes, podiatres, physio, inf

Décharge intégrée aux HDV: prévention récidives

Photo: diabeticfootandankle.net

Évaluation vasculaire

Valeur Clinique

> 1,3 Surélévation anormale

2nd calcifications chez db

> 0,9 – 1,3 « Normal »

≤ 0,9 Maladie artérielle périphérique MI

0,6 - 0,8

Perfusion limite

≤ 0,5

Ischémie sévère

Cicatrisation compromise si Ø revascularisation

Source: Bryant, R.A., Nix, D.P., Acute and Chronic Wounds, Current management Concepts, 5th

Edition, Elsevier, 2016

Débridement

• Toujours selon vascularisation a/n membres inférieurs

• Nécrose sèche ou humide → on retire

• Le plus rapide: chirurgical conservateur

• Le plus utilisé: débridement autolytique • INUTILE chez personne âgée

• milieu humide ↑action leucocytaire : ↓ Âge

• Âge = ↓ division cellulaire, activité phagocytaire et production enzymatique

Débridement

• Collagénase: débridement actif

• Application die

• Doit être gardé humide

• Pas d’antimicrobiens en concomitances: inactive les enzymes

• Tx infection au préalable

• Seul produit disponible au Canada: Santyl

Photo: Caroline Claveau

UPD

• Post 3 semaines/4 visites • Débridement

• Plâtre de contact total

• Acticoat ®+ mousse

• Post 4 semaines/5visites • Fermé

• Moulage orthèse + botte de travail

+ chaussure

• Port à vie

• Pellicule transparent x 1 mois

• Revoir PRN, suivi orthésiste

Photos: Caroline Claveau

AVANT

Ulcère veineux

• Compression forte = pierre angulaire

• Évaluation vasculaire

• Retrait nécrose humide

• Gestion exsudat

• Contrôle microbien

Canadian association of wound care.

Recommandations des pratiques exemplaires pour la

prévention et le traitement des ulcères veineux de la

jambe: Mise à jour 2006

Thérapie de compression

Photos: Caroline Claveau

Diminue hypertension veineuse et œdème

Plaie = tubulaire ou circulaire

Ø plaie: bas élastiques sur mesure

Thérapie de compression

• Soulagement de la douleur

• Viser 30-40 mm Hg si ITB normal

• Systèmes élastiques ou inélastiques

• Rétablit flux sanguin

• Pose adéquate primordiale

• La meilleure = patient la porte

Exemples de choses qu’on ne veut pas voir!

Photo: Isabelle Reeves

Spectre infectieux

Source: Marie-Françoise Mégie et Annie-Claude Labbé. Quand la plaie s’infecte. Médecin du Québec, mars 2015.

Signes d’infection +, cicatrisation compromise.

Antimicrobiens topiques + ATB PO ou IV selon la

gravité de l’infection

Ø signes d’infection, stagnation du processus de

cicatrisation,↑ phase inflammatoire, biofilm possible.

Antimicrobiens topiques ?

Signes d’infection +, cicatrisation compromise.

Antimicrobiens topiques + ATB PO ou IV selon la

gravité de l’infection

Majorité des plaies. Cicatrisation non-compromise

Soins de plaies standard

www.cpmedical.net Culture = bactéries « planktoniques »

Antibiogramme n’évalue pas présence ni persistance

Biofilm

• Signes habituels d’infection absents

• 40 à 60 espèces

• 60% plaies chroniques,

• 4% plaies aigues

• Tissus atones/« Beefy red »

• ↑ exsudat

Photo: Clinique de plaie HMR

Culture: technique de Levine

• Nettoyer

• Débrider

• Écouvillonner sur 1cm en pressant pour recueillir liquide sur le tissu le plus propre

• Ø culture d’escarre ou de « pus »

• Peu d’utilité si utilisation antimicrobiens large spectre

• N’identifie pas biofilm

Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier (2007). OIIQ. p. 39

Antibiotiques topiques

• Utilisation déconseillée dans plaies chroniques

• Bactroban ® (Mupirocin)

• Gram + Ø Entérocoque

• S. aureus peut être résistant

• Fucidin ® Acide fucidique

• Gram + Ø Entérocoque

• S. aureus peut être résistants

• Onguent base lanoline = risque allergie

• Polysporin ® Sulfate de polymyxine B /zinc de bacitracine

• Large spectre Ø antibiogramme disponible

• Disponible sans Rx

• Dermite de contact fréquente

• Flamazine ® Sulfadiazine d’argent

• Sur prescription, attention allergie Sulfas

• Courte demi-vie

• Pseudo film

Photo: Caroline Claveau

Source: Labbé, AC. Et Poirier, Louise. Infection de plaies chroniques. CIUSSS de l’Est-de-l’île de Montréal, 2016

Photo: Caroline Claveau

Antimicrobien topique: Argent

• Plaies colonisées à infectées

• Interfère avec plusieurs composantes des bactéries, destruction ADN

• Plusieurs types/formulations

• Large spectre

• Libération prolongée

• Précautions allergies/sensibilité

• $$$

Photo: Caroline Claveau

Test de 2 semaines

Infection topique

Ag pour 2 semaines

Amélioré Ø amélioration

Signes infection

persistent?

Signes

infection

disparus?

Réévaluation

comorbidités

Δ type pst Ag

(Iode)

ATB PO-

IV

Peut

continuer Ag Cesser

Antimicrobien topique: Iode

• Plaies colonisées à infectées

• Cadexomère d’iode: Iodosorb®

• Povidone iodée: Inadine®

• Libération prolongée, large spectre

• Efficace tant que « orange »

• Attention au nettoyage, surplus peut être amalgamé aux tissus

• $ à $$$ Photo: Caroline Claveau

Les antimicrobiens topiques

Avantages

• Pourraient éviter ATB systémiques + effets 2nd

• Perturberaient le biofilm

• ↓ fréquence des réfections

• Ø résistance

• Action in situ (insuffisance artérielle)

• ↓ du processus inflammatoire

Inconvénients • Coûts $$$

• Possibilité d’allergie, dermatite de contact, toxicité locale ou systémique (peu fréquent)

• Peu d’évidence clinique (études randomisées contrôlées)

Large spectre, Gram +/- et mycoses

Cellulite vs dermatite de stase

• ATCD cellulite

• Unilatéral vs bilatéral

• Leucocytose

• Fièvre

• Temps

• Fréquence

• Dermite s’améliore sous compression

Cellulite vs dematite de

contact

Ulcère veineux

Post 4 semaines:

• Compression 2 couches

• Antimicrobien topique avec Ag

• Analgésie adaptée

• ↓œdème (et dermite de stase!) tissu de granulation sain

• CAT: Mousse + compression, puis bas élastiques à vie

AVANT

APRÈS

Le pansement idéal

• N’existe pas!!!

• Maintient humidité adéquate

• Protège de l’infection

• Traite infection topique PRN

• Pas de trauma au retrait

• Isolation thermique

• Permet migration kératinocytes

Plusieurs chemins mènent à Rome…

BUT ULTIME: ↓ fréquence de changements

Le principe TIME

Utile à la préparation du lit de la plaie et au choix du traitement (pansement) local:

• Tissus non viables (dévitalisés ou nécrosés)

• Infection/inflammation

• Macération (équilibre hydrique)

• Épiderme (absence de progression)

Les différentes classes

• Protecteur cutané

• Pellicule transparente

• Hydrocolloïde

• Hydrogel

• Enzymes

• Multicouches

• Non adhérent

• Alginate

• Fibres gélifiantes

• Substituts cutanés

• Mousses

• Charbon activés

• Antimicrobiens

• Thérapie par pression négative

• Compression

Aucun consensus sur la nomenclature ni la

classification

Fibres gélifiantes

• Plaies très exsudatives

• Contre-indication: plaies peu exsudatives

• Avec ou sans Ag

• Dans beaucoup de pansement combinés

• Ne conserve pas son intégrité lorsque humidifié

• Ne pas mettre dans sinus

• Plus connus: Aquacel, Durafiber

• $$$

Photos: Caroline Claveau

Alginates

• Plaies moyennement à très exsudative

• Contre-indication: plaies peu exsudatives

• Propriétés hémostatiques

• Avec ou sans Ag

• Demeure en un seul morceau lorsque humidifié

• Plus connus: Kaltostat, Restore, tegaderm

• $$

Photos: Caroline Claveau

Protecteurs cutanés

• Protection en cas d’incontinence

• Traitement de la dermatite d’incontinence

• Protection de la peau au pourtour d’une plaie

• Multiples présentations

• Constance dans l’application

Photos: Caroline Claveau

Mousses hydrophiles

• Plaies moyennement exsudatives

• Contre-indication: plaies sèches

• Adhésif / non-adhésif, avec ou sans Ag

• PAS un coussin

• Border, ne pas couvrir

• Plus connus: Allevyn, Biatain,

Mepilex

• $$

Photos: Caroline Claveau

Hydrocolloïde

• Plaies de pression petit grade, brûlures superficielles, abrasions, aide au débridement autolytique

• Le plus vieux des pansements « modernes »!

• Très adhésif quand bien utilisé

• Conserve humidité

• Imperméable

• Occlusif / attention risque infection

• Plus connus: Duoderm, Tegaderm, Comfeel

Photos: Caroline Claveau

Acryliques

• Indication principale: déchirures cutanées

• 21 jours

• Pellicule transparente avec zone d’absorption transparente

• Visualisation de la plaie en tout temps

• Imperméable Photo: Caroline Claveau

Exemple d’utilisation

• Déchirure cutanée:

• Incidence +++ chez personne âgée hospitalisée

• Trauma

• Hydratation de la peau = prévention

• Conduite selon sévérité

• Porte ouverte pour l’infection

• Permettre formation d’un nouvel épiderme

Photo: Caroline Claveau

Interfaces

• Pas une panacée

• Changement die

• Corps gras: ne conservent pas l’humidité

• Prévient l’adhérence des compresses (pas bon pansement!)

• Protection structures sous thérapie pression négative (TPN)

• $

Photos: Caroline Claveau

Hydrogel

• Hydratation des plaies sèches

• Contre-indication: plaie exsudative, même « fibrineuse »

• Base eau ou salin

• Iso ou hypertonique

• Contribue au débridement autolytique

• Plus connus: Intrasite, Purilon, Nugel

• $ Photos: Caroline Claveau

Fréquence des réfections

Phase de cicatrisation

Fréquence

Phase inflammatoire Sans infection

Tissu nécrotique: ramollir avec gel et pansement

imperméable

24 à 72 h

Phase inflammatoire Avec infection

q 24 heures

(sauf si Ag ou Iode q 72h)

Phase de granulation 3 à 5 jours

Phase de réepithélialisation / remodelage 4 à 10 jours

Inspiré de: Reeves, I. FII 248, Université de Sherbrooke

Objectif de traitement

• Le patient avant la plaie • Adhérence, comorbidités

• Établir des objectifs de soins réalistes

• Guérison? • Palliation? • Maintient?

• Objectif guérison? Processus itératif …

• Coût/efficacité décent

Objectifs

Moyens Résultats

Efficacité Pertinence

Efficience

Plaie de pression

• Pt 76 ans, dénutri, délirieux, séjour prolongé USI

• Prise en charge multi: traiter les causes

• Objectif: fermeture, long terme

• Topique: absorbtion +++, débridement enzymatique

Moyen terme…

• Tissus 100% granulation

• Trop d’humidité… • Macération • Dermite fongique • Hypergranulation

• Réévaluation mobilisation, produits utilisés

• Constat: technique de réfection pansement déficiente

Long terme…

• En cours de réepithélialisation

• But: maintien des nouveaux tissus, fermeture complète

• Poursuivre nutrition, ergo, physio

• Transfert CHSLD

• Hydrocolloïde 7 jours ou acrylique pour 2 semaines

Produits: particularités

• Contrats d’approvisionnement pour le CIUSSS (et toute l’île de Montréal)

• Tendance à l’uniformisation pour tous les établissements et installations, facilite la prise en charge, diminue les coûts

• Rx pharmacie communautaire: • Si patient assuré RAMQ:

www.ramq.gouv.qc.ca/professionnels/professionnels/Pages/codes-médicaments-exception.aspx

• Si patient assuré privé: couverture change en fonction des assureurs

Codes de médicaments d’exception

Code d’exception Nom du produit Indication Durée de l’autorisation

DE168 Santyl Tissus dévitalisés 60 jours

DE 101 Absorbant Nacl, fibre

gélifiante, mousse

hydrophile, absorbant

fibres polyester et

rayonne, absorbant

bordé fibres gélifiantes,

absorbant bordé

mousse, hydrocolloïde

bordé ou non,

pansements combinés

Plaies de pression,

grave, ulcère cutané

grave, chronique ≥ 45

jours

6 mois

Codes de médicaments d’exception

Code d’exception Type de produit Indication Durée de l’autorisation

DE 58 Antimicrobien argent

Antimicrobien iode

Antimicrobien bordé

argent

Brûlures graves et

plaies chroniques avec

colonisation critique par

au moins un agent

pathogène documentée

par une culture

bactérienne sur fond de

plaie débridée

12 semaines

DE 106

Anti-odeur charbon

activé

Plaies malodorantes,

différentes étiologie

≥ 45 jours

12 semaines

Demandes

• Au-delà de la période autorisée:

• Demande excédant période d’exception doit être documentée avec « Demande d’autorisation de paiement » (RAMQ)

• Les critères de justification = ceux de la RAMQ (Culture + pour le DE 58)

3633

Messages clés

• Soins de plaies = le patient d’abord

• Personne âgée= ↑ risque chronicisation

• Gérer phase inflammatoire/biofilm ↓ chronicité

• Interventions ciblées sur bon problème = moins de changements de pansements

• Pas de pansement magique: gèrent les symptômes

Questions?

Merci de votre attention!

Références

British Columbia Provincial Nursing Skin and Wound Commitee. Guideline: Wound Bed Preparation for healable and non healable wounds, 2015.

British Columbia Provincial Nursing Skin and Wound Commitee. Guideline: Recommandations de pratiques exemplaires en matière de prévention et de gestion des plaies chirurgicales ouvertes, 2011.

Bryant, R.A., Nix, D.P., Acute and Chronic Wounds, Current management Concepts, 5th Edition, Elsevier, 2016

Canadian association of wound care. Recommandations des pratiques exemplaires pour la prévention et le traitement des ulcères veineux de la jambe: Mise à jour 2006.

Canadian association of wound care: Recommandations des pratiques exemplaires en matière de prévention et de traitement des dermatites liées à l’incontinence, 2010.

Collectif d’auteurs. « Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier », OIIQ, 2007

International Working Group on the Diabetic foot (IWGDF), Guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes, 2015.

Labbé, AC. Et Poirier, Louise. Infection de plaies chroniques. CIUSSS de l’Est-de-l’île de Montréal, 2016.

Marie-Françoise Mégie et Annie-Claude Labbé. Quand la plaie s’infecte. Médecin du Québec, mars 2015

National Pressure Ulcer Advisory Panel. Clinical Guidelines, 2015. Consulté le 3 mars 2016, téléacessibles au www.npuap.org

Ostomy wound management. Infection Control made easy, 2006.

Reeves, I, Gagnon, J, Sasseville, MJ et Despatis, M. L’efficience des méthodes de débridement des plaies selon la condition des patients, Soins des plaies Canada, 2013.

Reeves, Isabelle. Notes de cours FII 248: Santé et cicatrisation. Université de Sherbrooke, 2015.

RNAO. Évaluation et traitement des lésions de pression de stades 1 à 4 », Recommandations sur la pratique, téléacessible au www.rnao.org

Sibbald, R. G., Orsted, H.L., Coutts, P.M., et Keast, D. H. Recommandations des pratiques exemplaires pour la préparation du lit de la plaie: mise à jour 2006. Wound Care Canda , 2006.

The Cochrane Collaboration Water for woud cleansing (review), 2012.

World Union of Wound Healing Societies. L’infection des plaies en pratique clinique, un consensus international, 2008.

Wound Care Canada. Pratiques recommandées pour la prévention et le traitement des déchirures cutanées, 2008.

Wound Care Canada. Recommandations des pratiques exemplaires pour la prévention, le diagnostic et le traitement des ulcères du pied diabétique – Mise à jour 2010

Wound Care Canada. Special Consideration in wound bed preparation, an update, 2011.

Wound Care Canada. A practical approach to the prevention and management of intertrigo, consensus panel, 2013.

Wounds International. Consensus international du bon usage de l’argent dans les soins de plaies, 2012.

Wounds international, Best practice guidelines: Wound management in diabetic foot ulcers, 2013

Wounds international: Best practice principles: Incontinence associated dermatitis: moving prevention forward, 2015.

CIUSSS

de l’Est-de-l’Île-de-Montréal

www.ciusss-estmtl.gouv.qc.ca