Particularités chez l’enfant GO... · Intubation difficile prévue chez l’enfant

Contrôle des voies aériennes difficiles

Particularités chez l’enfant Pr Gilles ORLIAGUET

Département d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale

Hôpital Necker Enfants Malades

Intubation difficile

Particularités chez l’enfant

• Epidémiologie

• Critères prédictifs

• Principales étiologies

• Particularités du matériel

• Stratégie de prise en charge

• Quelques cas cliniques publiés

• Extubation difficile

Intubation difficile

Epidémiologie chez l’enfant

Intubation difficile prévue

chez l’enfant <12 ans: 7.2%

1000 patients consécutifs, 0 à 12 ans, programmés pour une chirurgie avec intubation trachéale

0

10

20

30

40

NN <6 mois 7-12 mois 1-6 ans 7-12 ans

Int

ubation

difficile (%)

Intubation difficile 2.4‰ 0.6‰ 0.9‰ imprévue ~ 1‰

Causes respiratoires d’arrêt cardiaque: 27%

Extubation

accidentelle

Oxygénation/

Ventilation

difficile: 17%

Intubation

difficile: 4%

Intubation

œsophage

Bronchospasme

Pneumothorax

Inhalation

Autres

Laryngospasme

Obstruction

des VAS

Intubation difficile

Critères prédictifs chez

l’enfant ?

Histoire et antécédents

• Antécédent d’intubation difficile

• Stridor, laryngite ou intubation prolongée

• Syndrome d’apnée obstructive du sommeil

• Possible ↑ des difficultés d’intubation avec l’âge

• Dépistage le plus souvent évident

Critères prédictifs d’une intubation difficile chez l’enfant

• Dysmorphies faciales (grade D)

• Classe de Mallampati • Utilisable mais non validé en pédiatrie (grade E)

• Distance thyro-mentonnière (grade E)

• < 15 mm NN

• < 25 mm nourrisson

• < 35 mm enfant< 10 ans

• Ouverture buccale (grade E)

• < 3 travers de doigts de l’enfant

• Ronflement nocturne ± SAOS (grade E)

Conférence d’Experts SFAR 2006

p Risque

Relatif IC 95 %

<3 travers de doigts 0,006 2,9 [1,4-6,0]

Rétrognathie 0,009 6,5 [1,6-29,7]

Distance sterno-mentale 0,001 0,8 [0,7-0,9]

Antécédent d‘ID 0,016 3,9 [1,3-12,0]

Facteurs de risque d’ID significatifs en analyse multivariée, indépendants de l’âge

Contrôle des voies aériennes

difficiles

Principales étiologies

en pédiatrie ?

Principales étiologies d’intubation difficile chez l’enfant

Syndromes avec hypoplasie de la mandibule – Pierre Robin

– Treacher-Collins (Franceschetti)

– Goldenhar

– …

Craniosténoses – Apert

– Crouzon

Syndromes avec augmentation des parties molles

– Mucopolysaccharidoses :

Hurler

Hunter

Morquio

– Achondroplasie

– Macroglossies (Trisomie 21, Wiedemann-Beckwith)

Principales étiologies d’intubation difficile chez l’enfant

Principales étiologies d’intubation difficile chez l’enfant

Fentes labio-maxillo palatines

– 6,5% des ID de l’enfant

– 50% inattendues

– Isolées (90-95%) ou syndromiques

Autres causes :

– Ankylose temporo-mandibulaire

– Épiglottite

– Pathologie accidentelle: trauma/brûlure

Intubation et ventilation difficile au masque dans 7 cas sur 27 !

Intubation difficile

Matériel en pédiatrie

Canules oropharyngées

De 35 mm à 100 mm

Les filtres

Vd = 1 ml Vd = 8 ml Vd = 26 ml

Masques faciaux Il faut du matériel adapté

à l’âge et au poids de l’enfant

• Utilisé seul

Chadd. Anaesthesia 1989

Selim. Can J Anaesth 1999

• Passage d’une sonde d’IT dans le ML

White. Paediatr Anaesth 1992

Masque laryngé

Fastrach

Poids Taille Taille du Fastrach™

30-45 kg

45-70 kg

< 70 kg

<155 cm

156-170 cm

< 170 cm

3

4

5

Fibroscopie

• Méthode de référence mais …

coûteux, fragile, opérateur-dépendant

• Certains acceptent une sonde 2.5

• Pas de canal opérateur sur les plus petits

• Expérience +++

• Enseignement vidéo-assisté: succès x 3 et ↓ délai

Wheeler. Anesthesiology 2004

• 4,3 % d’échecs chez l’enfant

Blanco. Paediatr Anaesth 2001

• Oxygénation transtrachéale

– VBM Ravussin

– Jet ventilation " contrôlée "

Méthodes trans-trachéales

• Cricothyroïdotomie => méthode de Seldinger

– CI chez < 5 ans et difficile chez NN

– Melker (DI 3,5 mm) et Arndt (DI 3 mm)

• Trachéotomie : derniers recours => ORL !!! DI 3,5-4-6 ; L 3,8-4,2-7,5 cm

Melker Emergency Catheter Set

9 F/DI 3 mm/L 6 cm /18 G

Arndt Emergency Catheter Set

VAS POGO (%) Délai intubation

(s)

9

100*

11 10

70

14

2* 0

12

Bonfils difficile Miller simple Miller difficile

Délai avant intubation (s)

Critères secondaires (%)

NS NS

Délai avant intubation (s)

NS

NS

Intubation difficile

Stratégie de prise en charge

chez l’enfant

Planification préopératoire

Points à discuter avec les parents ± l’enfant

• Analyse bénéfice risque de la chirurgie programmée

vs. risques de l’anesthésie avec intubation difficile

• Planification et stratégie anesthésique

• Discussion et plans : à documenter dans le dossier

Walker R & Ellwood A. Pediatr Anesth 2009

La stratégie

• Dépend de

Age du patient

Etat clinique

Matériel disponible

Expérience de l’opérateur

Intubation difficile prévue ou non

Adrian Bösenberg. Hammamet 2005

Temps (min)

P

aO2 (mmHg)

Enfants

Nourrissons

• 26 enfants; ASA 1-2;

• 44 (1-142) mois

• 5 min d’hyperV en FiO2 100%

• Puis 5 min d’apnée

• Oxygénation apnéique:

1 L/min d’O2

0

20

40

60

80

100

% p

atients

SpO2<70 71<SpO2<80 81<SpO2<89

SpO2 la plus basse

Reventilation quand SpO2 < 90%

3 m-1 an 1-3 ans 3-12 ans

0

1

2

3

4

5

% p

atient

s

SpO2<70 71<SpO2<80 81<SpO2<89

SpO2 la plus basse

Reventilation quand SpO2 < 95%

3 m-1 an 1-3 ans 3-12 ans

Lutte contre l’obstruction des

voies aériennes per-anesthésique

1. FiO2 100%

2. PEP

3. Elévation du menton

4. Luxation de la mâchoire Elévation du menton

Luxation de la mâchoire

• 5. Traction sur la langue

36

INTUBATION DIFFICILE PREVUE

Échec

Échec

FIBROSCOPE

Échec

Apnée Ventilation Spontanée

Aide prévue

Réveil Abord trachéal si réveil

impossible

ventilation au masque efficace

Intubation Intubation

+ fibroscope Intubation

Réveil Réveil

Laryngoscopie 2 essais

optimisation exposition

long mandrin béquillé MLI (fastrach)

Masque laryngé enfant <30 kg

Intubation difficile prévue

Evaluer la difficulté prévisible de ventilation au masque facial

Prévoir le maintien de l’oxygénation Masque laryngé ou Fastrach utilisable ?

Abord trachéal possible ?

Choix des techniques d’anesthésie ?

Sevoflurane Propofol en AIVOC

Remifentanil en AIVOC

Prévenir les ORL (fibroscopie)

Masque Fibroxy

• Technique éveillée : nécessite bonne coopération

du patient rarement possible chez l’enfant

≠

• Technique anesthésiée maintien de la VS

jusqu’au contrôle des voies aériennes

Choix de la technique anesthésique

Dose médiane tolérée de remifentanil

Une fréquence respiratoire de 10/min est le meilleur facteur prédictif de la dose maximale tolérée

Remifentanil: - bolus initial - Perfusion croissante par paliers toutes les 10 min

Tous les enfants maintiennent une VS à 0.04 mg/kg/min

Une FR juste >10 détermine le débit final de perfusion du Remi

Débit de perfusion final de remifentanil toléré: - 6 mois-3 ans 0.192* mg/kg/min - 3-6 ans 0.095 mg/kg/min - 6-9 ans 0.075 mg/kg/min

• TIVA en VS chez l’enfant pour l’endoscopie « airway »

Perfusion propofol: titrée cliniquement + BIS

Perfusion remifentanil: titrée sur la FR

• Recueil des effets secondaires

• 52 procédures "airway" chez 41 enfants

• Age moyen: 6.9±5.8 ans

Complications n (%) Intervention requise Episodes d’apnée

11 chez 11 patients 5 légers (<15 s)

1 modéré (15-30 s) 5 sévère (>30 s)

2 ↓ du débit de perf. de remifenta Aucune intervention 3 ventilations assistées temporaires et 2 ↓ du débit de perf. de remifenta

SpO2< 90% 10 chez 10 patients Aucune intervention dans 6 cas 2 ventilations assistées temporaires 1 bronchodilatateur inhalé

Episodes de toux

14 chez 14 patients

3 spray de Xylo supplémentaires (corde vocale/trachée) bolus de propofol (4) ou remifentanil (1) 1 bronchoscope retiré Aucune intervention dans 5 cas

Mouvements non souhaités

10 chez 9 patients

7 ont répondu à 1 bolus dose de propofol Aucune intervention dans 3 cas

Aucun épisode de

• Laryngospasme

• Stridor

• Arythmie

Enquête de pratique auprès des anesthésistes pédiatriques

Canadiens sur le management de l’ID chez l’enfant

Scenario Age Pathology Surgery

1

2

3

4

5

6

9 mois

5 ans

2 ans

8 ans

10 ans

2 ans

Pierre Robin

Pierre Robin

Corps étranger inhalé

Papillomatose laryngée

Fracture du larynx

Epiglottite

Fermeture de fente palatine

Cure de fistule palatine

Bronchoscopie

Microlaryngoscopie et excision laser

Réduction urgente d’une fracture du bras

Intubation trachéale en urgence

Technique d’anesthésie préférée pour chaque scénario

Approche pharmacologique à l’ID chez l’enfant

Enfants > 5 ans

Abord Vx EMLA

induction inhalée Sevoflurane + 100% O2

Prémédication sédative contre-indiquée

Atropine indiquée ?

Entretien par TIVA ou sevoflurane

Abord IV

Essai de laryngoscopie en 1er

puis intubation sous fibro. ou LMA

Extubation aprés dexamethasone?

+ GEC

Posologie croissante (ajustée /3-5 min) tant que la VS est maintenue + 100% O2

Pré-oxygénation administration continue d’O2

Enfants < 5 ans

Propofol +/- remifentanil ou kétamine

Induction IV

TIVA: Propofol et/ou Remifentanil

± anesthésie topique des voies aériennes

ID imprévue

• Priorité absolue : maintenir l’oxygénation

• 2 cas de figure

– ventilation efficace au masque

– ventilation inefficace au masque

SFAR. Conférence d’Experts 2006

48

Intubation difficile imprévue

Intubation

Échec MLI FASTRACH

Masque laryngé enfant <30 kg

Ventilation Masque Facial

Appel à l’aide dans tous les cas + Chariot + Maintien anesthésie

ALGORITHME DE L’INTUBATION

ALGORITHME DE L’OXYGENATION

efficace inefficace

Laryngoscopie 2 essais optimisation exposition

long mandrin béquillé

Ventilation FASTRACH

inefficace efficace

49

MLI (FASTRACH ) / DSG* Masque laryngé enfant <30 kg

O2 transtrachéal Déconseillé chez le nourrisson

Intubation

Echec

Contre-indication

Réveil

Succès

Autres techniques d'intubation

Intubation

Echec

Echec

CRICOTHYROÏDOTOMIE

TRACHEOTOMIE

Réveil

Oxygénation ventilation au masque inefficace

- échec intubation Appel à l’aide dans

tous les cas

* DSG = dispositif supra-glottique

Réveil

50

Intubation difficile

Quelques cas cliniques publiés

51

Fillette de 9 ans (14 kg)

Ankylose temporo-mandibulaire bilatérale

Distance inter-incisive: 8 mm ; distance thyromentale: 3 cm

Primpéran (0.2 mg/kg) + ranitidine (2 mg/kg): per os 2 h préop.

EMLA & atropine orale (0.04 mg/kg): 1 h avant bloc

Gargarisme lidocaine visqueuse à 2% (5 mg/kg): 15 min avant AG

Décongestionant nasal + lidocaine 1% / narine: 15 min avant AG

8 mm

3 cm

52

• ECG, SpO2 et EtCO2 + pose d’une VVP

• Induction par halothane

• Circuit de Jackson Rees connecté à une canule nasopharyngée

• Entretien: N2O/O2 + halothane 1±2%

• Spray de lidocaine 4% via la canule nasopharyngée

• Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur

• Intubation sous fibroscopie

• Extubation 24 h plus tard, après laryngoscopie (œdème=0)

53

Garçon de 9 mois (8.5 kg): chirurgie du glaucome

• Sd Marshall–Smith: ventilation au masque + intubation difficiles

• Induction inhalée (Sevo 8% en FiO2 100%) après VVP (24-G)

• VS partiellement assistée au masque

• Remifenta (0.2 mg/kg) + EtSevo 3–4% + FiO2 100%

• LMA 1.5 puis fibroscope dans le LMA

• Lidocaine (10 mg) via canal opérateur du fibroscope

• Sonde d’intubation poussée dans la trachée sur le fibroscope

54

• Garçon de 9 ans: empalement de la paroi

pharyngée latérale par une brosse à dent

Admission

• Maintien de l’airway

• SpO2 normale en air ambiant

• Incapable de déglutir sécrétions et salive (sanglante)

• Pas de stridor ni de détresse respiratoire

• Indication d’examen et management définitif sous AG

• Prémédication: 5 mg of metoclopramide IV et glycopyrrolate

55

• Difficultés spécifiques

Coopération limitée

Évaluation difficile : extension des lésions inconnue

Risque d’hémorragie (massive)

Estomac plein

Degré d’accès à l’airway incertain risque de

contrôle de l’airway difficile / impossible

56

• Kétamine : 1 mg/kg x 2

• Topique de vasoconstricteur (2 sprays)

• Sonde d’intubation dans le nasopharynx = > O2 pur

• Intubation nasotrachéale avec une 2e sonde

• Vécuronium après confirmation de ventilation adéquate

• Entretien: sevoflurane – O2/air 50/50%

57

Intubation difficile

Extubation difficile en pédiatrie

Extubation = phase critique + échec toujours possible

• En pédiatrie

- peu de données

- décalage entre prise de conscience du risque liée à

l’ID et risque sous-estimé lié à l’extubation

Principales causes des échecs d’extubation en pédiatrie

• Après

– Intubation difficile

– Tentatives répétées d’intubation

– Chirurgie endobuccale chez l’enfant < 6 mois

• Hyperréactivité des voies aériennes

– Infections des VAS

– Asthme

– Tabagisme passif

Rechercher des critères d’extubation

• Extuber un enfant à risque uniquement :

– En cas de réveil complet : ouverture des yeux à la demande

– T4/T1 > 0,9

– Après 3 min de VS en FiO2 100%

• Extuber en 3 temps :

– Insufflation pulmonaire soutenue jusqu’à la CPT

– Dégonflage du ballonnet de la sonde

– Extubation en pression positive

Situation moins claire que chez l’adulte

Etre prêt à gérer l’échec d’extubation

• Etre en conditions identiques à l’intubation difficile

• Haut risque extubation sur GEC

• Adrénaline nébulisée

– stridor ou tirage secondaire

– 1 mg/5 ml NaCl 9‰ si < 5 kg et 2 mg si > 5 kg

• Corticoïdes : efficacité plus discutée

– chez l’enfant à risque après ID ?

– méthylprednisolone (1 mg/kg) ou dexaméthasone (0,2 mg/kg)

– réduction stridor post-extubation ± taux de réintubation

Markovitz BP, Randolph AG. PCCM 2002

Age (années) 5,5±4

Corticothérapie avant extubation 81%

Type de chirurgie : - Craniofaciale - Rachis cervical - ORL - Autre

36 % 18 % 14 % 32 %

Durée moyenne utilisation GEC (h) 15±7

17 enfants 22 extubations sur GEC

• Aucune complication lors de la pose du GEC

• Signes d’obstruction modérés à majeurs: 5/22

• 1 retrait prématuré pour mauvaise tolérance (agitation,

obstruction)

• 4/22 réintubés 3 avec succès sur GEC

• Aucune autre complication

• Oxygénation sur GEC possible chaque fois que nécessaire

• Ne pas rendre difficile l’intubation qui ne l’est pas

• Majorité des ID dépistées en préopératoire

• ID non prévue : très rare chez l’enfant

• Protocoles et entraînement à froid

• Maintenir un apport d’O2 pendant les manœuvres

Intubation difficile chez l’enfant

Conclusion