E S Q U I R O L : « L E D É M E N T E S T U N R I C H E D E V E N U P A U V R E , L ’ I D I O T L U I A T O U J O U R S

É T É D A N S L ’ I N F O R T U N E E T L A M I S È R E »

L’AUTISME ET LES PSYCHOSES CHEZ L’ENFANT

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PLAN 2

I. HistoriqueII. AutismeIII. Noyau psychotiqueIV. Les psychoses précocesV. Formes frontières VI. Les psychoses de la 2e enfance VII. Évolution et prise en charge

I. Historique

� Première moitié du XXe siècle: la notion de psychose infantile est liée à notion d’idiotie

� La description de la démence précoce est inutilisable chez l’enfant

� 1943 Kanner propose une description de l’autisme infantile

� Autour de cette description plusieurs sémiologies apparaissent avec l’idée d’un concept unifié de la « psychose infantile »

� Psychose symbiotique M. Mahler (1969)� Psychose à expression déficitaire R. Misès (1970)� Autisme secondaire régressif F. Tustin (1977)

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I. Historique 4

M. Klein (1882-1960) Position schizoparanoïde, dépressive vers 6 mois

M. Malher (1900-1985) Psychose symbiotique

D. Winnicott (1896-1971) Défense psychotique contre la crainte de l’effondrement (breakdown) et de la désintégration

B. Bettelheim (1903-1990) Trauma psychique

W. Bion (1887-1979) Identification projective pathologique (appareil à penser : éléments D et E

F. Tustin (1913-1994) Autisme primaire anormalAutisme secondaire à « carapace » ou « encapsulé »Autisme secondaire régressif ou confusionnel

D. Meltzer (1922-) Démantèlement – Bombardement de sensationsIdentification adhésive

Principales hypothèses psychogénétiques

I. Historique de l’autisme5

Historique (1)• 19ème siècle : « arriérés » +/- profonds

• Autisme : – du grec « auto », « soi-même » – 1911 : Bleuler l’utilise pour désigner un symptôme de la schizophrénie adulte

• 1943 : 1ère description de l’autismeLéo KANNER :

– Troubles précoces (< 2ans)– Isolement extrême– Besoin d’immuabilité– Comportements répétitifs– Troubles du langage

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I. Historique de l’autisme 6

Historique (2)

• 1944 : psychopathie autistiqueHans ASPERGER :

– Manque d’empathie– Faible capacité à se créer des amis– Conversation unidirectionnelle– Intense préoccupation pour un sujet

particulier– Mouvements maladroits

• 1950-70: conceptions psychanalytiques

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II. Autisme

� Avec le DSM les diagnostics différentiels qui sortent de l’autisme et des psychoses infantiles se multiplient

� Les psychoses infantiles sont appelées « troubles envahissants du développement »

� Certaines entités apparaissent : syndromes de Rett, d’Angelman, de l’X fragile …

� Syndrome d’Asperger (DSM-IV-V et CIM-10), hyperactivité associée à un retard mental et des mouvements stéréotypés (CIM-10), dysharmonie psychotique (CFTMEA) appelée « multiplex developmental disorder »

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Dans la DSM l’autisme est un trouble neuro-développemental aux origines multifactorielles

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DSM-4 TR (2003) DSM-5 (2013)Troubles envahissants du Développement TED

Troubles du Spectre de l’Autisme TSA

Trouble Autistique Une catégorie unique pour décrire :Syndrome d’Asperger Trouble AutistiqueSyndrome de Rett Syndrome d’AspergerTrouble désintégratif de l’enfance Trouble envahissant du Développement

atypique (autisme atypique)↙ ↘Syndrome de Rett Trouble désintégratifde l’enfance

Critères diagnostiques DSM-59

A. Difficultés persistantes sur le plan de la communication et des interactions sociales

B. Comportements stéréotypés et intérêts restreints C. Les symptômes doivent être présents depuis la

petite enfance mais il est possible qu’ils se manifestent pleinement seulement au moment où les demandes sociales dépassent les capacités individuelles

D. Les symptômes limitent ou altèrent le fonctionnement quotidien

E. Perturbations pas mieux expliquées par une DI

Critères diagnostiques DSM-510

� Spécifier le niveau de sévérité (basé sur le niveau d’aide requis) pour les critères A et B

� Le diagnostic doit spécifier : 1) Le fonctionnement intellectuel2) Le développement langagier3) L’association à une condition médicale génétique

ou environnementale 4) La présence de comorbidité (TDAH, Troubles

anxieux…)

II. Autisme

→ situation éclatée du cadre des psychoses infantiles regroupées sous l’appellation « troubles envahissants du développement » (CIM-10)� L’autisme infantile typique qui se constitue

progressivement au cours de la deuxième annéegarde sa place

� Il existe des formes « d’autismes atypiques » : syndrome de Rett, syndrome d’Asperger (à noter très faible %)

� Et des « psychoses précoces » !

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II. Autisme : Évolution de l’Épidémiologie12

� Trouble autistique 1 sur 1000� Trouble du Spectre Autistique 1 pour 100-160� 1980 : Autisme typique 5 pour 10 000� Autisme et troubles apparentés 25 pour 10 000� 2000 : Trouble du Spectre Autistique 1 pour 100

(avec diminution de la proportion de sujets avec DI associée)

� 2012 : Grande cause nationale � Sex ratio : 4 garçons / 1 fille

Dans la CFTMEA-R (2012)13

3 catégories� Troubles envahissants du développement TED � Schizophrénies� Troubles psychotiques de l’Enfance et de

l’Adolescence

III. Noyau psychotique 14

� Définition : ensemble de traits psychopathologiques caractérisant les psychoses infantiles « noyau psychotique »

� Angoisses de nature psychotique � Absence ou défaut de distinction entre soi et non-

soi, entre dedans et dehors

III. Noyau psychotique 15

� Objet partiel, non unifié (Mélanie Klein)� Conflit œdipien pas abordé ou non structurant � Rupture avec la réalité ou rapport instable� Mécanismes de défense archaïques

IV. Les psychoses précoces

� Dans la littérature française le problème posé par les psychoses précoces (en dehors de l’autisme de Kanner) est dominé par les relations entre les symptômes psychotiques

� le développement de la personnalité � et les manifestations déficitaires

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IV. Les psychoses précoces17

� Des troubles cognitifs variables (confusion réalité-imaginaire, troubles d’apprentissage …)

� Ce tableau est décrit par Towbin (1997), Volkmar, Klein et Cohen (1997) et appelé

« troubles complexes et multiples du développement »

IV. Les psychoses précoces

� Il existe une réciprocité entre les facteurs de la série déficitaire et les facteurs de la série psychotique

� Cependant, il faut évaluer le rôle psychopathologique du déficit au sein du fonctionnement mental

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IV. Les psychoses précoces19

� Définition : désordre de l’organisation du moi et de la relation de l’enfant avec le monde environnant

� Début entre 2 ans et 5-6 ansSymptomatologie variable en intensité :� Crises d’angoisse� Perturbations motrices� Rituels défensifs� Troubles du langage� Troubles psychosomatiques� Labilité affective� Investissement déficitaire des fonctions cognitives

V. Les Formes frontières

� Il existe une multitude de formes « frontières » entre névrose et psychose :

� Les dysharmonies évolutives à versant psychotique� Les dysthymies graves� Les prépsychoses et états limites� Les parapsychoses� Les organisations caractérielles graves� Dans toutes ces formes le rapport à la réalité semble

préservé mais la nature des relations établies et les aménagements défensifs les rapprochent des psychoses

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V. Les Formes frontières

� Le concept de « dysharmonie psychotique » proposé par R. Misès en 1987 permet de décrire chez des enfants de 3-4 ans :

� Des troubles de l’état affectif avec anxiété� Une altération du comportement et des

relations sociales (désintérêt, repli sur soi, manque de compréhension d’autrui …)

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VI. Les psychoses de la seconde enfance ou la question de la schizophrénie infantile

� Regroupement des psychoses de l’enfant dont les signes manifestes apparaissent entre 5-6 ans et 12-13 ans

� Beaucoup plus rares que les psychoses précoces� Ces troubles surviennent sur une personnalité mieux

structurée que les psychoses précoces� Le langage est déjà élaboré

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VI. Les psychoses de la seconde enfance23

� Le réel est perçu comme distinct de l’imaginaire

� Les manifestations psychotiques apparaissent comme des conduites régressives par rapport aux attitudes antérieures de l’enfant

VI. Les psychoses de la seconde enfance

� Ces psychoses de la seconde enfance peuvent parfois aboutir à une schizophrénie à l ’âge adulte

� Ainsi dans la schizophrénie de l’adulte on retrouve deux formes cliniques :

1) une marquée par l’installation précoce de difficultés développementales neuropsychologiques2) L’autre marquée par une normalité apparente du développement antérieur

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VI. Les psychoses de la seconde enfance

� Symptômes principalement observés : � Réaction de retrait : traduction de l’autisme

secondaire � Conduites motrices : inhibition et retrait ou au

contraire instabilité et agitation psychomotrice� Troubles du langage : possibilité d’un mutisme

secondaire, régression formelle du langage (traduit souvent un épisode aigu), hyperinvestissement du langage

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VI. Les psychoses de la seconde enfance

� Défaillances de l’investissement cognitif en dehors des formes déficitaires qui accompagnent l’évolution d’une psychose précoce

� Troubles « d’allure névrotique » : fréquence des phobies d’aspect archaïque (incapacité d’élaborer mentalement l’angoisse)

� et des obsessions : rituels anciens du coucher, rituels nouveaux : de rangement, de lavage , intérêts exclusifs de la pensée en secteur

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VI. Les psychoses de la seconde enfance

� Manifestations thymiques (de l’humeur) : périodes d’instabilité avec agitation ou hyperactivité et affects d’effondrement, de dépression, pensées sur la mort, sentiment d’être rejeté, de perdre le contact avec la réalité

� Pose la question de l’apparition dans l’enfance d’une pathologie bipolaire dont le diagnostic est difficile à poser à cet âge

� Pose la question du sens de la sémiologie dépressive chez l’enfant

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VI. Les psychoses de la seconde enfance

� Manifestations de rupture avec la réalité : � En dessous de 6 ans la distinction entre fantasme ,

rêverie et réalité est très fragile � Au-delà de 6 ans il peut exister des bouffées

d’angoisse hypocondriaques � Des idées délirantes (rares) polymorphes floues,

labiles et peu construites� L’existence éventuelle d’hallucinations (perceptions

sensorielles sans objet) mais pas de consensus des auteurs

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VII. Évolution et prise en charge des psychoses infantiles29

Facteurs de pronostic défavorables :� Facteurs organiques� Absence de langage au-delà de 5 ans� Retard mental sévère� Contexte environnemental et familial� Précocité d’apparition des troubles

VII. Évolution30

Facteurs de pronostic favorables :

� Apparition tardive des troubles� Manifestations phobiques ou obsessionnelles évitant

une évolution déficitaire� Relation thérapeutique longue avec le même

thérapeute

VII. Prise en charge31

� Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire Double objectif thérapeutique : Ødevenir sujetØObjectif de communication� Actions thérapeutiques diversifiées : cohérence� Fiabilité� Stabilité du cadre� Longue durée du suivi thérapeutique

Conclusion

� L’analyse génétique montre que l’autisme infantile est une entité nosographique différente des autres psychoses de l’enfant

� Les psychoses tardives présentent une hétérogénéité étiologique

� L’origine génétique est une hypothèse probable mais non unique (plusieurs gènes) ni certaine

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