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Contrôle des voies aériennes difficiles
Particularités chez l’enfant Pr Gilles ORLIAGUET
Département d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale
Hôpital Necker Enfants Malades
Intubation difficile
Particularités chez l’enfant
• Epidémiologie
• Critères prédictifs
• Principales étiologies
• Particularités du matériel
• Stratégie de prise en charge
• Quelques cas cliniques publiés
• Extubation difficile
Intubation difficile
Epidémiologie chez l’enfant
Intubation difficile prévue
chez l’enfant <12 ans: 7.2%
1000 patients consécutifs, 0 à 12 ans, programmés pour une chirurgie avec intubation trachéale
0
10
20
30
40
NN <6 mois 7-12 mois 1-6 ans 7-12 ans
Int
ubation
difficile (%)
Intubation difficile 2.4‰ 0.6‰ 0.9‰ imprévue ~ 1‰
Causes respiratoires d’arrêt cardiaque: 27%
Extubation
accidentelle
Oxygénation/
Ventilation
difficile: 17%
Intubation
difficile: 4%
Intubation
œsophage
Bronchospasme
Pneumothorax
Inhalation
Autres
Laryngospasme
Obstruction
des VAS
Intubation difficile
Critères prédictifs chez
l’enfant ?
Histoire et antécédents
• Antécédent d’intubation difficile
• Stridor, laryngite ou intubation prolongée
• Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
• Possible ↑ des difficultés d’intubation avec l’âge
• Dépistage le plus souvent évident
Critères prédictifs d’une intubation difficile chez l’enfant
• Dysmorphies faciales (grade D)
• Classe de Mallampati • Utilisable mais non validé en pédiatrie (grade E)
• Distance thyro-mentonnière (grade E)
• < 15 mm NN
• < 25 mm nourrisson
• < 35 mm enfant< 10 ans
• Ouverture buccale (grade E)
• < 3 travers de doigts de l’enfant
• Ronflement nocturne ± SAOS (grade E)
Conférence d’Experts SFAR 2006
p Risque
Relatif IC 95 %
<3 travers de doigts 0,006 2,9 [1,4-6,0]
Rétrognathie 0,009 6,5 [1,6-29,7]
Distance sterno-mentale 0,001 0,8 [0,7-0,9]
Antécédent d‘ID 0,016 3,9 [1,3-12,0]
Facteurs de risque d’ID significatifs en analyse multivariée, indépendants de l’âge
Contrôle des voies aériennes
difficiles
Principales étiologies
en pédiatrie ?
Principales étiologies d’intubation difficile chez l’enfant
Syndromes avec hypoplasie de la mandibule – Pierre Robin
– Treacher-Collins (Franceschetti)
– Goldenhar
– …
Craniosténoses – Apert
– Crouzon
Syndromes avec augmentation des parties molles
– Mucopolysaccharidoses :
Hurler
Hunter
Morquio
– Achondroplasie
– Macroglossies (Trisomie 21, Wiedemann-Beckwith)
Principales étiologies d’intubation difficile chez l’enfant
Principales étiologies d’intubation difficile chez l’enfant
Fentes labio-maxillo palatines
– 6,5% des ID de l’enfant
– 50% inattendues
– Isolées (90-95%) ou syndromiques
Autres causes :
– Ankylose temporo-mandibulaire
– Épiglottite
– Pathologie accidentelle: trauma/brûlure
Intubation et ventilation difficile au masque dans 7 cas sur 27 !
Intubation difficile
Matériel en pédiatrie
Canules oropharyngées
De 35 mm à 100 mm
Les filtres
Vd = 1 ml Vd = 8 ml Vd = 26 ml
Masques faciaux Il faut du matériel adapté
à l’âge et au poids de l’enfant
• Utilisé seul
Chadd. Anaesthesia 1989
Selim. Can J Anaesth 1999
• Passage d’une sonde d’IT dans le ML
White. Paediatr Anaesth 1992
Masque laryngé
Fastrach
Poids Taille Taille du Fastrach™
30-45 kg
45-70 kg
< 70 kg
<155 cm
156-170 cm
< 170 cm
3
4
5
Fibroscopie
• Méthode de référence mais …
coûteux, fragile, opérateur-dépendant
• Certains acceptent une sonde 2.5
• Pas de canal opérateur sur les plus petits
• Expérience +++
• Enseignement vidéo-assisté: succès x 3 et ↓ délai
Wheeler. Anesthesiology 2004
• 4,3 % d’échecs chez l’enfant
Blanco. Paediatr Anaesth 2001
• Oxygénation transtrachéale
– VBM Ravussin
– Jet ventilation " contrôlée "
Méthodes trans-trachéales
• Cricothyroïdotomie => méthode de Seldinger
– CI chez < 5 ans et difficile chez NN
– Melker (DI 3,5 mm) et Arndt (DI 3 mm)
• Trachéotomie : derniers recours => ORL !!! DI 3,5-4-6 ; L 3,8-4,2-7,5 cm
Melker Emergency Catheter Set
9 F/DI 3 mm/L 6 cm /18 G
Arndt Emergency Catheter Set
VAS POGO (%) Délai intubation
(s)
9
100*
11 10
70
14
2* 0
12
Bonfils difficile Miller simple Miller difficile
Délai avant intubation (s)
Critères secondaires (%)
NS NS
Délai avant intubation (s)
NS
NS
Intubation difficile
Stratégie de prise en charge
chez l’enfant
Planification préopératoire
Points à discuter avec les parents ± l’enfant
• Analyse bénéfice risque de la chirurgie programmée
vs. risques de l’anesthésie avec intubation difficile
• Planification et stratégie anesthésique
• Discussion et plans : à documenter dans le dossier
Walker R & Ellwood A. Pediatr Anesth 2009
La stratégie
• Dépend de
Age du patient
Etat clinique
Matériel disponible
Expérience de l’opérateur
Intubation difficile prévue ou non
Adrian Bösenberg. Hammamet 2005
Temps (min)
P
aO2 (mmHg)
Enfants
Nourrissons
• 26 enfants; ASA 1-2;
• 44 (1-142) mois
• 5 min d’hyperV en FiO2 100%
• Puis 5 min d’apnée
• Oxygénation apnéique:
1 L/min d’O2
0
20
40
60
80
100
% p
atients
SpO2<70 71<SpO2<80 81<SpO2<89
SpO2 la plus basse
Reventilation quand SpO2 < 90%
3 m-1 an 1-3 ans 3-12 ans
0
1
2
3
4
5
% p
atient
s
SpO2<70 71<SpO2<80 81<SpO2<89
SpO2 la plus basse
Reventilation quand SpO2 < 95%
3 m-1 an 1-3 ans 3-12 ans
Lutte contre l’obstruction des
voies aériennes per-anesthésique
1. FiO2 100%
2. PEP
3. Elévation du menton
4. Luxation de la mâchoire Elévation du menton
Luxation de la mâchoire
• 5. Traction sur la langue
36
INTUBATION DIFFICILE PREVUE
Échec
Échec
FIBROSCOPE
Échec
Apnée Ventilation Spontanée
Aide prévue
Réveil Abord trachéal si réveil
impossible
ventilation au masque efficace
Intubation Intubation
+ fibroscope Intubation
Réveil Réveil
Laryngoscopie 2 essais
optimisation exposition
long mandrin béquillé MLI (fastrach)
Masque laryngé enfant <30 kg
Intubation difficile prévue
Evaluer la difficulté prévisible de ventilation au masque facial
Prévoir le maintien de l’oxygénation Masque laryngé ou Fastrach utilisable ?
Abord trachéal possible ?
Choix des techniques d’anesthésie ?
Sevoflurane Propofol en AIVOC
Remifentanil en AIVOC
Prévenir les ORL (fibroscopie)
Masque Fibroxy
• Technique éveillée : nécessite bonne coopération
du patient rarement possible chez l’enfant
≠
• Technique anesthésiée maintien de la VS
jusqu’au contrôle des voies aériennes
Choix de la technique anesthésique
Dose médiane tolérée de remifentanil
Une fréquence respiratoire de 10/min est le meilleur facteur prédictif de la dose maximale tolérée
Remifentanil: - bolus initial - Perfusion croissante par paliers toutes les 10 min
Tous les enfants maintiennent une VS à 0.04 mg/kg/min
Une FR juste >10 détermine le débit final de perfusion du Remi
Débit de perfusion final de remifentanil toléré: - 6 mois-3 ans 0.192* mg/kg/min - 3-6 ans 0.095 mg/kg/min - 6-9 ans 0.075 mg/kg/min
• TIVA en VS chez l’enfant pour l’endoscopie « airway »
Perfusion propofol: titrée cliniquement + BIS
Perfusion remifentanil: titrée sur la FR
• Recueil des effets secondaires
• 52 procédures "airway" chez 41 enfants
• Age moyen: 6.9±5.8 ans
Complications n (%) Intervention requise Episodes d’apnée
11 chez 11 patients 5 légers (<15 s)
1 modéré (15-30 s) 5 sévère (>30 s)
2 ↓ du débit de perf. de remifenta Aucune intervention 3 ventilations assistées temporaires et 2 ↓ du débit de perf. de remifenta
SpO2< 90% 10 chez 10 patients Aucune intervention dans 6 cas 2 ventilations assistées temporaires 1 bronchodilatateur inhalé
Episodes de toux
14 chez 14 patients
3 spray de Xylo supplémentaires (corde vocale/trachée) bolus de propofol (4) ou remifentanil (1) 1 bronchoscope retiré Aucune intervention dans 5 cas
Mouvements non souhaités
10 chez 9 patients
7 ont répondu à 1 bolus dose de propofol Aucune intervention dans 3 cas
Aucun épisode de
• Laryngospasme
• Stridor
• Arythmie
Enquête de pratique auprès des anesthésistes pédiatriques
Canadiens sur le management de l’ID chez l’enfant
Scenario Age Pathology Surgery
1
2
3
4
5
6
9 mois
5 ans
2 ans
8 ans
10 ans
2 ans
Pierre Robin
Pierre Robin
Corps étranger inhalé
Papillomatose laryngée
Fracture du larynx
Epiglottite
Fermeture de fente palatine
Cure de fistule palatine
Bronchoscopie
Microlaryngoscopie et excision laser
Réduction urgente d’une fracture du bras
Intubation trachéale en urgence
Technique d’anesthésie préférée pour chaque scénario
Approche pharmacologique à l’ID chez l’enfant
Enfants > 5 ans
Abord Vx EMLA
induction inhalée Sevoflurane + 100% O2
Prémédication sédative contre-indiquée
Atropine indiquée ?
Entretien par TIVA ou sevoflurane
Abord IV
Essai de laryngoscopie en 1er
puis intubation sous fibro. ou LMA
Extubation aprés dexamethasone?
+ GEC
Posologie croissante (ajustée /3-5 min) tant que la VS est maintenue + 100% O2
Pré-oxygénation administration continue d’O2
Enfants < 5 ans
Propofol +/- remifentanil ou kétamine
Induction IV
TIVA: Propofol et/ou Remifentanil
± anesthésie topique des voies aériennes
ID imprévue
• Priorité absolue : maintenir l’oxygénation
• 2 cas de figure
– ventilation efficace au masque
– ventilation inefficace au masque
SFAR. Conférence d’Experts 2006
48
Intubation difficile imprévue
Intubation
Échec MLI FASTRACH
Masque laryngé enfant <30 kg
Ventilation Masque Facial
Appel à l’aide dans tous les cas + Chariot + Maintien anesthésie
ALGORITHME DE L’INTUBATION
ALGORITHME DE L’OXYGENATION
efficace inefficace
Laryngoscopie 2 essais optimisation exposition
long mandrin béquillé
Ventilation FASTRACH
inefficace efficace
49
MLI (FASTRACH ) / DSG* Masque laryngé enfant <30 kg
O2 transtrachéal Déconseillé chez le nourrisson
Intubation
Echec
Contre-indication
Réveil
Succès
Autres techniques d'intubation
Intubation
Echec
Echec
CRICOTHYROÏDOTOMIE
TRACHEOTOMIE
Réveil
Oxygénation ventilation au masque inefficace
- échec intubation Appel à l’aide dans
tous les cas
* DSG = dispositif supra-glottique
Réveil
50
Intubation difficile
Quelques cas cliniques publiés
51
Fillette de 9 ans (14 kg)
Ankylose temporo-mandibulaire bilatérale
Distance inter-incisive: 8 mm ; distance thyromentale: 3 cm
Primpéran (0.2 mg/kg) + ranitidine (2 mg/kg): per os 2 h préop.
EMLA & atropine orale (0.04 mg/kg): 1 h avant bloc
Gargarisme lidocaine visqueuse à 2% (5 mg/kg): 15 min avant AG
Décongestionant nasal + lidocaine 1% / narine: 15 min avant AG
8 mm
3 cm
52
• ECG, SpO2 et EtCO2 + pose d’une VVP
• Induction par halothane
• Circuit de Jackson Rees connecté à une canule nasopharyngée
• Entretien: N2O/O2 + halothane 1±2%
• Spray de lidocaine 4% via la canule nasopharyngée
• Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur
• Intubation sous fibroscopie
• Extubation 24 h plus tard, après laryngoscopie (œdème=0)
53
Garçon de 9 mois (8.5 kg): chirurgie du glaucome
• Sd Marshall–Smith: ventilation au masque + intubation difficiles
• Induction inhalée (Sevo 8% en FiO2 100%) après VVP (24-G)
• VS partiellement assistée au masque
• Remifenta (0.2 mg/kg) + EtSevo 3–4% + FiO2 100%
• LMA 1.5 puis fibroscope dans le LMA
• Lidocaine (10 mg) via canal opérateur du fibroscope
• Sonde d’intubation poussée dans la trachée sur le fibroscope
54
• Garçon de 9 ans: empalement de la paroi
pharyngée latérale par une brosse à dent
Admission
• Maintien de l’airway
• SpO2 normale en air ambiant
• Incapable de déglutir sécrétions et salive (sanglante)
• Pas de stridor ni de détresse respiratoire
• Indication d’examen et management définitif sous AG
• Prémédication: 5 mg of metoclopramide IV et glycopyrrolate
55
• Difficultés spécifiques
Coopération limitée
Évaluation difficile : extension des lésions inconnue
Risque d’hémorragie (massive)
Estomac plein
Degré d’accès à l’airway incertain risque de
contrôle de l’airway difficile / impossible
56
• Kétamine : 1 mg/kg x 2
• Topique de vasoconstricteur (2 sprays)
• Sonde d’intubation dans le nasopharynx = > O2 pur
• Intubation nasotrachéale avec une 2e sonde
• Vécuronium après confirmation de ventilation adéquate
• Entretien: sevoflurane – O2/air 50/50%
57
Intubation difficile
Extubation difficile en pédiatrie
Extubation = phase critique + échec toujours possible
• En pédiatrie
- peu de données
- décalage entre prise de conscience du risque liée à
l’ID et risque sous-estimé lié à l’extubation
Principales causes des échecs d’extubation en pédiatrie
• Après
– Intubation difficile
– Tentatives répétées d’intubation
– Chirurgie endobuccale chez l’enfant < 6 mois
• Hyperréactivité des voies aériennes
– Infections des VAS
– Asthme
– Tabagisme passif
Rechercher des critères d’extubation
• Extuber un enfant à risque uniquement :
– En cas de réveil complet : ouverture des yeux à la demande
– T4/T1 > 0,9
– Après 3 min de VS en FiO2 100%
• Extuber en 3 temps :
– Insufflation pulmonaire soutenue jusqu’à la CPT
– Dégonflage du ballonnet de la sonde
– Extubation en pression positive
Situation moins claire que chez l’adulte
Etre prêt à gérer l’échec d’extubation
• Etre en conditions identiques à l’intubation difficile
• Haut risque extubation sur GEC
• Adrénaline nébulisée
– stridor ou tirage secondaire
– 1 mg/5 ml NaCl 9‰ si < 5 kg et 2 mg si > 5 kg
• Corticoïdes : efficacité plus discutée
– chez l’enfant à risque après ID ?
– méthylprednisolone (1 mg/kg) ou dexaméthasone (0,2 mg/kg)
– réduction stridor post-extubation ± taux de réintubation
Markovitz BP, Randolph AG. PCCM 2002
Age (années) 5,5±4
Corticothérapie avant extubation 81%
Type de chirurgie : - Craniofaciale - Rachis cervical - ORL - Autre
36 % 18 % 14 % 32 %
Durée moyenne utilisation GEC (h) 15±7
17 enfants 22 extubations sur GEC
• Aucune complication lors de la pose du GEC
• Signes d’obstruction modérés à majeurs: 5/22
• 1 retrait prématuré pour mauvaise tolérance (agitation,
obstruction)
• 4/22 réintubés 3 avec succès sur GEC
• Aucune autre complication
• Oxygénation sur GEC possible chaque fois que nécessaire
• Ne pas rendre difficile l’intubation qui ne l’est pas
• Majorité des ID dépistées en préopératoire
• ID non prévue : très rare chez l’enfant
• Protocoles et entraînement à froid
• Maintenir un apport d’O2 pendant les manœuvres
Intubation difficile chez l’enfant
Conclusion