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7/31/2019 Patient Agite
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Le malade agit :valuation et conduite
tenir
Dr P. Fossion
CHU Brugmann
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Le malade agit : valuation et
conduite tenir Lagitation est une conduite non spcifique qui
se traduit par un excs dactivit, demouvement qui peut tre associ des
conduites auto ou htro agressives
Lagitation rsulte de variables internes aupatient mais aussi des interactions avec lemilieu et en particulier en situation durgence
avec les soignants. Agitation et violence sont souvent lies mais
pas toujours
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Le malade agit : valuation et
conduite tenir Les ractions violentes ne doivent tre
sur estimes ni sous estimes
17 % des patients admis aux urgencessont violents
40 % des psychiatres ont subi une ouplusieurs agressions durant leur carrire
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Le malade agit : valuation et
conduite tenir Sans tre exhaustif quelques lments :
Connatre les lieux et les moyens disponibles Avoir repr lissue
Avoir une pice ouverte large sans projectiles Avoir des moyens dappel laide Ne pas tre seul Connatre les intervenants Accs une trousse durgence dont le contenu est
connu Avoir rpt les procdures en cas de ncessit de
maitriser le patient: qui fait quoi? Comment? Accs lisolement, aux moyens de contention. Disponibilit de lits Possibilit dloigner les proches
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Interaction avec le patient
Se prsenter Engager un dialogue Ddramatiser la situation
Le plus souvent exclure les tiers non directement soignants Toujours noncer clairement ce qui va tre fait en le justifiant Laisser un choix dans la mesure du possible au patient Avoir lattitude la moins restrictive compatible avec la scurit et
la ncessit dun examen clinique Importance de la communication non verbale des patients et
des soignants Plusieurs dimensions analyser
lutilisation de lespace les mouvements la paralangage..
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Les distances dinteraction
CHEZ LHOMME on observe 4 distances :
la distance intime-15-40 cm (la prsence de lautresimpose)
la distance personnelle: 40 125 cm (petite sphreprotectrice cre pour sisoler des autres)
la distance sociale: 120 210 cm
la distance publique: 360 750 cm (elle est situehors du cercle o lindividu est directementconcern).
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Les distances dinteraction
Ces distances ne sont pas universelles, il fautles relativiser en fonction des cultures
Par exemple, ce qui chez les Arabes (et lesmridionaux) est habituel et a mme une valeurpositive : toucher lautre, senteur sera ressenti chezun nord-amricain ou un europen comme une
attitude dimpolitesse extrme, et de non-respect.
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Les distances dinteraction
Chez un mme individu en fonction deson angoisse
Ces espaces sont dautant plus larges quelangoisse augmente :
Le corps dun patient en phase aigupsychotique peut se confondre avec la
pice : y pntrer se confond alors uneagression intime
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Les distances dinteraction
Lorsque les individus ne respectent pasles rgles tablies,
cest--dire lorsquils franchissent deslimites non conformes aux attentes desautres selon les circonstances,
ces derniers ressentent gnralement un
malaise.
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Les distances dinteraction
La pntration par surprise danslespace intime ou personnel peut
entrainer des ractions : fuite
agression
malaise entrainant une rticence, un
blocage de lentretien plus rarement faciliter lentretien en
focalisant lattention sur soi
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Les distances dinteraction
Dans la mesure du possible il faut uneorganisation de lespace
Laisser choisir la bonne distance aupatient
Contenu de lchange diffrent face unpatient allong ou assis
Champs des regards Position des mains, les gestes
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Comptition
Coopration
Collaboration
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Examen du patient agit
Entretien avec lentourage puis avec le patient Antcdents psychiatriques et mdicaux Antcdents de violence ou suicidaires Traitements actuels Dbut de lpisode Facteur de stress Prise de toxique Existence dune personne ressource Examen
Somatique gnral et neurologique lmentaire pouls TA temprature
glycmie Examen psychiatrique
Vigilance contenu et cours de la pense
Bilan standard : glycmie, iono Eventuellement recherche de toxique
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Examen du patient agit
Diagnostic : Rechercher une cause organique mme si
rare en pratique
Importance des prises de toxiques oumdicamenteuses
3 groupes tiologiques : Effets des toxiques et intoxications
mdicamenteuses ou iatrognie
Troubles organiques
Affections psychiatriques
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Examen du patient agit
Effets des toxiques et intoxicationsmdicamenteuses ou iatrognie
Alcool Psychostimulants
Sevrage en sdatifs
Complications mdicamenteuses
Effets confusionnels des associations chezles personnes ges avec escaladeagitation sdation
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Troubles organiques :
Hypoglycmie Hypoxie Troubles du SNC dont pilepsie temporale
Infections Traumas cachs Affections psychiatriques :
Troubles de personnalit : borderline,psychopathique
Dlires paranodes Les troubles de lhumeur
Les tats de stress aigu avec ou sans dissociation Ractions dangoisse intense
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Traitement
Selon tiologie
Environnement:
Calme Rassurant
Porte ouverte
Espace
Secours
Contention douce
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Traitement
Mdication:
Selon tiologie Cot efficacit / effets 2R
Onset / dure daction
Mode dadministration
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Traitement
Neuroleptisation vs tranquillisation
BZD = AP (NLT NLA) BZD + AP plus efficace
NLA: avantages s/ hostilit
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Traitement
Onset:
Haldol IM: 30-60 min
Olanzapine IM: 15-45 min
Offset rapide peu dsirable:
Timing pour MAP :
! Midazolam
! Ketamine
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Traitement
Mode dadministration: Dialogue oral
Comprims
Orodispersible
Olanzapine
Risperidone
Solution
Haloperidol DHB
Risperidone
Amisulpride
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Traitement
Zyprexa velotab Fond en 15 sec, pas de titration
velotab / comprimBio-quivalent
Efficacit et scurit identiques
Dissolution: jus (orange), lait, eau, caf
Lumire!
Forme 5 mg ou 10 mg
Big Mac : 20 mg Zyp vt + Tem exp 2,5mg
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Traitement
Effets secondaires:
! Akathisie
! Dpression respi: BZD + alcool
! Personnes ges: BZD, AC cachs
! Ketamine ! Effets cardio
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Contention physique
Restreindre ou matriser les mouvements dunpatient par un dispositif fix sur un lit ou un
brancard Mesure dexception, temporaire, qui ne constitue pas
elle seule un traitement
Toujours lassocie une sdation mdicamenteuse
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Prise en charge de lagitation
Approche relationnelle viter lescalade de la violenceet le passage lacte auto ou htro-agressif.
chec
contention mdicamenteuse physique La contention physique sadresse au patient dangereux
en attendant que la sdation mdicamenteuse agisse.
Traitement tiologique +++
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lments prdictif dun passage lacte
Contention
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Pratique de la contention
Sujet saisi par 4 soignants (1 par membre) sur ordre dun5me soignant, coordinateur, qui soccupe de la tte et lamaintient sur le cot (morsure, regard)
Sujet allong sur le dos Fixation des membres puis attache ventrale Attaches verrouilles Sujet partiellement dshabill, couvert par un drap Fouille des vtements, ceinture retire. Relever la tte et les jambes contention mdicamenteuse
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Contention physique
Aucune preuve de lefficacit thrapeutique La justifier par crit sur le dossier mdical
Consquences de la contention: Blessures + lsions cutanes
Perte dapptit, dshydratation, constipation Comportement dsorganis + troubles motifs
Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult, coll. Nursing Best Practice Guideline ,2002.
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Surveillance
Si possible dans une pice spcifique + calme Rvaluation priodique
Fiche de surveillance spcifique: Horaires: dbut et leve Surveillance clinique Soins dhygine + confort Vrifier les sangles (efficacit et scurit) Prescriptions mdicales
Agitation contrle clinique au calme. Agitation persistante intoxication:
Glasgow, scope, TA, SpO2. Dfaillance organique Ra
Dignit physique et morale
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La mise en observation
La mesure juridique de mise en observationd'un malade mental est une exception auxdeux principes de base :
Le diagnostic et le traitement des troublespsychiques ne peuvent donner lieu aucune restriction individuelle de libert
La personne librement admise dans unservice psychiatrique peut le quitter toutmoment
La mesure existe sous 2 formes: mesureurgente et mesure non urgente
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La mise en observation
La mesure urgente : il s'agit d'une relle urgencemdicale caractrise par la ncessit d'intervenirunilatralement car aucune autre solution n'estenvisageable dans l'immdiat sans risquer des
dommages irrversibles pour l'intress et/ou lasocit. N.B Depuis l'entre en viguer de la loi sur lamise en observation, la mesure urgente est la plusutilise.
La mesure non urgente : le patient ncessite dessoins sous contraintes car il rpond aux critresrepris dans la loi (cf. tableau ci-dessous) mais sontat permet encore de patienter les 10 joursncessaires la mise en place de la procdure.
http://www.eolepsy.be/urgente.htmhttp://www.eolepsy.be/non%20urgente.htmhttp://www.eolepsy.be/non%20urgente.htmhttp://www.eolepsy.be/non%20urgente.htmhttp://www.eolepsy.be/non%20urgente.htmhttp://www.eolepsy.be/urgente.htm7/31/2019 Patient Agite
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Quels sont les critrespermettant la mesure de
protection?La personne doit tre atteinte d'une maladiementale
La personne met gravement en pril sasant et sa scurit et/ou elle constitue unemenace grave pour la vie ou l'intgritd'autrui
La personne refuse les soins
Il est impossible d'appliquer tout autretraitement
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La mise en observation
La loi ne prcise pas la maladie mentale et laisse cetravail l'expertise mdicale.
Pour le diagnostic de maladie mentale, le mdecin sebase sur un manuel de classification des troubles
mentaux (DSM IV ou autre classificationinternationalement reconnue)
Pour information, la jurisprudence admet nanmoinsque le trouble de la personnalit asociale, lestroubles lis l'utilisation de substances (alcoolisme
et toxicomanies) et les diffrentes formes dedmence (en particulier chez les personnes ges)ne sont pas considres, en tant que tels, commemaladie mentale.
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Comment valuer la
dangerosit?Ceci est une valuation non
scientifique et subjective. Une
connaissance nuance du sujet par lepraticien et l'utilisation de ressourcespersonnelles et de ses comptencesdans cette valuation s'impose. La
peur est mauvaise conseillre!
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Le refus des soins
Le patient n'a pas conscience ouminimise son tat et refuse tout
traitement mdicamenteux et/ou priseen charge thrapeutique.
Le clinicien peut aussi penser quel'acceptation du traitement par le
patient n'est qu'apparente et/ou nesera pas stable dans le temps
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Qu'entendre par absenced'alternative une mesure de
protection? L'impossibilit de soigner sans
contrainte le malade l'hpital ou
ailleurs. Le refus total de soins du malade:
ceci implique l'chec de recherche desolutions alternatives acceptes par
le patient (soins domicile, prise encharge des soins par un proche,...).
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Qui demande?
Toute personne qui se soucie pour quelqu'unprsentant les critres repris dans la loi (famille,proches, travailleurs sociaux, mdecins,...). Cettepersonne dpose une requte auprs du greffe de la
justice de paix du lieu o se trouve officiellement lemalade, accompagn par une lettre dans laquelle lapersonne crit son nom, adresse, sa relation avec lemalade et la raison d'intervenir.
Cette personne doit dposer avec la requte unrapport mdical circonstanci qu'elle aura demandpralablement un mdecin.
http://www.eolepsy.be/MEO.htmhttp://www.eolepsy.be/MEO.htm7/31/2019 Patient Agite
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Que contient le rapport
circonstanci? Les donnes personnelles Le nom du patient (comme inscrit sur sa carte d'identit),
date et lieu de naissance, adresse officielle et le lieud'examen.
La description de la pathologie ou des troubles Le rapport doit tayer clairement les critres de mise en
observation. La symptomatologie est dcrite en termes nonmdicaux et indique une pathologie psychiatrique (lemagistrat doit pouvoir comprendre et valuer le rapport).
Exclure explicitement que les symptmes se sontprsents sous influence d'alcool ou d'autres substanceset donc exclure le caractre passager des troubles.
Date et signature Le rapport est valable 15 jours
http://www.eolepsy.be/MEO.htmhttp://www.eolepsy.be/MEO.htmhttp://www.eolepsy.be/MEO.htmhttp://www.eolepsy.be/MEO.htmRecommended