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assuré social DIVOL SEBASTIEN

nº de Sécurité Sociale 1 79 03 26 198 034 24

Pour tout contact 36 46Accédez aux informations et servicesde votre caisse d'Assurance Maladie

CPAM de la Corse du Sud Quartier Les Padules - Boulevard AbbéRecco - BP 91020702 AJACCIO CEDEX 9

M. DIVOL SEBASTIEN1 RUE DU GENERAL LEVIE20000 AJACCIO

Voici le détail des versements vous concernant pour un paiement du 29/12/2011

Le remboursement des sommes que vous avez avancées est d'ores et déjà effectué sur votre compte. Cesinformations n'ont pas été transmises à un organisme complémentaire. Si vous en avez un, pensez à luienvoyer ce relevé et conserver une copie.

vos remboursements de soins

dates nature des prestationsmontant

payébase du

rembours. tauxmontant

versé

pour SEBASTIEN né(e) le 08/03/1979maladie

réf 4001 1136001020944

03/11/2011HORS PARCOURS COORDONNE GENERALISTE Sect2 ( C ) 28,00 23,00 30 % 6,90

participation forfaitaire ( PFH ) -1,00

maladie

réf 4001 1136001020945

10/11/2011HORS PARCOURS COORDONNE GENERALISTE Sect2 ( C ) 28,00 23,00 30 % 6,90

participation forfaitaire ( PFH ) -1,00

maladie

réf 4001 1136001020946

24/10/2011HORS PARCOURS COORDONNE GENERALISTE Sect2 ( C ) 28,00 23,00 30 % 6,90

participation forfaitaire ( PFH ) -1,00

maladie

réf 4001 1136001020947

05/04/2011HORS PARCOURS COORDONNE GENERALISTE Sect1 ( C ) 23,00 23,00 30 % 6,90

participation forfaitaire ( PFH ) -1,00

maladie

réf 4001 1136001020948

07/12/2011HORS PARCOURS COORDONNE DERMATOLOGUE Sect1 ( CS ) 33,00 25,00 30 % 7,50

participation forfaitaire ( PFH ) -1,00

maladie

réf 4001 1136001020949

18/05/2011HORS PARCOURS COORDONNE ACTE TECH MEDICAL Sect1 ( ATM ) 19,20 19,20 30 % 5,76

participation forfaitaire ( PFH ) -1,00

23/05/2011 HORS PARCOURS COORDONNE 19,20 19,20 30 % 5,76

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nº de Sécurité Sociale 1 79 03 26 198 034 24

Pour tout contact 36 46Accédez aux informations et servicesde votre caisse d'Assurance Maladie

CPAM de la Corse du Sud Quartier Les Padules - Boulevard AbbéRecco - BP 91020702 AJACCIO CEDEX 9

M. DIVOL SEBASTIEN1 RUE DU GENERAL LEVIE20000 AJACCIO

Voici le détail des versements vous concernant pour un paiement du 29/12/2011

vos remboursements de soins

dates nature des prestationsmontant

payébase du

rembours. tauxmontant

versé

ACTE TECH MEDICAL Sect1 ( ATM )

participation forfaitaire ( PFH ) -1,00

27/05/2011HORS PARCOURS COORDONNE ACTE TECH MEDICAL Sect1 ( ATM ) 19,20 19,20 30 % 5,76

participation forfaitaire ( PFH ) -1,00

réglé le 29/12/2011 : 44,38 €