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Escarres pelviennes Escarres pelviennes
Dr. Hélène Gardet
Service de Chirurgie Plastique-Main
Hôpital Pellegrin-Tondu
Bordeaux
Escarres pelviennes
• Évolution depuis 20 ans
• Prise en charge complexe pluridisciplinaire:
– Médecin
– Chirurgien
– Infirmière
– Kiné
– Assistante sociale
– Psychologue
• Durée d’hospitalisation
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Physiopathologie
•Compression des tissus mous entre 2 plans durs (os-support) = ischémie
• Changement automatique de position toutes les 20 min chez le sujet sain.
• Souffrance cutanée en 3 heures
•Abolition des défenses
• Mobilité (alitement, paraplégie…)
• Sensibilité (neuropathies)
• Troubles de la conscience
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Physiopathologie
Mode de constitution
• augmentation de la pression locale
• effet de cisaillement : lors de glissement
• frottement : érosion cutanée
• facteurs aggravants
• Macération
• Malnutrition
• Infection
• âge
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Physiopathologie
• Phase aiguë d’immobilisation
– Fracture du col du fémur , grippe…
• Infections intercurrentes du grabataire
– Fièvre > 39°C
– Préventions habituelles inefficaces
• Escarre chronique du paraplégique
– Nécroses répétées du tissu graisseux
– Abcès aigu
– Poche de nécrose sous-cutanée
– Revêtement cutané peu nécrosé
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Evolution
Stade 1: érythème ou menace
– oedème-rougeur prolongée
– lever de la pression,
– hydratation et séchage de la peau
– guérison 8-10 jours
Réversible
© J. Bardot, 2005
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Evolution
Stade 2 : phlyctènes et érosion
– lever de la pression,
– nettoyage et vidage des phlyctènes,
– couverture par hydrocolloïde mince
– guérison 6-8 semaines
Réversible
© J. Bardot, 2005
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Evolution
Stade 3 : croûte noire
• Nécrose totale
– du derme
– +/- graisseuse et musculaire
– +/- infectée
• CAT : lever de pression
– excision des tissus nécrosés
– cicatrisation dirigée ou lambeau
© J. Bardot, 2005
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Evolution
Stade 4 : atteinte osseuse
– circonscription de la nécrose
– sillon d’élimination
– traitement identique au stade 3
© J. Bardot, 2005
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Localisation
• Sacrée:
– La plus fréquente
– +/- para médiane
– Décubitus dorsal
• Trochantérienne:
– Latérale
• Décubitus dorsal
• Chirurgicale
– Postérieure
• Assis
• Arthrite septique
• Ischiatique:
– Décollement profond vaste
– Pds cutanée modérée
• Périnéale:
– Résection osseuse
– Atteinte fréquente urétrale chez l’homme
• Trochantéro-ischiatique:
– AEG +++
– Programme long
– +/- désarticulation
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Historique des traitements
• Peau de chamois
• Peau de mouton
• Matelas à blocs déplaçables
– Guttmann(1940)
• Matelas à pression d’air variable
« Que faut-il mettre sur une escarre ? Rien, et surtout pas le malade »
Raymond Vilain
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Prise en charge pré-opératoire
Etat nutritionnel (nutritionniste)
– Protidémie et albuminémie
– 1500 calories/j minimum
– Sonde nasogastrique
– Gastrostomie percutanée
– Obésité : risque majeur
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Prise en charge pré-opératoire
Traitement des facteurs de risques:
– Diabète
– Insuffisance cardio-vasculaire
– Insuffisance respiratoire
– Insuffisance rénale
– Anémie
– Spasmes musculaires
• Kinésithérapie
• dépliage chirurgical
• myorelaxants
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Prise en charge pré-opératoire
Types de supports
• En général 3 positions de latéralisation sont nécessaires
• Cliniplot® :
– préventif
• Lit Nimbus® et matelas Thérakair® :
– Si 3 positions impossibles
– plus performant
• Clinitron ®, lit à air(Thérapulse ® ,Kinair ® ):
– Escarres multiples
– Absence de coopération
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Prise en charge pré-opératoire
Hygiène locale
– Incontinences urinaires+++
• Sonde urinaire
– Incontinence rectale
• colostomie
– Prélèvements bactériologiques
• 2- 3 jours avant intervention
• Flash d’antibiotique per-opératoire
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Préparation locale
• Détersion mécanique
– Excision au bistouri/ciseaux de la croûte noire
– Eau oxygénée/bicarbonate/sérum physiologique
– Pansements aspiratifs
• Détersion chimique
– Eau oxygéné-Bicarbonate (14o/oo) : mélange 50%-50%
– Sucre
– Hydrocolloïdes(duoderm® , comfeel®…)
• Dans les intervalles de détersion
– Compresses vaselinées
– Alginate de calcium(algostéril®…)
– Élase
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Pansements aspiratifs
• Compresses humides, mousses d’éponges chirurgicales
• Pansement occlusif
– Opsite®
• Aspiration
– Redon
– Aspiration murale
• + /- antibiotiques
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Pansements aspiratifs
J0
Opsite® grand modèle Duoderm ® coupé en bandes
Mousses d ’éponges chirurgicales
Drain de Redon n° 16
Matériel Attention, cette présentation du pansement aspiratif n’est qu’une adaptation du système commercialisé.
Le matériel utilisé ne possède pas l’agrément de dispositif médical propre à cette utilisation. © H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Pansements aspiratifs
J0
Etape 1: mise en place du Duoderm ® sur les bords de la plaie (pour l ’étanchéité)
Etape 2: passage du drain dans les éponges et application sur la plaie
Etape 3: Combler les espaces avec des mousses. Fixation sommaire des éponges avec des bandes d ’Opsite®
Etape 4: Fixation complémentaire des épondes avec des bandes d ’Opsite. Vérifier l’étanchéité autour du drain
1 2
3 4
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Pansements aspiratifs
J0
Etape 5: faire le vide (- 120 mm Hg sur vide mural). Compléter l ’étanchéité avec de l ’Opsite
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Pansements aspiratifs
J20
Le pansement sous vide a permis la détersion et le bourgeonnement de la plaie. Celle-ci a été greffée et le
pansement remis en place afin de servir de bourdonnet.
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Pansements aspiratifs
J0
Etape 5: faire le vide (- 120 mm Hg sur vide mural). Compléter l ’étanchéité avec de l ’Opsite
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Cicatrisation dirigée
• Long, aléatoire
• Pas de recette standard
• Expérience du médecin
• Cicatrice fragile, adhérente
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Traitement chirurgical
Principes
– Exérèse de la bourse fibreuse (coloration préalable)
– Exérèse des épines osseuses
– Hémostase (eau oxygénée)
– Flash d’antibiotique
– Économie musculo-cutanée pour récidives
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Lambeaux fascio-cutanés
– Rotation
– LLL
– Lombaire
– Glissement
– inguinal
Lambeaux musculo-cutanés
– Grand fessier
– Ischiojambiers
– Tenseur du fascia lata
– vaste externe
– gracilis
Traitement chirurgical
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Lambeaux fascio-cutanés
Plastie LLL
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Lambeaux fascio-cutanés
Lambeaux cutanés de rotation
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Lambeaux fascio-cutanés
Lambeau de Tulenko
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Lambeaux fascio-cutanés
Lambeau inguinal
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Lambeaux musculo-cutanés
Lambeau de grand fessier
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Lambeaux musculo-cutanés
Double lambeau de grand fessier
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Lambeaux musculo-cutanés
Lambeau du tenseur de fascia lata
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Lambeaux musculo-cutanés
Lambeau du tenseur de fascia lata
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Indications
Patient jeune, état accidentel
– Cicatrisation dirigée
– Greffe de peau
– Lambeaux
Paraplégique
– Lambeaux musculo-cutanés
Sujet âgé, grabataire
– Ttt médical +++
– Choix chirurgical souvent impossible
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Prise en charge post-opératoire
Centre de réadaptation spécialisée
– (ré)acquérir les bons réflexes de prévention
Rôle du médecin traitant
– Surveillance des facteurs de risque
– Équipement du domicile
• Potence de latéralisation
• Matelas
• Coussin
Rôle de l’infirmière
Rôle de l’assistante sociale
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Prise en charge post-opératoire
- support adapté +++
- drains laissés jusqu’à tarissement
- sutures à l’air dès 48 h
- nettoyage au sérum physiologique
- ablation des points dès cicatrisation
- si signes d’infection : Bétadine + ATB
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Prévention des récidives
• Détection des patients à risque
• Renutrition
• Support adapté
• TTT des infections intercurrentes
• Hygiène locale
– Nettoyage
– Séchage
– Hydratation
• Placement adapté : changement de position toutes les 2h
4-8 mois pour fermeture d’une escarre sacrée
© H. Gardet, 2005
Escarres pelviennes
Conclusion
• Traitement difficile, délicat
– Indications non standardisables
– Adaptation au patient +++
– Préserver le capital tissulaire
– Préparation générale du patient avant la chirurgie
• Pas de traitement définitif
• Pas de guérison
• La chirurgie permet le retour au point de départ
© H. Gardet, 2005
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