Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de l’adulte

Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de

l’adulte

DESC Réanimation Médicale06/2004

Laurent Chiche

infections et cortisone ?

• Indications « reconnues »:

– Typhoïde compliquée– Tuberculose cérébrale et péricardique– Choc septique (hydrocortisone)– Pneumocystose pulmonaire hypoxique– BPCO surinfection– Sinusite…

méningite bactérienne, des corticoïdes… quels arguments ?

• Épidémiologiques• « pédiatriques »• Historiques• « septiques »• Physiopathologiques

• E.B.M. ?

Argument épidémiologique:

• 85% PN(pneumocoque) et MG(méningocoque)

• mortalité de 26% et 10% respectivement

• séquelles neuropsychiatriques importantes

• peu de traitements adjuvants !

Argument « pédiatrique »:• Utilisation dexamethasone avant/pdt

antibiothérapie• Bénéfice sur les séquelles neurologiques

– SURDITE +++• Haemophilius influenzae b• Tendance favorable pour le pneumocoque…

Argument historique ?

• Syndrome de Waterhouse-Friderichsen

• Insuffisance surrénalienne aiguë

Argument « septique »…

• Prise en charge du choc septique

• Insuffisance surrénalienne relative

• Intérêt de l’hydrocortisone sur la mortalité

Argument physiopathologique ??

E.B.M. ?

NEJM 2002 • Double aveugle• Randomisée• Multi-centrique• Intention de traiter• Adulte• 1993-2001

•Age > 17 ans

•Suspicion MB

•Lcr trouble

•Gram bactéries

•Leuco > 1000

•Consentement écrit

•CI: BK, UGD, grossesse……

randomisation

15 min. avant ou pendant 1ere injection AB

Résistances locales / adapatation secondaire...

objectifs

• Glasgow outcome scale ( 8 semaines )– 1 décès 2 végétatif 3 pas autonomie 4 pas W– 5 favorable (reprend le W)

• Mortalité

• Anomalies neurologiques focales, surdité• Effets secondaires :

saign.digestifs,infections,hyperglycémies

NEJM : conclusions• Gain sur la mortalité et le devenir neurologique

globale à 8 semaines sans effets secondaires

• Groupe pneumocoque +++

• Pas d’avantages sur séquelles focales ?– Moins de décès dans groupe DEXA…

• Pas d’avantages pour le méningocoque?– Sous-groupe trop petit…

NEJM : critiques

• Trop loin de la pratique• Séquence Diagc/Trt?

– AB et DEXA AVANT la P.L.– DELAI augmenté par consentement…

• Antibiothérapie empirique.– PAS de résistance !!– Utilisation de la vancomycine / passage???

Lancet Infectious Disease 2004

• Méta-analyse• > 16 ans• Méningites bactériennes• Stéroïdes Vs placebo• Méthode Jadad Scale

•Randomisation 0-2

•Double blinding 0-2

•Withdrawals 0-1

Modalités:• Objectifs:

– Mortalité– Séquelles neurologiques (surdité,épilepsie)

• Corticoïdes?

– Durée 3 à 7 jours– Type Dexaméthasone 16-40 mg/j

• Hydrocortisone dans une étude

– Administration avant/pdt 2 après 2

CONCLUSION:• Arguments forts pour une corticothérapie dans les

méningites bactériennes de l’adulte

• Gain en Morbi-Mortalité bénéficiant surtout au groupe pneumocoque

• Pas d’augmentation des effets secondaires

• Dexamethasone 10 mg x 4 /j pdt 4 jours à débuter avant ou avec la 1ere injection d’AB

LIMITES :• Résistances bactériennes et l’utilisation de

la vancomycine…

• Prise en charge pré-hospitalière?– Antibiotique à domicile….DEXA à domicile !!