Corticothérapie après 33 SA ?Corticothérapie après 33 SA ?

D. Subtil

1995 : Détresse respiratoire

Crowley P, AJOG.1995;173:322-35

NIH, JAMA 1995;273:413-417

Corticothérapie jusqu’à 34 SA

n Corticoïdes%

Témoins%

p RR

< 31 SA 433 31.6 52.0 *** 0.61

31 - 34 SA 2241 14.4 23.5 *** 0.61

> 34 SA 886 2.5 4.1 NS 0.61

Effet d’une cure de corticoïdesEffet d’une cure de corticoïdesentre 24 SA et 34 SAentre 24 SA et 34 SA

(Roberts, Cochrane 2006)(Roberts, Cochrane 2006)

Corticoïdes versus placebo, toutes les naissances

RDS 17% vs 26%, 0.66 [0.59-0.73] n=2030, NTT=11 HIV 6% vs 11%, 0.54 [0.43-0.69] n=1445 EUN 3% vs 6%, 0.46 [0.29-0.74] n=853

MNN 10% vs 14.8% 0.69 [0.58-0.81] n=1988

Corticothérapie après 33 SA ?Corticothérapie après 33 SA ?

D. Subtil

• 35 à 36+6 SA

3 Périodes

• ≥ 37 SA• 33 à 34+6 SA

La période de 33 à 34+6 SA

2006 : Syndrome de détresse respiratoire

> 34 SA

De 33 à 34+6 SA– RR 0.53 (0.31-0.91)– 2 études (n= 434)

De 35 à 36+6 SA– RR 0.61 (0.11-3.26)

– 1 étude (n=189)

Que faire après 34 SA ?

La période de 35 à 36+6 SA

Complications néonatales après 34 SAComplications néonatales après 34 SA

Détresse respiratoire peu fréquente (2 à 4 %)

HIV rare (< 1‰)

EUN rare (< 1‰)

Mortalité néonatale rare (< 1‰)

Facteurs de risquesFacteurs de risquesde la détresse respiratoire après 34 SAde la détresse respiratoire après 34 SA

âge gestationnelâge gestationnel +++ (34 +++ (34 37 37 39) 39)

mode d’acctmode d’acct (césarienne OR 2.3 [2.1-2.6]) (césarienne OR 2.3 [2.1-2.6])

mode mode entrée en Wentrée en W césar cours de W 1.9 [2.2-2.9]césar cours de W 1.9 [2.2-2.9]césar césar avant Wavant W 2.6 [1.3-2.8] 2.6 [1.3-2.8]

But de la corticothérapie après 34 SABut de la corticothérapie après 34 SA

Prévenir la détresse respiratoire du nouveau-néPrévenir la détresse respiratoire du nouveau-né

Corticoïdes: SP-B phosphatidylcholine surfactant

MMH : défaut de surfactant

Défaut de résorptionTachypnée du nouveau-né

Corticoïdes: ENaC en culture résorption ?

Effet d’une cure de corticoïdes après 34 SAEffet d’une cure de corticoïdes après 34 SA(Roberts, Cochrane 2006)(Roberts, Cochrane 2006)

3% vs 4.6%, OR 0.66 [[ 0.38-1.16 ]], n=618, NTT=63

Risques des corticoïdes après 34 SARisques des corticoïdes après 34 SA

Risques pour la croissance fœtaleRisques pour la croissance fœtale

Risques neurologiques ? Risques neurologiques ?

Risques métaboliques à long termeRisques métaboliques à long terme

Effets adverse : chez l’animal

• Effet sur la croissance:– Réduction du poids des organes et du poids de naissance

• Au niveau du cerveau:

– Dégénérescence neuronale, et diminution du nombre de neurones de l’hippocampe,

– Diminution du volume global du cerveau, en particulier de l’hippocampe, altération de la myélinisation du nerf optique avec diminution du diamètre de l’œil

Saizou, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005

• Pathologies pulmonaires chroniques

• Poids de naissance et du PC

• Fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire

• PA systolique

• Développement neurologique

• Comportement et concentration

• Capacités intellectuelles

Chez l’homme, cure uniqueRoberts et Dalziel, Cochrane, 2007

RAS

Une cure = si avantages espérés et pas de cure antérieure

– Poids, taille et PC: • Réduction transitoire à la naissance, normal à long terme ?

– Développement neurologique: Etudes à l’âge de 2 ans rassurantes MAIS

• Wapner 2008: des paralysies cérébrales 2.9%vs 0.5% (p=0.12) • Crowther 2008: troubles de l’attention 6% vs 3.2% (p=0.04)

(petit) doute persiste concernant bénéfices > risques en cas de cures

répétées

Chez l’homme, cures répétées

une cure seulement sauf si < 32 SA (deux cures poss.)

Croissance foetaleCroissance foetale

Incidence des complications après 34 SAIncidence des complications après 34 SA

Métaboliques à long termeMétaboliques à long terme

A partir de 37 SA

DR après 34 SA (MMH + RR)

33000 accouchements entre 37 et 41 SA:

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

MMH

8 ‰

Retard résorptionVBC

pd

tWC a

van

t W

35 ‰

12 ‰

5 ‰

Morrison, Br J Obstet Gyn, 1995

HTAPP : 4 ‰vs

0.8 ‰

Levine, Obstet Gynecol, 2001

2,8

10 *

1,7

5,1 *

1,1

2,1 *1,61,5

0123456789

10%

SA

Césarienne

Hanssen, BMJ, 2008, 336, 85-87

Détresse respiratoire : Fonction de l’Age gestationnel

Effet d’une cure de corticoïdes après 36 SAEffet d’une cure de corticoïdes après 36 SA(Roberts, Cochrane 2006)(Roberts, Cochrane 2006)

0.4% vs 1.3%, OR 0.30 [[ 0.03-2.67 ]], n=261, NTT=101

Une seule étude randomisée ≥ 36 SA

• Population (n=467 vs 475) : – A terme : ≥ 36 semaines de gestation;

• Moyenne = 38,4 SA

– Césarienne programmée uniquement;

– Exclusion: pré-éclampsie, Chorioamniotite;

Stutchfield, BMJ, 20059,1

46,1

37,9

4,91,4 0,6

0

51015

202530

354045

50

37 38 39 40 41 42

Résultats

n= 24 (5,1 %)

n= 11 (2,4 %)

p=0.02

Pas de placebo, critère de jugement subjectif, gravité surévaluée

ConclusionsConclusions

Entre 33 et 34 + 6 SA : une cure si 0 antérieure

Entre 35 SA et 36+6 SA Bénéfices et risques liés au traitement indéterminés/faibles Besoin d’essais random.de qualité: critère jugement ??? Priorité: lutter contre la prématurité (APS+RPM=80%)

Tocolyser les MAP après 34 SA Ne pas déclencher les RPM avant 36 SA

Après 37 SA Un essai randomisé très critiquable Priorité: pas de césarienne programmée avant 39 SA