Pr vention des infections nosocomiales - Infirmiers.com · Discipline médicale qui a comme...

Prévention des Infections Nosocomiales :

rôle des Infirmiers(es)

Février 2006IFSI CROIX ROUGE

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SOMMAIRE� Hygiène hospitalière� Chaîne épidémiologique� Mesures de prévention� Les antiseptiques� Les produits� Les dispositifs médicaux� Principes généraux de nettoyage – désinfection � des locaux� Les Accidents par Exposition au Sang� Les Bactéries MultiRésistantes� Mesures d'isolement� Isolement protecteur

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Hygiène hospitalière

�Définition de l ’hygiène�Ensemble des principes, des pratiques

individuelles ou collectives visant à la conservation de la santé, au fonctionnement normal de l ’organisme

�Discipline médicale qui s ’attache à maintenir les relations entre l ’homme et son environnement dans un état tel que l ’homme bénéficie de la meilleure santé possible et que l ’environnement ne souffre pas trop de la présence de l ’homme

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Hygiène hospitalière

�Définition de l ’hygiène hospitalière�Discipline médicale qui a comme objectif la

lutte contre les infections nosocomiales�Elle repose sur des recommandations

établies en ce qui concerneo les professionnelso les actes de soinso les dispositifs médicaux

o les aspects hôteliers et logistiques (circuits, entretien, travaux, linge, déchets…)

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Chaîne épidémiologiqueChaîne épidémiologique

�Chaîne : 3 maillons

1 - Origine de la maladie =

Agent infectieux + réservoirs

2 - Transmission

3 - Hôte réceptif

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Chaîne épidémiologique (2)Chaîne épidémiologique (2)

� Origine de la maladie

�� Agent infectieuxAgent infectieux

o Bactéries = 90 %

o Virus

o Champignons

o Parasites

o Agents Transmissibles Non Conventionnels

(ATNC)

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Les agents infectieux

�Les bactéries�Peuvent vivre partout (air, eau, sol, surfaces diverses, peau, …)

�Structureo Être unicellulaire de petite taille, ordre du micron;

�Métabolisme-croissanceo Division par scissiparité

Temps de génération 20 minutes dans des conditions favorables, en quelques heures on passe d ’une bactérie à plusieurs millions

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Les bactéries: métabolisme - croissance

�Multiplication�Les bactéries ont besoin de nourriture

(aliments, poussières, déchets, peau,…)

o Ex : 10 staphylocoques dans un dessert, en moins de 6h, le dessert devient un poison

� Les spores bactériennes�La spore est un élément de grande résistance qui assure la survie de la bactérie pendant un temps très long.

� Apparaissent chez certaines espèces de bactéries dans des conditions de vie défavorable.o Ex : Clostridium et en général les bactéries anaérobies.

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Les bactéries: métabolisme - croissance

�Présence d ’air ou non d ’air� Bactéries aérobies strictes (multiplication en présence O²). Beaucoup plus nombreuses

� Bactéries aéro-anaérobies facultatives.

� Bactéries anaérobies strictes (se multiplient en l'absence d'O²)

�Température � Facteur le plus important

� Axe majeur dans les procédures de contrôle à mettre en place

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Conditions de température

T° Vie ou survie Croissance ObservationsFourStérilisateurAutoclave

120° C - - Stérilisation

Ébullition 100° C -+ spores

- Traitement

Coin du feu 65 ° C + / - - Thermique

Corps humain 37 ° C + ++++ZONE

T° ambiante 20 ° C + +++DANGEREUSE

Au frais 10° C + ++

Chambrefroide

0° C + + ConservationCourte durée

Congélateur - 18° C ++

+ / --

Conservationlongue durée

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Les agents infectieux Les agents infectieux : Les virus

� Structure� Simple, pas de membrane

� Essentiellement matériel génétique ( ADN ou ARN )

� Taille (300 à 3000 Angström plus petits que bactéries)

� Coque protéïque ou capside

o 2 sortes :

� les enveloppés, fragiles dans le monde extérieur et aux désinfectants.(ex virus des voies respiratoires),

� les nus, résistants persistent dans le milieu extérieur ( Hépatite A, E).

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� Reproduction � Pas de multiplication autonome

� Parasitisme obligatoire d'une "cellule hôte"ִ Le virus pénètre dans la cellule et effectue les synthèses de ses

constituants au dépend de la cellule hôte.

� Phase de vie libre (extracellulaire) dont la durée dépend des conditions de l'environnement

� Les principaux virus - Virus respiratoire : grippe

- Virus de l'herpès

- Virus de l'Hépatite A, B, C

- Virus du SIDA ou VIH

- Virus des gastro-entérites

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Les agents infectieux Les agents infectieux : Les champignons

�Les filamenteux ou moisissures � Forme de tube plus ou moins ramifié

� Les filaments portent des spores qui permettent la propagation au niveau de l'air

� Le plus connu est l'Aspergillus ( dans le sol, plantes, faux-plafonds, grilles et filtres d'arrivée d'air, poussières )

�Les levures � Etre unicellulaire

� Reproduction par bourgeonnement

� Les plus connus sont les Candida et les Cryptocoques

� Au niveau du type digestif, des muqueuses et de la peau

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Les agents infectieuxLes agents infectieux : Les parasites� " Vivent aux dépens de.... "

� Notion de préjudice, d'agressivité de l'hôte.� 2 sortes de parasites :

- zooparasites ( d'origine animale )- phytoparasites ( d'origine végétale )

� Parasites de zones tempérées, fréquents � Oxyurose, Teniasis

� Parasites de zones tropicales, moins fréquents mais plus graves � Amibiase

� Parasite acarien, le Sarcopte (Gâle)� Toxoplasma gondii, agent de la toxoplasmose.

� L'homme sain se contamine en ingérant des kystes parasitaires contenus dans la chair d'animaux, ou les oocytes émis par le chat.

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Les prions

� Prions ≠ bactérie≠ virus≠ organismes pathogènes connus

� ATNC : Agent Transmissible Non Conventionnel

� Protéïne de 30-35 kd (kilo-dalton, densité du gène) dépourvu d'acide nucléïque

� Forme mutée d'une protéïne PRPC� Responsable ou lié à la transmission de maladie

neurologique, encéphalopathie dégénérative transmissible

� Agent résistant à de nombreux traitements physiques ou chimiques

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Chaîne épidémiologique (3)Chaîne épidémiologique (3)

� Les sources de l'infection passe par la

connaissance des réservoirs.

� Le réservoir est un organisme ou une source

chez lequel on trouve un agent infectieux qui peut

être transmis à un autre organisme de la même

espèce ou d'une espèce différente.

� Le contrôle de toute maladie transmissible passe

par l'élimination du réservoir.

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Réservoirs�Humains

le malade infecté ou coloniséle personnel (colonisé) : agent

soignant ou médico-techniquele visiteur

� Inanimésle lingel'alimentationles dispositifs médicaux (matériel, instruments)les antiseptiquesl'air, l'eau, etc

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L ’homme

L'homme héberge 1014 cellules bactériennes dont 1012 cellules

bactériennes dans sa flore digestive

� Flore respiratoire� flore nasale (Staphylocoque, Streptocoque, Corynébactérie,

Haemophilus)

� flore buccale (Streptocoque viridans...)

� flore pharyngée (Staphylocoque, Streptocoque..)

� Flore digestive

� Flore génito-urinaire

� Flore cutanée

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�Notion de flores� Flore résidente : micro-organismes présents

au niveau des tissus (peau, muqueuses)

faisant partie de l'écologie microbienne

normale de l'homme sain

o flore non pathogène = flore commensale ou

saprophyte

� Flore transitoire : micro-organismes non

présents normalement sur les tissus

o flore pathogène (développement d'infections)

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L'équipementImportant réservoir

�Objets, matériel� très manipulés

� souvent mobiles

� d'emploi commun à plusieurs malades

� contaminés et contaminants

� difficiles à nettoyer, à désinfecter ou à stériliser en raison de leur fragilité ou de leur composition.

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�Transmission

� Transmission directe interhumaine

o aéroportée : BK, virus respiratoires

o manuportée +++

� Transmission indirecte nécessite un intermédiaire (vecteur)

Chaîne épidémiologique (4)

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Les voies de pénétration des germes

� Voie respiratoire � toux, éternuement, manœuvre instrumentale (intubation ...)

� Voie cutanéo-muqueuse� plaie opératoire …

� Voie parentérale� tous gestes invasifs , ponction, cathétérisme

� Voie entérique� tout ce qui touche au tube digestif

� Voie génitale� atteinte de l'arbre urinaire par cathétérisme, MST

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�Hôte réceptif� Prématurés, nouveau-nés

� Sujets âgés, immunodéprimés, transplantés

� Techniques hémodynamiques, endoscopiques,

chirurgicales, de réanimation.…

� Notion de porte d'entrée

Chaîne épidémiologique (5)

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�1 - Mesures institutionnelles� Politique et stratégie de lutte contre les IN� Fonctionnement du CLIN et de l'équipe

opérationnelle en hygiène hospitalière� Evaluation et accréditation dans le domaine du

risque infectieux (politique qualité - gestion du risque

�2 - Mesures épidémiologiques� Surveillance épidémiologique des IN� Gestion et maîtrise d'un phénomène épidémique

ou inhabituel� Suivi d'indicateurs microbiologiques (bactéries

multi-résistantes)

Mesures de prévention (1)

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Mesures de prévention (2)

�3 - Mesures concernant la formation� Formation initiale des personnels médicaux et

paramédicaux� Formation continue� Thèmes :

o bon usage des antibiotiqueso accidents par exposition au sang (AES)

�4 - Mesures concernant l'architecture, les locaux, les circuits et les matériaux� Architecture, organisation spatiale et fonctionnelle� Entretien et désinfection des locaux� Circuits des personnes et des matières inertes� Maîtrise du risque "travaux"

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�5 - Mesures d'hygiène de base� Lavage des mains et tenue vestimentaire� "Précautions générales standard" (vis- à vis des

risques de transmission par le sang, les liquides biologiques ou tout autre produit d'origine humaine)

� Isolement septique - isolement protecteur

�6 - Mesures d'hygiène des soins� Utilisation des antiseptiques� Prévention des infections, site par site� Prévention de la diffusion des bactéries multi-

résistantes aux antibiotiques

Mesures de prévention (3)

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Mesures de prévention (4)

� 7 - Mesures concernant les dispositifs médicaux� Utilisation de l'usage unique� Pré-désinfection, nettoyage, désinfection ou

stérilisation� Dispositions spécifiques (endoscopes, maladie de

Creutzfeldt - Jakob)

� 8 - Mesures concernant l'environnement� Maîtrise de la qualité de l'eau et de l ’air� Maîtrise de l'élimination des déchets d'activité de

soins

LES ANTISEPTIQUES

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Historique

� Dans l'Antiquité, utilisation du soufre et du mercure comme "désinfectants"

� XVIIIème siècle : découverte des principaux antiseptiques et désinfectants :� Scheele : chlore (1774)� Berthollet : hypochlorite (1789)

� Semmelweiss, Pasteur et Lister ont posé les bases scientifiques de l'antisepsie

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� Médicaments anti-infectieux actifs sur les micro-organismes présents au niveau de la peau et des muqueuses

� Oubliés pendant la période faste des antibiotiques, retour à cause d'apparition de souches microbiennes résistantes

� Utilisés dans la prévention d'une infection ou pour le traitement d'infection localisée superficiellement ou profonde

Généralités sur les antiseptiques

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Rappel

� Antisepsie

� opération au résultat momentanéo agissant au niveau des tissus vivants et dans la limite de leur

toléranceo éliminant ou tuant les micro-organismeso et/ou inhibant les virus indésirables et présents au moment

de l'opération

� Antiseptique

� médicament destiné à détruire les micro-organismes présents au niveau des tissus vivants (peau saine, muqueuses, plaies)

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�Dans un but de prévention : antisepsie de la peau saine � préparation pré-opératoire� gestes invasifs� lavage des mains médical et chirurgical� antisepsie des muqueuses et séreuses

�Dans un but de traitement : antisepsie � de la peau lésée� des muqueuses et plaies infectées, � des brûlures

Indications

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� La détermination de l'activité des ATS vis à vis de s micro-organismes est testée selon les normes françaises (AFNOR) depuis 1975 et les normes européennes (CEN) depuis 1990

Propriétés Normes AFNOR Normes CEN

N 72 170 et 72 171 EN 1040- en spectre 4 ou 5- sur 4 ou 5 soucheshospitalières connues

- en spectre 4- sur 4 souches hospitalières

connues- Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,

Enterococcus faecium,- Staphylococcus aureus, Mycobactérium smegmatis

bactéricidie

- Réduction de 5 log en 5 minutes à 20 degrés de T°

virucidie N 72 180 et 72 181

fongicidie N 72 200 et 72 201 EN 1275

sporicidie N 72 230 et 72 231

Propriétés des antiseptiques

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Antisepsie et normes

� Virus hépatites : pas de test standardisé

� Le virus polio est retenu comme le plus résistant,

donc si produit actif sur virus polio 1 d’après

norme NF T 72-180, considérer comme efficace

sur virus des hépatites

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� Spectre large (GRAM+, GRAM-, virucide, fongicide). Testé par méthode AFNOR

� Activité en présence de matières organiques

� Rapidité d'action

� Effet rémanent

� Bonne tolérance locale et toxicité réduite

� Stabilité

� Existence d'une gamme complète

Critères de choix d'un antiseptique

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Les antiseptiques (1)

�Antiseptiques majeurs o dérivés iodés (polyvidone iodée)o dérivés chlorés (Dakin®, Amukine®)o chlorhexidine

�Alcool modifié �Autres antiseptiques

o indications plus restreintes (spectre étroit)o traitements d'affections dermatologiques

�Produits non antiseptiques (éther, colorants...)

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�Facteurs influençant l'activité des ATS � température� pH� présence d'électrolytes (Mg, sel de Ca)� présence de protéines

�Produits à ne pas utiliser pour désinfecter du matériel

Les antiseptiques (2)

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�Respecter les précautions d'emploi :� concentration � temps de contact� incompatibilités

�Ne jamais mélanger ou employer successivement deux gammes d'antiseptiques différentes car risque :� d'inactivation des produits par antagonisme� de toxicité par incompatibilité

Utilisation des antiseptiques (1)

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�Prévenir la contamination des ATS en conservant :� le conditionnement d'origine� les "pissettes" en plastique ou en verre (transvasements)

sont à éviter� les flacons à l'abri de la lumière, de la chaleur

�Vérifier la date de péremption�Noter la date d'ouverture sur le flacon�Surveiller les signes d'intolérance locaux

ou généraux (érythèmes, dessèchement, irritation…)

Utilisation des antiseptiques (2)

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SPECIALITE UTILISATION EFFETS INDESIRABLES CONTRE-INDICATIONS

INCOMPATIBILITE PRECAUTIONS D’EMPLOI

HIBISCRUB (solution moussante 4%)

Lavage antiseptique et chirurgical

Conserver à l’abri de la lumière Incompatibilité avec liège et savon

HIBITANE CHAMP 0.5% SEPTEAL 0.5% (solution alcoolique)

Préparation du champ opératoire (avec colorant) Prélèvements et injections

Risque d’effet systémique si application étendue ou pansement occlusif

Péremption : - Solution alcoolique :

1 mois flacon ouvert Hibitane champ + colorant : 8 jours

HIBITANE 5% (solution à diluer) HIBIDIL 0.05% CHLOREXIDINE 0.05% GIFRER (solution unidose)

Solution aqueuse 0.05% : - Nettoyage et

antisepsie des plaies - Balnéation des

brûlés - toilette périnéale

Ne doit pas être mis en contact avec le cerveau et les méninges, ni conduit auditif

- Solution aqueuse à diluer ou unidose : utilisation extemporanée

BISEPTINE

Antisepsie des plaies Affections dermatologiques Préparation du champ opératoire

Risque d’effet systémique Rares cas d’eczéma allergique

- Savons - Composés anioniques - Celles de la

chlorhexidine - Péremption flacon

ouvert : 1 mois

ANTISEPTIQUES MAJEURSChlorhexidine (famille des biguanides)

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Famille des halogénés (Dérivés iodés ou chlorés)

SPECIALITE UTILISATION EFFETS INDESIRABLES CONTRE-INDICATIONS

INCOMPATIBILITE PRECAUTIONS D’EMPLOI

BETADINE SCRUB (Solution moussante 4%) BETADINE DERMIQUE 10% (Solution aqueuse 10%) BETADINE ALCOOLIQUE BETADINE SOLUTION GYNECOLOGIQUE (Solution aqueuse 10% pH2) BETADINE 5% solution pour irrigation oculaire

Lavage antiseptique et chirurgical des mains Nettoyage des muqueuses et des plaies souillées PURE : - antisepsie de la peau saine

(ponctions, injections, préparation champ opératoire, sondage urinaire)

DILUEE : - 10% dans l’eau ou Nacl 9%

(lavage des plaies) - antisepsie de la peau saine - antisepsie du champ

opératoire Indications de la gynécologie Antisepsie préopératoire cutanée périoculaire et conjonctivale en chirurgie ophtalmique

Rare cas d’intolérance à la BETADINE Contre-indications - si allergie à l’iode ou à la BETADINE - nouveau-né de 0 à 1 mois Prudence de 1 à 30 mois (rincer après application)

Conserver à l’abri de la lumière, de l’air et de la chaleur Pas d’association avec d’autres antiseptiques (surtout organo-mercuriels) Péremption flacon ouvert : - avec opercule : 1 mois - sans opercule : 15 jours

DAKIN COOPER STABILISE (SOLUTION 1.5°chloro)

Antisepsie de la peau, des muqueuses et des plaies

Bonne tolérance, rares cas de sensations de brûlures

AMUKINE 0.06% hypochlorite de sodium isotonique, solution pour application locale

Antisepsie de la peau, des miqueuses et des plaies - lavage, bains locaux,

irrigations - compresses imbibées,

pansements humides

- Conserver à l’abri de la lumière, de l’air et de la chaleur - Incompatibilité avec les matières organiques - Péremption flacon ouvert : Dakin 1 an Amukine 6 mois

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SPECIALITE UTILISATION EFFETS INDESIRABLESCONTRE-INDICATIONS

INCOMPATIBILITEPRECAUTIONSD’EMPLOI

ALCOOL 60 °(solution bleue)

Bonne toléranceRares cas d’allergies

Conserver à l’abri de l’air

ALCOOL 70 °modifié(solution jaune +camphre)

Antisepsie de la peausaine avantprélèvement ouinjection (délaid’action : 30 s)

Eviter l’application sur la peaudu nourrissonNe pas utiliser sur lesmuqueuses et sur les plaiesAlcool camphré :- Contre-indication : 0 à 30

mois- Prudence : 30 mois à 15

ans

Péremption flaconouvert : 1 mois

EAU OXYGENEEEAU OXYGENEESTABILISEE(solution à 10volumes)

Nettoyage des plaieset actionhémostatique

Doit être suivi parl’application d’unantiseptique majeur

Bactériostatique faible

(action surtout sur lesanaérobies)

Conserver à l’abri de l’air

Péremption hôpitalflacon ouvert : 8 jours

AUTRES ANTISEPTIQUES

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Autres Antiseptiques

SPECIALITE UTILISATION

EFFETSINDESIRABLESCONTRE-INDICATIONS

INCOMPATIBILITEPRECAUTIONSD’EMPLOI

HEXAMIDINE- Hexomédine

Antisepsie peau etmuqueuses,

Délai action importantAllergieRisque effet systémique

Incompatible avec savonPéremption aprèsouverture : 8 j

HEXETIDINE- Hextril

Antisepsieoropharyngée

Enfant et nouveau-né

TRICLOCARBAN- Solubacter 1%- Septivon 0.5%- Cutisan- Nobacter

Antisepsie peau,muqueuses(gynécologie) etdermatoses

Pas sur muqueuseoculaireNouveau -né

Toujours rincer

Péremption flacon ouvert15 jours

AMMONIUMSQUATERNAIRES- Cétavlon- Sterlane

- Biocidan

Nettoyage, antisepsiede la peau et plaiessuperficielles

Muqueuse oculaire

Pas de pansementocclusifPas utiliser surmuqueuses

Toujours rincer

Péremption flacon ouvert15 jours

ACIDES- acide borique- acide salicylique- acide lactique

Eviter chez nourrissonPéremption flacon ouvert :48h à 15 jours

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Principales familles d’Antiseptiques et leur spectre d’activité

Exemple GRAM + GRAM - MYCOBACT. CHAMPIGNONS SPORES VIRUSEnveloppés

VIRUS Nus/POXVIRUS

HALOGENESIodés/Chlorés

BétadineDakin

+++ +++ +++ ++ ++ ++ ++

BIGUANIDESChlorexidine

HibitaneBiseptine

+++ ++ +/- + 0 +/- 0

ALCOOLSAlcool éthylique70%alcool isopropyliques

++ ++ 0 + 0 + +/-

TENSIO ACTIFSAmmoniumsquaternaires :

Sterlane,Cétavlon

+++ + +/- + 0 ? 0

DIAMIDINEHexamidine Héxomédine + 0 0 + 0 0 0CARBANILIDESTriclocarban Solubacter,

Septivon++ +/- 0 0 ? ? 0

DERIVESMETALLIQUESNitrate d’argentSulfates de cuivre etde zinc

+/- +/- 0 0 0 0 0

DERIVESMERCURIELS

ChromaplaieMercuréscéine

+ + 0 + 0 0 0

OXYDANTSPéroxyded’hydrogène 10volumes

Eau oxygénée à10 vol

+ ++ ? +/- + +/- 0

Légende : +++ activité forte ++ activité moyenne + activité faible 0 activité nulle

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Antiseptiques : Délai d’action et durée de péremption

Délai d’action Péremption

Gamme iodée

Bétadine alcoolique Bétadine dermique Bétadine scrub Bétadine ophtalmique 5% Bétadine gynécologique, bain bouche 10%

30 sec 1 mn � changement

couleur 2 mn

Avec bouchon réducteur : 1 mois Sans bouchon : 15 j

Gamme chlorhexidine

Septéal Hibitane 5% Biseptine Hibiscrub

30 sec 1 mn 30 sec

1 mois 8 j 1 mois 1 mois

Gamme chlorée

Amukine Dakin 1 mn 6 mois

1 an

Gamme alcoolique Alcool modifié 70 30 sec 1 mois

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Utilisation des antiseptiques(Exemples)

�Prélèvement sanguin et injection IM, IV ou SC

Antisepsie en 2 temps� application d ’un antiseptique dermique

� séchage (temps préconisé par le fabricant)

Préférer un antiseptique en solution alcoolique (rapidité d’action)

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Utilisation des antiseptiques(Exemples)

�Pose , manipulation des voies veineuses centrales et périphériques

�Sondage urinaire

�Pansement

Antisepsie en 4 temps

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L’antisepsie : 4 phases successives

Détersionsavon antiseptique + eau

Rinçage eau stérile

Séchagecompresses stériles

Antisepsiedermique de la même gamme que le savon utilisé pour la détersion

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Exemples d’utilisation d’antiseptiques sur peau saine

BETADINESCRUB (ROUGE)

RINCAGE

SECHAGE

BISEPTINE

BETADINE DERMIQUE (JAUNE) ou

ALCOOLIQUE (ORANGE)

HIBISCRUB

HIBITANE CHAMP

ou SEPTEAL

RINCAGE

SECHAGE

BISEPTINE

SECHAGE

50

Exemples d’utilisation d’antiseptiques sur peau lésée

BISEPTINESAVON DOUX

HIBITANE AQUEUX

RINCAGE

SECHAGE

BISEPTINE

SECHAGE

RINCAGE

BETADINESCRUB (ROUGE)

RINCAGE

SECHAGE

BETADINE DERMIQUE (JAUNE)

LES PRODUITS

52

Les produits

14

CHIMIE TEMPS

T°TRAVAILMECANIQUE

Cercle de SINNER

Action chimiqueentre le produitet la salissure

Temps d'actiondurée de contactnécessaire pour

être efficace

Décollementde la salissure

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�Produits de nettoyage qui ont un pouvoir mouillant, détergent, émulsionnant plus ou moins moussant

�pouvoir mouillant : séparation de la salissure du substrat

�pouvoir détergent : décollement et fragmentation des

salissures

�pouvoir émulsionnant : maintien des fragments en

suspension dans la solution

Les détergents (1)Les détergents (1)

54

Les détergents (2)Les détergents (2)

�Agents tensio-actifs ou surfactants�Faciles d'emploi, peu agressifs�Action

– action chimique devant être conjuguée avec: 0un temps d'application0une température déterminée0une action mécanique

0 élimination des souillures(particulaires, biologiques, liquides) adhérentes, incrustées visibles ou non, conformément à un objectif préalablement déterminé

0 abaissement des micro-organismesà 103

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�Utilisation � pour la toilette des patients

� pour le lavage simple des mains

� pour le nettoyage de tous les locaux et du mobilier

Nécessité de rinçage :� si désinfection ultérieure

� pour le secteur alimentaire

� pour les tissus vivants

� pour le linge

Les détergents (3)Les détergents (3)

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DétergentDétergent--DésinfectantDésinfectant

� Produit utilisé avant le nettoyage:� sur un instrument médico-chirurgical souillé

dans le but d'empêcher la contamination des manipulateurs de ce matériel et des circuits empruntés par celui-ci

� sur les surfaces

� Ce produit doit faciliter également l'opération de nettoyage � (AFNOR NF S 94-4021)

57

Désinfectant (1)Désinfectant (1)

�Produit ou procédé utilisé pour la désinfection dans des conditions définies

�Contient au moins un principe doué de propriété anti-microbienne et dont l'activité est déterminée par un système normatif reconnu

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�Produits chlorés : hypochlorite de sodium (eau de Javel)� à utiliser dilué� à conserver à l'abri de la chaleur, de la lumière� péremption à surveiller (perte de 2 degrés / mois)

�Aldéhydes – formaldéhydes– glutaraldéhydes

�Dérivés phénolés�Biguanides

Désinfectant (2)Désinfectant (2)

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�Domaines d'application

–Matériel qui n'a pas besoin d'être stérile

–Matériel impossible à stériliser

–Linge

–Locaux, surfaces, mobilier, équipements

–Air, eau

–Liquides biologiques contaminés

Désinfectant (3)Désinfectant (3)

Les dispositifs médicaux

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Traitement des dispositifs médicaux

�Définition du dispositif médical :"Tout instrument, équipement, matière, produit, à

l'exception des produits d'origine humaine, ou tout autre article seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destinés par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales …

�Ces dispositifs sont destinés à être utilisés à des fins (art . R. 665-1) :

de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement, ou d'atténuation d'une maladie, ...

62

� Selon le "Guide de bonnes pratiques de

désinfection des dispositifs médicaux", à

chaque niveau de risque correspond un

niveau de traitement permettant d'atteindre

le niveau de qualité microbiologique requis

Principales méthodes

63

Pré-désinfection

� Opération utilisant un produit détergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses propriétés :

� bactéricides� fongicides� sporicides� virucides

� c'est à dire un produit détergent -désinfectant (SFHH)

� La pré-désinfection constitue une étape préalable à la désinfection ou à la stérilisation.

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Désinfection � Opération au résultat momentané permettant

d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objecti fs fixés. Le résultat de cette opération est limitée a ux micro-organismes présents au moment de l'opération (AFNOR NF T 72-101).

L'usage du terme "désinfection" en synonyme de "décontamination" est prohibé.

� Terme générique désignant toute action à visée anti -microbienne, quel que soit le niveau de résultat, utilisant un produit pouvant justifier in vitro des propriétés autorisant à le qualifier de désinfectan t ou d'antiseptique.

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Taux d'inactivation en fonction des actions

Type d'action Supports Facteurs d'inactivation Etat

Pré-désinfection inerte 10-2 / 10-3 temporaire

Désinfection inerte 10-5 temporaire

antisepsie vivant 10-5 temporaire

stérilisation inerte 10-6maintenu par leconditionnement

66

Evaluation du risque infectieux et du niveau de traitement requis

�3 niveaux de risque infectieux en fonction de la nature du tissu avec lequel le dispositif médical entre en contact lors de son utilisation.

�A chaque niveau de risque correspond un niveau de traitement permettant d'atteindre le niveau de qualité microbiologique requis.

67

Classement des dispositifs médicaux et traitements requis

Destination du matériel Classementdu matériel

Niveau derisque

infectieux

Niveau detraitement requis

Introduction dans lesystème vasculaire ou dansune cavité ou tissu stérilequelle que soit la voied’abord

Critique Haut risque Stérilisationou

usage uniquestérile *

En contact avec muqueuseou peau léséesuperficiellement

Semi-critique Risquemédian

Désinfection deniveau

intermédiaire

En contact avec la peauintacte du patient ou sanscontact avec le patient

Non critique Risque bas Désinfection de basniveau

* Désinfection de haut niveau en cas d’impossibilité d’appliquer un procédé destérilisation et s’il n’existe pas de dispositif à usage unique stérile

68

Désinfection des dispositifs médicaux

3 niveaux

� Désinfection de bas niveau

� immersion dans une solution détergente -

désinfectante pendant 15 mn

� nettoyage

� rinçage

� séchage

69

Désinfection des dispositifs médicaux non immergeables

�Désinfection de bas niveau� pulvérisation du dispositif médical et d'un carré

d'essuyage à usage unique avec une solution détergente-désinfectante

� nettoyer sans trop sécher

70

�Désinfection de niveau intermédiaire

� pré-désinfection dans une solution détergente -désinfectante pendant 15 mn

� nettoyage, rinçage, séchage� désinfection dans :

o un produit appartenant au groupe II des procédés et des procédures d'inactivation des ATNC cités dans la circulaire n°138 du 14 mars 2001, pendant un temps défini par le fabricant (acide peracétique)

o Ou à défaut un produit appartenant au groupe I (glutaraldéhyde pendant 20 mn)

71

Stérilisation ou désinfection de haut niveau

� pré-désinfection dans une solution détergente -désinfectante pendant 15 mn

� nettoyage, rinçage, séchage� stérilisation

ou � désinfection dans :

o un produit appartenant au groupe II des procédés et des procédures d'inactivation des ATNC cités dans la circulaire n°138 du 14 mars 2001, pendant un temps défini par le fabricant (acide peracétique)

o Ou à défaut un produit appartenant au groupe I (glutaraldéhyde pendant 1h)

72

Type de dispositifs médicaux

Classe de risque Niveau de traitement requis

Pratiques recommandées

Instrumentation chirurgicale

Instrumentation générale

Haut risque Stérilisation Stérilisation

Microscope, caméra Haut risque Stérilisation / Désinfection de haut

niveau

Désinfection à niveau intermédiaire ou bas et

protection stérile

Autre instrumentation médicale

Petite instrumentation pour set de soin

Haut risque Stérilisation Stérilisation

Matériel de biopsie / électrocoagulation

Haut risque Stérilisation Stérilisation / Usage unique

Instrumentation podologie/ pédicurie

Risque médian Désinfection niveau intermédiaire

Désinfection niveau intermédiaire

���� Niveaux de risque et de traitement par grandesNiveaux de risque et de traitement par grandescatégories catégories de dispositifs médicauxde dispositifs médicaux

73

Type de dispositifs médicaux

Classe de risque Niveau de traitement requis

Pratiques recommandées

Imagerie médicale

Instrumentation pour imagerie interventionnelle

Haut risque Stérilisation Stérilisation

Sonde d’échographie :

- classique

- endocavitaire

Risque bas

Risque médian

Désinf de bas niveau

Désinf de niveau interm

Désinf de bas niveau

Désinf niveau interm / protection stérile

Matériel dentaire, stomatologie ou chirurgie

Seringue réutilisable, injecteur

Haut risque Stérilisation Stérilisation

Fraise Haut risque Stérilisation Stérilisation

Pièces à main Haut risque Stérilisation Stérilisation / Désinf haut niveau

Canule à aspiration Haut risque Stérilisation Stérilisation / Usage unique

74

Type de dispositifsmédicaux

Classe de risque Niveau detraitement requis

Pratiquesrecommandées

Matériel d’anesthésie-réanimation

Appareils deventilation mécanique,circuits respiratoires

Risque médian Désinf de niveauintermédiaire

Désinf de niveauintermédiaire

Matériel spécifique

Acupuncture,mésothérapie : aiguille

Haut risque Stérilisation Stérilisation / Usageunique

Divers

Stethoscope, marteauxà reflexes

Risque bas Désinf de bas niveau Désinf de bas niveau

Tensiomètre Risque bas Désinf de bas niveau Désinf de bas niveau

Thermomètre, sondethermique

Risque médian Désinf de niveauintermédiaire

Désinf de niveauintermédiaire / Usage

unique

Petit matérield’hygiène (coiffeur)

Risque bas Désinf de bas niveau Désinf de bas niveau

Matériel de pesée etlevage de patient

Risque bas Désinf de bas niveau Désinf de bas niveau

Principes généraux de Nettoyage – désinfection

des locaux

76

Définitions

� Propreté� Absence de tâche ou de souillure

� Nettoyage� Opération d'élimination des salissures et des tâche s

� Indissociable de tous les grands projets de la lutt e contre les infections nosocomiales

� Bionettoyageo Terme désignant le traitement qui réunit

� le nettoyage� l'évacuation des salissures et des produits utilisés� l'application finale d'un désinfectant

77

� Circulaire DGS/DHOS/E2 n° 645 du 29 décembre 2000 relative à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé

� Décret N° 99 - 1034 du 6 décembre 1999relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé

Cadre réglementaire

78

� 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales

� Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France – Deuxième édition 1999 (recommandations n°50)

� Classification des locaux selon le risque infectieux. (réf. : guide bionettoyage). Zones 1-2-3-4.

Cadre réglementaire

79

1 2 3 4Risques minimes Risques moyens Risques sévères Très hauts risques

HallsBureauxServices administratifsServices techniquesMaison de retraiteRésidence pour personnesâgées

CirculationsAscenseursEscaliersSalles d’attenteConsultation externeSalles de rééducationfonctionnelleMaternitéUnité d’hébergement pourpersonnes âgées : serviceslong et moyen séjourPsychiatrieStérilisation centrale(zonelavage)PharmacieBlanchisserieDépositoireOfficesSanitaires

Soins intensifsRéanimationUrgencesSalle de « petitechirurgie »Salle de soins post-interventionnelle(salle deréveil)Salles d’accouchementNurserieBiberonneriePédiatrieChirurgieMédecineHémodialyseRadiologieLaboratoiresExploration fonctionnelleStérilisation centrale(côtépropre)Salle d’autopsie

NéonatalogieBlocs opératoiresService de greffeService de brûlés

Imagerie médicale interventionnelleOncologie

OncohématologieHématologie

Endoscopie

80

Nettoyages adaptés

� Zone 1 :� nettoyage quotidien de type domestique

� Zone 2 :� bio-nettoyage quotidien avec alternance de produits

détergents et détergents-désinfectants

� Zone 3 :� bio-nettoyage quotidien et plus si nécessaire, avec

alternance de produits détergents et détergents-désinfectants

� Zone 4 :� bio-nettoyage pluriquotidien avec alternance de produits

détergents et détergents-désinfectants

Les Accidents par Exposition au Sang

82

Accident par Exposition au Sang

� Définition

� Risque infectieux lié au sang

� Infections professionnelles à VIH chez les professionnels de santé

� Typologie des accidents

� Gestion du risque et moyens de prévention

� Eléments du programme de prévention

83

Accident avec Exposition au Sang : AES

� Tout contact� avec du sang� ou un liquide biologique contenant du sang

� et comportant � soit une effraction cutanée (piqûre, coupure)� soit une projection sur une muqueuse (œil) ou sur

une peau lésée

84

� Agents infectieux transmissibles par le sang :� retenir VIH, VHB et VHC

� Modes de transmission multiples : transmission � de patient à soignant� de patient à patient� de soignant à patient

� Règles d'hygiène (précautions " universelles " 1989) insuffisamment appliquées

évolution vers l'application desprécautions générales d'hygiène

ou précautions " standard "

85

� Evaluation du risque de transmission virale d'un patient à un soignant après AES (Rapport J. Dormont

1996)VIRUS Risque de transmission du patient

au soignant selon le type d’accidentRisque selon le type de liquide biologique

Expositionpercutanée

Contact muqueux oupeau lésée

Prouvé Possible Nul

V.H.B. 2-40% Non quantifiéprobablement élevé parrapport au VHC et VIH

Sang, liquidesbiologiquescontenant dusang

Sperme,sécrétionsvaginales,salive

Urines,selles

V.H.C. 2.1% Non quantifié,transmission par cettevoie non documentéemais plausible

Sang, liquidesbiologiquescontenant dusang

Sperme,sécrétionsvaginales,salive

Urines,selles

V.I.H. 0.32% 0.04% Sang, liquidesbiologiquescontenant dusang

Sperme,sécrétionsvaginales,LCR, liquidepleural,amniotique

Salive,urines,selles

86

Séroconversions professionnelles à VIH et VHC chez les professionnels de santé

� Une séroconversion professionnelle chez

un personnel de santé est définie selon les

critères suivants :

� exposition professionnelle accidentelle percutanée ou

cutanéo-muqueuse

� sérologie VIH et VHC négative entre 8 jours avant et 4

semaines après l ’exposition

� positive entre 4 semaines et 6 mois après l'accident ou

l ’apparition d ’une PCR positive

87

Séroconversions professionnelles à VIH chez les professionnels de santé Point au 31 décembre 2004 - BEH n°23 / 2005)

� Les infirmier(e)s et les personnels des laboratoires (préleveurs) représentent 71 % des cas certains et 43 % des cas possibles

� 8 cas par projection cutanéo-muqueuse(1 cas de séroconversion prouvée)

� 91 % des cas certains (86 / 95) sont la conséquence d'une exposition à du sangcontaminé par le VIH

88

�Séroconversions prouvées à VIH en France = 13(30 juin 1998)

Les 13 séroconversions font toutes suite à une blessure par piqûre, qualifiée de profonde dans 5 cas� 12 infirmières, 1 étudiant en médecine

� 10 prélèvements intraveineux

� 1 prélèvement artériel

� 1 ponction pleurale

� 1 élimination de déchets

7 accidents sur 13 sont survenus après le geste

� 9 patients sources au stade SIDA

� 4 cas d'échecs à une prophylaxie antirétrovirale

Surveillance des AES Interrégion Nord (BEH 25/1999)

L'observance des précautions standards aurait permis d'éviter 44,5 % des cas (2689/6037)

89

Séroconversions professionnelles à VHC chez les professionnels de santéPoint au 31décembre 2004 - BEH n°23 / 2005)

� Répartition par profession

� 54 séroconversions concernent :

o 37 infirmières (71%)

o 4 ASHo 7 médecins dont 1

biologisteo 2 laborantinso 3 aides-soignantso 1 sage-femme

� Répartition par service

� Hémodialyse (8 cas)� Hépato-gastro-

entérologie (8 cas)� Urgences / Samu (5 cas)� Chirurgie (5 cas)� Psychiatrie (4 cas)� Laboratoire (4 cas)

• 54 séroconversions à VHC41 au contact d’un patient source connu comme infecté VHC

90

• Circonstances de l ’accident50 cas suite à une piqûre3 cas coupure1 cas contact cutané avec le sang

Tâches en cours : des 50 piqûres, 48 sont connues

� prélèvement veineux (11 cas)

� pose / dépose de perfusion (7 cas)

� geste de dialyse (5 cas)� injection sous-cutanée (4

cas)� rangement du matériel

après le geste (4 cas)� injection IM (3 cas)� hémoculture ( 3 cas)

� manipulation des déchets (3 cas)

� prélèvement capillaire (2 cas)

� prélèvement artériel (2 cas)� nursing (2 cas) � ponction d ’ascite (1 cas)� manipulation d ’un

container (1 cas)� injection IV (1 cas)

91

� Mécanisme en causeil est connu dans 46 cas , il survient � pour 22 piqûres,

o après le geste (recapuchonnage, rangement, élimination dans le container)

o avec des aiguilles traînantes

� pour 2 coupureso déblocage manuel d ’un automateo bistouri traînant

� par compression de plaie sans gants

25 séroconversions (46%) auraient été évitables par l ’application des précautions d ’hygiène

= PRECAUTIONS STANDARD

92

Typologie des AES

� Source : Enquête CCLIN Sud Ouest 2003� Nombre d ’AES : 3612 pour 99 établissements� Distribution des AES selon la nature de

l’exposition– Piqûres 74,4%– Projections12,6%– Coupures 10,6%

� Distribution des tâches en cours lors de la survenue de l ’AES

– Tâches hors contact avec le patient 17,2 %– Injections 19,5%– Prélèvements 14,9%– Aide à une procédure 10,5%– Nursing hygiène 9,8%– Perfusions 9,3%

93

Circonstances de l’accident

�57,5% des AES surviennent

après l ’application de la tâche

�42,5% des AES surviennent

pendant la réalisation de l ’acte

94

Gestion du risque et moyens de prévention

� Le décret n° 94-352 du 4 mai 1994 relatif à

la protection des travailleurs contre les

risques résultant de leur exposition à des

agents biologiques rend l'employeur

responsable de la sécurité du personnel

vis-à-vis du risque biologique.

95

�Le chef d'établissement a obligation d'évaluer les risques d'exposition biologique afin de prendre les mesures de prévention et de protection nécessaires

�Le décret s'applique� aux établissements de santé� en secteur libéral :

o laboratoires d'analyses médicales : GBEAo responsabilité du praticien employeur

96

Eléments du programme de prévention

�1 - Vaccination du personnel soignant�2 - Respect des précautions générales

d'hygiène�3 - Utilisation rationnelle d'un matériel

adapté�4 - Mise en place d'un dispositif de

prise en charge des AES�5 - Information et formation du

personnel

97

�1- Vaccination du personnel soignant (VHB)loi du 18 janvier 1991 (Art. L.10 du code de la San té

Publique)

�Dans les établissements de santé, le chef d'établissement est tenu de mettre à la disposition du personnel les moyens nécessaires à son immunisation.

� Il a la responsabilité de s'assurer du respect de cette obligation vaccinale.

98

� 2 - Précautions générales d'hygiène ou précautions "standard"

�Les précautions d'hygiène sont à appliquer pour tout patient quel que soit son statut sérologique.

�Elles doivent être respectées par tout soignant lors d'une situation à risque, c'est à dire lors d'un acte présentant un risque de contact ou projection avec des produits biologiques, la peau lésée ou une muqueuse.

99

�Compte-tenu des risques liés aux autres agents infectieux notamment bactériens, ces précautions d'hygiène sont applicables à tous les produits d'origine humaine

= précautions " standard "

100

Précautions "Standard" à respecter lors de soins à tout patient

Recommandations

Si contact avec du sang ouliquide biologique

Après piqûre, blessure : lavage etantisepsie au niveau de la plaie.

Après projection sur muqueuse(conjonctive) : rinçage abondant

Lavage et/ou désinfectiondes mains

Après le retrait des gants, entre deuxpatients, deux activités

101

Port de gants

Les gants doivent êtrechangés entre deuxpatients, deux activités

Si risque de contact avec du sang, ou toutautre produit d’origine humaine, lesmuqueuses ou la peau lésée du patient,notamment à l’occasion de soins à risquede piqûre (hémoculture, pose et déposede voie veineuse, chambres implantables,prélèvements sanguins...) et lors de lamanipulation de tubes de prélèvementsbiologiques, linge et matériel souillés …

ET

Lors des soins, lorsque les mains dusoignant comportent des lésions

Port de surblouses,lunettes, masques

Si les soins ou manipulations exposent àun risque de projection ou d’aérosolisationde sang, ou tout autre produit d’originehumaine (aspiration, endoscopie, actesopératoires, autopsie, manipulation dematériel et linges souillés…)

102

Matériel souillé Matériel piquant tranchant à usage unique :

ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas

les désadapter à la main, déposer

immédiatement après usage sans

manipulation ce matériel dans un conteneur

adapté, situé au plus près du soin et dont le

niveau maximal de remplissage est vérifié.

Matériel réutilisable : manipuler avec

précautions ce matériel souillé par du sang

ou tout autre produit d’origine humaine.

Vérifier que le matériel a subi une procédure

d’entretien (stérilisation ou désinfection)

appropriée avant d’être réutilisé.

103

Surfaces souillées Nettoyer puis désinfecter

- avec de l’eau de Javel à 1,2°chl fraîchement

diluée (100 ml d’eau de Javel à 9° chl dans

600 ml d’eau froide

- ou avec tout autre désinfectant approprié

les surfaces souillées par des projections ou

aérosolisation de sang ou tout autre produit

d’origine humaine.

Transports de

prélèvements

biologiques, linge et

matériels souillés

Les prélèvements biologiques, le linge et les

instruments souillés par du sang ou tout autre

produit d’origine humaine doivent être évacués

du service dans un emballage étanche, fermé.

104

� 3 - Les dispositifs médicaux dits " de sécurité "

� permettent de diminuer le risque d'AES

o aiguilles à prélèvements et cathéters avec dispositifs

de recouvrement de l'aiguille

o conteneurs : volume adapté, niveau de remplissage

visible, système anti-reflux, stabilité, étanchéité

o destructeurs d'aiguilles : absence de déchet

contaminé

� la mise en sécurité doit être au mieux intégrée,

automatique, irréversible et le plus précoce possible par

rapport au geste

105

� Circulaire DH / S12 - DGS / VS3 n° 554 du 1er septembre 1998 relative à la collecte des objets piquants, tranchants souillésIl est demandé dès à présent :

� "aux utilisateurs de porter une attention particulière lors du remplissage de ces boîtes et au moment de leur manipulation"

� "de n'utiliser ces boîtes que pour la seule collecte des dispositifs médicaux piquants ou tranchants à l'exclusion de tout autre objet"

� "de procéder à l'évacuation dès lors que la niveau de remplissage est atteint"

� Les collecteurs doivent être à portée de main (lit du patient / chariot de soins)

� Le compactage des collecteurs est interdit� Note sur les collecteurs de petite taille

106

�4 - Mise en place d'un dispositif de prise en charge des AES� Circulaire du 9 avril 1998

o «Il est du rôle de l'employeur d'assurer la formation des personnels en matière d'hygiène hospitalière, de précautions à prendre pour éviter l'exposition au risque de contamination par des agents infectieux et de procédures à suivre en cas d'accident »

Son rôle est aussi de fournir des moyens de protection individuelle et de mettre à disposition des matériels de sécurité ."

107

Conduite à tenir en cas d'accident avec exposition au sang

�Piqûre ou blessure cutanée :� nettoyer immédiatement la plaie à l'eau courante

et au savon, rincer� réaliser l'antisepsie avec un dérivé chloré (soluté

de Dakin ou eau de Javel à 9°chlorométriquedilué à 1.2° chl : dilution 100ml d ’eau de Javel dans 600ml d ’eau froide) ou à défaut :

� à l'alcool à 70° � à la polyvidone iodée en solution dermique

en assurant un temps de contact d'au moins 5mn

108

�Projection sur une muqueuse (en particulier au niveau de la conjonctive) :

� rincer abondamment� de préférence au sérum physiologique (ou sinon

à l'eau) au moins 5mn.

109

Avant la 3ème heure

� Demander le statut sérologique (VIH, VHB, VHC) et clinique du patient. � Si inconnu réaliser une sérologie après accord de celui-ci.

� Appeler le médecin référent pour évaluer le risque infectieux et conseil thérapeutique

� Faire établir par un médecin thésé le certificat de déclaration d ’AT

� Alerter le cadre du service ou celui de garde

110

Jusqu’à après l’accident

� Si traitement prescrit, se rendre à la

consultation du médecin référent

� Se présenter au service de médecine du

travail pour les sérologies VIH, VHB, VHC et le

dosage des transaminases

� Leur remettre la déclaration d ’accident de

travail

111

Déclaration de l’accident et suivi sérologique

� Déclaration dans les 24 heures comme

accident du travail (établissements privés)

� Déclaration dans les 48 heures comme

accident du travail (établissements publics)Remarque :

la déclaration doit protéger la confidentialité des données concernant l’identité du patient à l’origine de l ’éventuelle contamination

112

�5 - Information et formation du personnel

� Sensibilisation des professionnels aux risques encourus

� Réflexion menée en équipe : organisation des soins

� Actions d'information et/ou de formation avec apprentissage des procédures et des techniques de soins

� Collaboration avec des centres de formation pour optimiser l'éducation à la prévention

113

�Textes de référence : � Circulaire DGS/DH n°98-249 du 20 avril 1998 relative à la

prévention de la transmission d'agents infectieux vé hiculés

par le sang ou les liquides biologiques lors des soi ns dans

les établissements de santé

� Circulaire DGS/VS2/DH/DRT n°99-680 du 8 décembre 19 99

relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un

risque de transmission du VHB et du VHC par le sang ou les

liquides biologiques

� Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003-165 du 2 avril 20 03

relative aux recommandations de mise en œuvre d ’un

traitement antirétroviral après exposition au risque de

transmission du VIH

Les Bactéries MultiRésistantes

115

Mécanismes d'Acquisition des Résistances aux Antibiotiques

Définition de la résistance :�Résistance naturelle :

� Une espèce bactérienne peut être résistante à un ATB , du fait de sa structure cellulaire ou de son métabolisme.

�Résistance acquise :

� Une espèce bactérienne peut acquérir des

mécanismes nouveaux de résistance

116

� Les bactéries sont dites multirésistantes aux ATB (BMR) lorsqu'elles ont acquis un ou plusieurs mécanismes de résistance en plus de leur résistance naturelle

� La résistance à un ATB s'évalue par la

concentration minimale inhibitrice (CMI) de

cet ATB.

� La CMI est la concentration la plus petite

d'un ATB qui empêche les bactéries de se

multiplier .

117

L'émergence de l'Antibiorésistance est un

phénomène biologique inévitable.

Ce processus de résistance peut être ralenti :

- en limitant l'usagedes ATB en agro-

alimentaire

- en limitant l'usagedes ATB chez l'homme

- en contrôlant la pression de sélectionen

n'employant pas toujours les mêmes produits

et en réservant les nouveaux ATB.

118

Maîtrise de la diffusion des BMR aux ATB

� Progression de la résistance aux ATB en France :� La fréquence de résistance est plus importante dans

notre pays par rapport aux pays de l'Europe du Nord

� Priorité de santé publique :

� Actions concertées entre les médecins de ville et les

établissements de santé

� Prévention de la transmission croisée

� Réduction de la pression de sélection par un usage

rationnel des ATB

119

Mesures d'isolement

120

Mesures d'isolement en milieu hospitalier

�Objectifs

� Indications

�Précautions "standard"

�Précautions particulières

121

Objectifs

� Eviter la transmission d'un agent infectieux, connu ou présumé, à partir d'un patient infecté ou porteur identifié, à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs (patients ou membres du personnel)

= ISOLEMENT SEPTIQUE

122

Objectifs� Eviter la transmission de tout agent

potentiellement infectieux à des patients immunodéprimés (micro-organismes de l'environnement ou portés par d'autres patients, les membres du personnel ou les visiteurs)

= ISOLEMENT PROTECTEUR

123

Indications (1)

�L'isolement septique est indiqué dans 3 types de situation� lorsqu'un patient est atteint d'une infection

naturellement contagieuse� lorsqu'un patient est infecté par un agent infectieux

spontanément non contagieux mais susceptible de disséminer dans l'environnement et d'être transmis à un autre patient (transmission croisée) via les mains du personnel ou le matériel

� lorsqu'un patient est porteur d'un agent infectieux multi-résistant aux antibiotiques et connu pour son risque de diffusion épidémique

124

Indications (2)�L'isolement protecteur est indiqué

� lorsqu'on veut protéger un patient fragile ou immunodéprimé (ex : patient granulopénique, grand brûlé)

� Remarque : en cas d'infection manifeste ou de portage par un membre du personnel soignant, il convient d'éloigner cette personne temporairement du service hospitalier

LA MISE EN ŒUVRE DES MESURES D'ISOLEMENT ET LEUR INTERRUPTION SONT DES PRESCRIPTIONS MEDICALES

125

Détermination des mesures d'isolement à prendre

Mesures définies en fonction de 3 paramètres

� 1 - la nature de l'agent infectieux en causeo agents strictement pathogènes (infections

contagieuses)

o agents commensaux de l'homme (flores de toutes les personnes présentes dans l'établissement)

o agents saprophytes (milieu extérieur - environnement)

� 2 - la localisation et la gravité de l'infection,

les voies de transmission possibles

� 3 - les caractéristiques des patients et des personnels à protéger

126

Mesures d'isolement

�Précautions standard� à appliquer quel que soit le statut

sérologique du patient

�Précautions particulières� définies en fonction de l'agent infectieux et

de l'infection

127

Précautions particulières 3 groupes

� Précautions "air" (A) pour la transmission aéroportée par de fines particules < 5µ("droplet nuclei", poussières)

� Précautions "gouttelettes" (G) pour la transmission par des gouttelettes > 5µ (salive ou sécrétions des voies aériennes supérieures)

� Précautions "contact" (C) pour la transmission par contact

128

Précautions "AIR" - "A"

� Indications :� tuberculose pulmonaire

� rougeole

� varicelle

� zona

� lèpre

129

Précautions "AIR" - "A"

� Isolement en chambre individuelle, maintenue en pression négative, avec un renouvellement d'air de 6 volumes/heure, porte fermée. En cas d'impossibilité, regroupement des malades atteints par le même micro-organisme

� Port obligatoire d'un masque dès l'entréedans la chambre

� Limitation des déplacements du patient

130

Précautions "Gouttelettes" - "G"

� Indications� grippe� adénovirus (infection respiratoire)� coqueluche� diphtérie� scarlatine� méningite (méningocoque, haemophilus)� épiglottite (haemophilus)� oreillons� rubéole� peste pulmonaire

131

Précautions "Gouttelettes" - "G"

� Isolement en chambre individuelle. En cas d'impossibilité, regroupement des malades atteints de la même infection

�Port d'un masque pour le personnel intervenant autour du lit du malade

�Limitation des déplacements et masque porté par le patient lorsqu'il quitte la chambre

132

Précautions "Contact" - "C"

�Principales indications� colonisation ou infection par des bactéries multi-

résistantes aux antibiotiques� infections entériques

o Clostridium difficileo shigelles, salmonelles, Vibrio choleraeo hépatite A

� infections cutanéeso herpès, zonao gale

� maladies infectieuses infantiles (VRS, rotavirus, v. coxsackie, …)

� fièvres hémorragiques virales

133

Précautions "Contact" - "C"

� Isolement en chambre individuelle. En cas d'impossibilité, regroupement des malades atteints par le même micro-organisme

� Port de gants dès l'entrée dans la chambre

� Lavage des mains après avoir ôté les gants et avant de sortir de la chambre, avec un savon antiseptique ou une solution hydro-alcoolique. Ne plus toucher l'environnement du malade après avoir ôté les gants et s'être lavé les mains

134

Précautions "Contact" - "C"

� Port de surblouse en cas de contact avec le patient ou avec des surfaces ou matériels pouvant être contaminés

� Limitation des déplacements

� Utilisation maximale d'instruments à usage unique ou réservés exclusivement au patient

135

136

Réservoirpatient infecté

colonisé

Voies de transmission

AIR GOUTTELETTES CONTACT

Hôte réceptifPatients, visiteurs, personnels

Tuberculosepulmonaire

prouvée ou suspectée

Infectionscutanéo-muqueuses

Infections etcolonisations à BMRDiarrhée infectieuse

Grippe - Autres viroses respiratoires

Pneumopathies virales ou

bactériennes

Maillon de la chaîne de transmission d’agents infectieux

137

Quelles sont les précautions particulières ?

PrécautionsAIR

A

PrécautionsGOUTTELETTES

G

PrécautionsCONTACT

C

•Chambreindividuelle

•Port de masquetype FFP2

•Sortie limitéeavec masque type FFP2

•Chambre individuelle

•Port de masque•Déplacements

limités

•Chambre individuelle

•Port de gants•Port de surblouse outablier de protection

•Hygiène des mains àla sortie de la chambre

(lavage hygiénique ou désinfection des mains)

ISOLEMENT PROTECTEUR

139

Locaux Chambre individuelle obligatoire avec sas d'e ntrée souhaitable

Tenue du personnel

Masque - coiffe -couvre-chaussuresSurblouse stérile ou non renouvelée toutes les 8 he ures ou plus fréquemment si souilléePort de gants à usage unique stériles ou non

Lavage des mains

Avec un savon antiseptique :- à l'entrée : après avoir mis calot, masque, surch aussures, avant de revêtir la surblouse- à la sortie : après avoir enlevé surblouse, masqu e, calot, surchaussures, gants

Matériel de soins

Utiliser au maximum de l'usage unique stérile ou no nMatériel réutilisable : nettoyé-désinfecté et stéri lisé tous les joursExemple : appareil à tension artérielle, stéthoscop e (individualisé, détergé, désinfecté tous les jours)

Soins Individualisés (par malade) et regroupés (pour un malade donné)

Mesures préventives (1)

140

LingePyjamas- draps - serviettes etc …stériles ou nonLimiter ou proscrire le port de linge personnelEvacuer immédiatement le linge sale

Alimentation

Protégée sur prescription médicale (allo diététicie nne)Vaisselle stérilePrivilégier les aliments en petit conditionnement i ndustriel et unitaire (voir diététicienne). Nettoyer et désinfecter le co nditionnement avant l'introduction dans la chambreProscrire les crudités

Dossier du malade

Laisser à l'extérieur de la chambre

Déplacements du malade

Limiter les déplacementsMettre un masque de Soins au patientInformer les brancardiers ou ambulanciersDésinfecter le moyen de transport au préalable avec détergent-désinfectantAvertir le personnel des services concernés

Mesures préventives (2)

141

Visiteurs

Limiter les visitesInformer des mesures d'isolementPort de masque - calot - couvre-chaussuresLavage antiseptique des mains à l'entrée de la cham brePort de surblouse

Objets personnels et autres

A limiter ou à proscrire Nettoyés et désinfectés avant introduction dans la chambre

DéchetsNe pas stocker dans la chambreCircuit des déchets d'activité de soinsSécrétions et excréta à éliminer le plus rapidement possible

Entretien de l'environnement

Matériel d'entretien réservé à la chambrre, à netto yer et à désinfecter entre 2 utilisationsEntretien quotidien associant obligatoirement déter gence et désinfectionAu départ du malade, entretien et désinfection des surfaces et des locaux par spray dirigé ou par dispersats non dirig ésToute chambre inoccupée doit être nettoyée et désin fectée avant d'y introduire un nouveau patient

Mesures préventives (3)