Epidémiologie et prévention des infections urinaires nosocomiales

Docteur Joseph HAJJAR

Service d’hygiène et d’épidémiologie

Centre hospitalier de Valence

Introduction

• IN « type » sur dispositif invasif • La plus fréquente des IN• Faible morbidité ou mortalité

– Gravité liée à la co-morbidité– Réservoir microbien

• En partie évitable • Coût

– Durée supplémentaire de séjour 1 à 2 j– 600 à 800 €

Définitions de l’IUN – 100 recommandations

• Définition de l’infection nosocomiale• Bactériurie asymptomatique• Bactériurie symptomatique

– Fièvre (>38°C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne ET

– Uroculture quantitative + (105 µorg/ml) sans plus de 2 µorg isolés OU uroculture quantitative + (103

µorg/ml) avec leucocyturie (104 leucocytes/ml)

Définitions de l’IUN – CC 2002

• Colonisation urinaire– Présence de µorg dans l’arbre urinaire sans signes cliniques– A préférer au terme de bactériurie asymptomatique

• Infection urinaire– Un des signes suivants : fièvre (38°C) impériosité mictionnelle,

pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’une autre cause infectieuse ou non ET

– Une uroculture positive

• IUN– Acquise dans une structure de soin ou liée à la prise en charge

du patient– Flore endogène dans 2/3 des cas

Nouvelles définitions des IAS

• Exclure la notion de colonisation et de bactériurie asymptomatique– Absence de signes cliniques associés– Fréquente chez les sujets âgés et chez le sujet

sondé – Diagnostic très dépendant de la volonté de sa

recherche

• IAS (y compris IN)

Nouvelles définitions des IAS

Nouvelles définitions des IAS

Epidémiologie

• Surtout de la prévalence avec des comparaisons difficiles en raison des méthodologies

• ENP 2006– IU symptomatique = 30,3%

• Sauf en réa PNEU (43,2%) et ISO (40,6%)

– Prévalence = 1,63% (9,4% de patients sondés

• ENP 2001– IU symptomatique = 16%

– Prévalence = 1,22% (9,4% de patients sondés)

Physiopathologie

• Sauf les derniers cm de l’urètre distal, l’arbre urinaire est stérile– Flores digestive, cutanée, génitale

• En absence de sonde mécanisme d’acquisition– Voie ascendante urinaire

• Cas particuliers (cystoscopie, KT sus-pubien, étui pénien)

Physiopathologie

• En présence de sonde, 4 mécanismes– Lors de la mise en place de la sonde

– Voie endoluminale • Prépondérante si système ouvert

– Voie extraluminale (système clos)• Migration des germes du périnée vers la vessie à la surface

externe de la sonde

• Diminuée depuis système clos

• 3 à 10% / jour de sondage (avec 100% à 30j)

– Voie lymphatique ou hématogène

Facteurs de risque

• Rôles des sondes– Altération de la défense vésicale– Présence permanente d’un résidu urinaire– Biofilm

Facteurs de risqueFacteur de risque RR

Cathétérisation > 6 jours 5,1 – 6,8

Sexe féminin 2,5 – 3,7

Mise en place cathéter en dehors du BO 2,0 – 5,3

Service d’urologie 2,0 – 4,0

Autres sites infectés 2,3 – 2,4

Diabète 2,2 – 2,3

Dénutrition 2,4

Insuffisance rénale 2,1 – 2,6

Stent urétral 2,5

Mesure de la diurèse 2,0

Sac de drainage au-dessus du niveau de la vessie 1,9

Utilisation d’antibiotiques 0,1 – 0,4

Mesures préventives

• Recommandations de la CC 2002– Force de la recommandation

• A = Il est fortement recommandé de faire • B = Il est recommandé de faire • C = Il est possible de faire ou de ne pas faire • D = Il est recommandé de ne pas faire • E = Il est fortement recommandé de ne pas faire

– Niveau de preuve • I = Au moins un essai randomisé de bonne qualité• II = Au moins un essai non randomisé ou une étude cas/témoins

ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d’études non contrôlées

• III = Opinion d’expert, résultats d’une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d’un consensus de professionnels

Kish MA. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis 2001;32:851-854

Recommandations générales

• Limiter au maximum et reconsidérer chaque jour les indications et la durée du sondage. A-II

• Isolement géographique des patients sondés infectés ou colonisés. A-II

• Efficacité démontrée d’un programme de surveillance. B-II

• Désinfection par friction avec PHA fortement recommandée. A-II

• Promouvoir la désinfection des mains par un programme de formation continue. A-II

• Proscrire le port permanent de gants non stériles sans changement entre les malades. E-II

Chez le sondé

• Mettre en place un sondage en système clos. A-II• Poser la sonde à demeure avec asepsie (désinfection des

mains, gants et matériels stériles). C-III• Réaliser une toilette quotidienne avec un savon doux

médical. B-II• Maintenir le sac à urines en position déclive. B-III• Ne pas procéder à un changement systématique et

programmé de la sonde. D-III• Ne pas faire de lavage-irrigation (sauf manœuvre

urologique). E-II• Ne pas utiliser de cathéters enduits d’antibiotiques. E-I

Chez le sondé

• Ne pas utiliser de cathéters imprégnés d’argent. D-III

• Ne pas instiller d’antiseptiques dans les sacs à urines. D-III

• Ne pas ajouter un antimicrobien au lubrifiant lors de l’insertion de la sonde. D-III

En chirurgie

• Ne pas réaliser de sondage à demeure pour la césarienne. D-III

• Préférer le sondage intermittent à la sonde à demeure en chirurgie orthopédique prothétique. B-II

• Préférer le KT sus-pubien en post-opératoire immédiat (sauf urologie) à la sonde à demeure de courte durée. B-II

• Ne pas faire d’antibioprophylaxie pour la cystoscopie à visée diagnostique isolée. E-I

• Dépister et traiter les colonisations urinaires avant un acte diagnostique du bas appareil urinaire. A-II

En chirurgie

• Administrer une antibioprophylaxie pour la résection endoscopique de prostate. A-I

• Dépister et traiter les colonisations urinaires avant ablation d’une sonde double J. A-III– Intérêt non établi d’une antibioprophylaxie avant ablation

d’une sonde double J. C-III• Réaliser une antibioprophylaxie en cas de biopsie de

prostate. A-II• Ne pas réaliser une antibioprophylaxie en cas de

lithotritie endocorporelle à urines stériles. D-II

Alternatives au sondage à demeure au long cours

• Ne pas utiliser le KT sus-pubien. D-III• Préférer l’étui pénien quand il est

médicalement possible. B-III• Préférer le sondage intermittent. C-III• Préférer l’échographie sus-pubienne pour

mesurer le résidu vésical. B-III

Sujet âgé

• Promouvoir la rééducation comportementale. B-III

• Préférer le sondage intermittent quand il est possible en alternative au sondage à demeure

L’incontinence n’est pas une indication de sondage !

Vessie neurologique

• Adaptation du mode mictionnel• Autosondage propre > hétérosondage• Sondes auto ou prélubrifiées• Désinfection du méat avant sondage non nécessaire• Antibioprophylaxie non recommandée• Utilisation du jus de canneberge, de l’acide ascorbique• KT sus-pubien comme alternative à la sonde à demeure• Sondage intermittent préférable à la sonde à demeure• Inoculation intravésicale d’E. coli en cours

d’évaluation

ECBU

• Méthodes de recueil– Ponction sus-pubienne

– Milieu du jet, opercule spécifique du collecteur, sondage si incontinence, étui pénien

• Nécessité d’une toilette convenable ou d’une désinfection (opercule)

• Transport dans les 2 heures (T° ambiante) sinon dans les 24 H (conservation à 4°C)

BU

• Au lit du malade• VPN > 95%• Négative si les 2 plages de réaction ne

virent pas – Leucocyte estérase– Nitrate réductase

• Pas chez le sondé ou en cas de vessie neurologique (présence de leucocytes)

SRLF – SFAR - 5ème CC commune20 novembre 2008 – Paris

• Prévention des infections nosocomiales en réanimation - transmission croisée et nouveau-né exclus– Quelle épidémiologie et quelles définitions des infections

nosocomiales ?

– Stratégie organisationnelle et politique de prévention des infections nosocomiales

– Impact de l’antibiothérapie dans la prévention des infections nosocomiales

– Préventions spécifiques : poumon - cathéter - urine - ISO – autres

– Stratégie globale

En résumé

• Mesures d’efficacité démontrée– limiter le sondage aux

indications validées– drainage vésical clos– asepsie lors de la pose– minimiser traumatisme

urètre– surveillance taux d ’IUN– antibiotiques en

prophylaxie– sac déclive

• Mesures d’efficacité probable– alternatives au sondage

vésical : cathétérisme sus-pubien, étui pénien, sondage intermittent

– formation des personnels

En résumé

• Mesures d’efficacité possible– cathéters enrobés

– flore bactérienne de substitution

– isolement géographique

• Mesures d’efficacité non démontrée– jonction sonde sac

scellée– lubrifiant,

antiseptiques– hydratation patient– fréquence

changement sonde et sac