Précautions standard et complémentaires Catherine … · Précautions standard et...

Catherine ChapuisEquipe sectorielle de prévention du risque infectieux

Lyon- Rhône

Hospices Civils de Lyon

Octobre 2008

PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE DES MICRO-ORGANISMES

Précautions standard et complémentaires

Prévention de la transmission des agents infectieux

• Mesures barrières à la transmission de micro-

organismes

– D’un patient vers un autre patient

– D’un patient à un soignant

– D’un soignant à un patient

– De l’environnement au patient

• Reposent sur l’hygiène de base, les Précautions

standard et complémentaires et l’isolement protecteur

Isolement protecteur

Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés

�les micro-organismesne rentrent pas

Précautions standardPrécautions complémentaires*

Empêcher la transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé, d’un patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs

�les micro-organismes ne sortent pas

* isolement septique

Transmission « croisée »

Patient

Patient

Environnement inerte du patient

Soignant : Portage

transitoire

Recommandations et terminologie

• 1983 - 6 catégories d’isolement (CDC)

• 1985 - Précautions universelles

• 1987 - Body Substances Isolation

• 1996 - Précautions standard et 3 catégories d’isolement (CDC)

• 1999 - Isolement septique (SFHH/CTIN )

• 2002 - SRLF – Prévention transmission croisée

• 2008 – Recommandations pour la prévention de la transmission croisée - SFHH

Chaîne épidémiologique des infections

1-Réservoir

microorganismes2-

Mode de transmission

3-Porte d’entrée

4-Hôte réceptif

1- Sources et réservoirs de micro-organismes

• RÉSERVOIR HUMAIN– Patient (réservoir endogène)/ Personnel /

Visiteur

– Différents statuts• Indemne de toute infection (flore normale)

• Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes

• En période d’incubation d’une infection

• En période d’infection active

Réservoir endogène = flores du patient

Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes

Bouche : 108/ml

Estomac : 101- 102/ml

Duodénum : 102 -104/ml

Int grêle : 107 – 108/ml

Colon : 1011/g

Nasopharynx : ++++

Trachée bronches : stérile

Peau : 102-105

/cm2

Urètre : 103 /mlVagin : 109/ml

Réservoir environnemental

• Naturel

• Lié à une contamination à partir d’un réservoir humain

• Eau, surfaces, textiles…

Réservoir environnemental

• Milieu favorable pour le développement microbien– Température

– Matière organique

– Humidité (pour certains micro-organismes)

• Durée de survie variable selon les micro-

organismes et le type de surface ou de

réservoir

Survie des microorganismes dans l’environnement des patients

• Staphylococcus aureus et Acinetobacter baumannii– plusieurs semaines sur des surfaces sèches

• Pseudomonas aeruginosa– 1 semaine sur surface humide

• Rotavirus : – 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains

• Virus respiratoire syncytial– jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge

30 mn à 1 heure sur mains

0 10 20 30 40 50 60

poignée porte chambre

seringue electrique

poignée porte sdb

barrière lit

table nuit

adaptable

chemise patient

dessus de lit

Pourcentage de surfaces contaminées

Fréquence de contamination de l’environnement des patients

porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR)

Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients

Réservoir environnemental

Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.

2- Mode de transmission

• Contact– Direct

– Indirect

• Gouttelettes respiratoires

• Aérienne

• Véhicule commun

• Vecteur vivant

Transmission interhumaine

Transmission par contact

• La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins

• Direct ou indirect

• Mains ++++

CONTACT

direct

CONTACT

indirect

Transmission contact

• Adenovirus (contact+gouttelettes)

• Gastro-entérite

• Plaie infectée (Strepto A)

• Conjonctivite virale

• pédiculose, gâle

• Infection à Virus Respiratoire Syncitial

• Varicelle (Contact+air)

• Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air)

Transmission par gouttelettes

• Sécrétions respiratoires ou salivaires

• Produites pendant la toux, les éternuements, certains

manœuvres…

• Projetée sur une courte distance

• Sédimentation rapide

• Se déposent sur la muqueuse

conjonctivale, nasale, buccale

ou respiratoire de l’hôte

GOUTTELETTES

Transmission par gouttelettes

• Adenovirus (gouttelette+contact) • Oreillons• Rubéole • Infections à Méningocoques • Grippe • coqueluche• Pharyngite à Strepto A• …

Transmission par voie aérienne

• Sécrétions respiratoires < 5 µm

• Suspension dans l’air

• Diffusion à distance de la source

• BK, rougeole, varicelle AIR

3- Principales portes d’entrées

• Tractus respiratoire

• Conjonctive

• Peau lésée

• Dispositifs invasifs

• Chirurgie

4- Sujet réceptif

• Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique– Chirurgie– Actes invasifs– Traitements– Insuffisance du système de soins

• Facteurs intrinsèques liés au patient – Pathologies chroniques– Pathologies aiguës– Etat nutritionnel– Age

Evaluation du risque de transmission

• Nature de l'agent infectieux

• Patient source

• Environnement

• Nouvel Hôte

Risque de transmission

Continence

Lésions cutanées « couvertes »

Capacité de maîtrise des sécrétions voies respiratoires…

Pas de dispositif

Patient autonome

Incontinence, diarrhée

Lésions cutanées non « couvertes »

Sécr. voies respiratoires abondantes et non maîtrisées

Dispositifs invasifs

Patients confus...

Plus faible risque transmission

Plus fort risque transmission

Pat

ient

sour

ce

Risque de transmission

Fragilité dans environnement

Inoculum réduit

Dose infectieuse élevée

Virulence et pathogénicité faibles

Courte période infectiosité

Survie prolongée environnement

Inoculum important

Virulence élevée, forte pathogénicité

Transmission aérienne

Porteurs asymptomatiques…

Plus faible risque transmission

Plus fort risque transmission

Mic

ro-o

rgan

ism

e

Risque de transmission

Peu de soins

Pas de dispositif

Peau et muqu intactes

Système immunitaire compétent

Forte charge en soins

Dispositifs invasifs

Peau non intacte

Ages extrêmes

Immunodépression….

Plus faible risque transmission

Plus fort risque transmission

Pat

ient

hôt

e

Risque de transmission

Faible ratio patient-personnel

Matériel dédié au patient

Installations sanitaires individuelles…

Ratio patient- personnel élevé

Partage du matériel de soin

Installations sanitaires communes….

Plus faible risque transmission

Plus fort risque transmission

Env

ironn

emen

t

Prévention de transmission croisée

• Précautions générales

⇒ tous les patients

• Précautions complémentaires = Isolement

⇒ patients ciblés sur prescription médicale

Prévention de transmission croisée

Hygiène de base

Précautionsstandards

Précautions complémentaires

Précautions standard

• Double objectif

– Prévention de la transmission croisée� protection des patients

– Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel

� protection du personnel

• Mesures systématiques : premier niveau de prévention

Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

• Lavage et/ou désinfections des mains– Immédiatement après le retrait des gants– Entre 2 patients– Entre 2 activités

Assurent la protection de tous les patients et des soignants

Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

• Port de gants

– pour tout geste si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, muqueuse ou peau lésée du patient

– si le soignant a une peau lésée

Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

• Port de surblouse ou tablier, lunettes, masques– Si exposition à un risque de projection

ou d’aérosolisation de sang ou autre produit d’origine humaine

Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

• Matériel souillé– A usage unique : collecteur, ne pas recapuchonner

– Réutilisable : manipuler avec précautions, immerger immédiatement après utilisation, nettoyer avant de stériliser ou de désinfecter à froid

– vérifier le procédé d’entretien du matériel avant de le réutiliser

Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

• Surface souillée – Nettoyer et désinfecter avec le désinfectant approprié

• Transportdes prélèvements biologiques, linge, matériel souillé

– Emballageétanche et fermé

• Mesures spécifiques pour le bloc opératoire

• Gestion des AES

« Hygiène respiratoire »

• Pour les patients et tout soignant présentant des symptômes d’infection respiratoire– Affiches avec consignes– Mouchoirs en papier– Masques

Hygiène de base

• Hygiène de mains

• Techniques de soins

• Hygiène de patient

• Gestion du matériel

• Maîtrise de l’environnement

• Organisation du travail

• Tenue vestimentaire du personnel

Précautions complémentaires (PCH) indications

• Patient atteint d'une infection naturellement

contagieuse

• Patient infecté ou colonisé par un agent

infectieux susceptible de disséminer

• Patient porteur d'un agent infectieux

multirésistant aux antibiotiques

En complément des précautions standard

PCH : quels critères de choix?

• Nature de l'agent infectieux : selon le mode

de transmission

• Localisation de l’infection ou du portage

• Caractéristique des sujets à protéger

• Contexte de l’établissement ou du service

En complément des précautions standard

PCH = quelles mesures?

• Mises en place dès suspicion du risque

ATTENTION !

• Eviter le « sur-isolement »,

• Mesures claires

• Mise en place simple et facile

• Informer

Précautions complémentaires

• Mesures géographiques

• Mesures techniques– Hygiène des mains

– Port de gants

– Port d'une tenue de protection

– (Déchets)

– (Renforcement des précautions concernant l'élimination du linge, des excréta...)

– Pas de mesures spécifiques pour la vaisselle

– Pas de mesures spécifiques pour le bionettoyage (sauf Clostridium difficile)

Précautions « air »

• Mesures géographiques

– Isolement en chambre individuelle (IB*, A fort**)

– Limitation des déplacements du patient (IB, A fort)

• Mesures techniques

– Port de masque spécifique dès entrée dans la chambre (IB, A

fort)

– Ventilation

– (Hygiène des mains, gants, surblouse, matériel = Précautions

standard)* CDC 1996, ** SRLF 2002

Précautions « gouttelettes »

• Mesures géographiques

– Isolement géographique(IB, A fort)

– Limitation des déplacements du patient(IB, A faible)

• Mesures techniques

– Port de masque dans l'environnement immédiat du

patient(IB, A fort)

– Mesures contact : Hygiène des mains

– (gants, surblouse, matériel = Précautions standard)

Précautions « contact »

• Mesures géographiques

– Isolement géographique ou regroupement (IB)

– Limitation des déplacements (IB)

• Mesures techniques

– Port de gants (IB, A fort)

– Désinfection des mains avec savon antiseptique ou solution

hydroalcoolique (IB, A fort)

– Surblouse lors des soins (IB, A fort)

– Matériel à UU ou dédié au patient (IB, A fort)

– (Port masque = Précautions standard)

Précautions « contact »

• Mesures techniques

– Matériel à UU ou dédié au patient (IB, A fort)

– Linge, déchets selon politique établissement

– (Vaisselle = routine)

– (Bionettoyage = routine) sauf pour C difficile

Mise en œuvre des PCH

• Identifier/alerte• Prescription réfléchie et réévaluée• Signaler et Informer les personnels• Isoler• Organiser les soins• Informer le patient, la famille, les visiteurs,

les intervenants extérieurs• S'assurer de l'observance

Levée des PCH

• Prescription médicale• Variable selon indications

– « Guérison » clinique et/ou – Négativation bactériologique et/ou– Traitement efficace …

• BMR– France : Durée portage - sortie des services de CS ; pas

de précision pour SSR et SLD – Grande Bretagne = 3 prélèvements successifs négatifs à 3

semaines– …

EOH et CLIN

LABORATOIRE

INSTITUTION

C.CLIN/DDASS

Alerte

Mise en œuvre SignalisationObservanceInformation

Procédures Evaluation

Accompagnement Budget

SOIGNANTS

MEDECINSPrescription

Signalement Expertise

Efficacité des PCH

• Difficulté de l’évaluation

• Etudes randomisées contradictoires

• Arguments indirects– Isolement = diminution des inf. nosocomiales

– Isolement = diminution des BMR

– Isolement = maîtrise des épidémies

Impact des mesures de PCH

Evolution des taux d’incidence/1000 JH des BMR acquises

02/99-05/99 10/99-01/00 p

SAMR 0.79 0.52 <0.01

EBLSE 0.46 0.15 <0.01

Total BMR 1.25 0.67 <0.01

Eveillard et al, J Hosp Inf 2001;47:116- 124

Impact des mesures

• Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol)– isolé: 0.009 – non isolé: 0.14x 16

• ERV en l’absence de PCH– Risque x 1.8(Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol)– x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA)

• TBC– USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests

tuberculiniques passe de 3.3% à 0.4% en 2 ans après mise en place de l’isolement respiratoire(Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol)

Conclusion

• Priorité aux précautions Standard• Les précautions complémentaire d’hygiène sont

des moyens efficaces de prévention de la transmission croisée

• Ces précautions doivent s’appuyer– sur un (ou des) protocoles– sur des moyens d’information performants

Isoler = Communiquer