Presentation Curares en AR CEEA 2017 Curarisation en ... · Prise en charge des voies aériennes...

Curarisation en anesthésie et en réanimation

mode d'emploi

Pr Christophe BaillardService d’anesthésie-réanimation chirurgicaleCentre Hospitalo-Universitaire Paris Centre

Hôpital CochinUniversité Paris Descartes

Centre hospitalier André Grégoire Montreuil

Conflit d’intérêt : MSD Un symposium en 2016

Curarisation en anesthésie

mode d'emploi

Prise en charge des voies aériennes

Ventilation au masque :- souvent améliorée et jamais dégradée après curarisation

�Proposition de curariser pour faciliter la ventilation au masque facial

Dispositif supraglottique :

�Le bénéfice potentiel de la curarisation est insuffisamment évalué à ce jour

Prise en charge des voies aériennes

Intubation trachéale:

- les conditions d’intubation sont toujours meilleures et la morbidité laryngée

réduite avec l’utilisation d’un curare

Mencke T et al. Anesthesiology 2003

Intubation trachéale : quel monitorage ?

Prise en charge des voies aériennes

0

20

40

60

80

100

120

1400

135

270

405

720

1260

1800

3240

3780

4320

4860

4900

5440

5880

Muscles périphériques

Muscles abdominaux,Thoraciques et laryngés

Simple Twitch %

Adducteur du pouce

Sourcilier

Sensibilité différente des groupes musculaires

Surveillance instrumentale des myorelaxants

AccAccééllééromroméétrie/Cintrie/Cinéémyographiemyographie

Surveillance instrumentale des myorelaxants

AccAccééllééromroméétrie/Mesure de pressiontrie/Mesure de pression

Surveillance instrumentale des myorelaxants

Sourcilier

Adducteur du pouce

Adducteur du pouce

0

20

40

60

80

100

120

Sourcilier

(muscles laryngés)

Adducteur du pouce

(muscles périphériques)

Lee HJ et al. Br J Anaesth 2009

Calibration – Site unique

↑ Délai pour l’intubation

Nécessité de changer de site

en fin d’intervention

↓ Délai pour l’intubation

Intubation trachéale : quel monitorage ?

Prise en charge des voies aériennes

Quel curare non-dépolarisant ?

� Benzylisoquinoleines (atracurium et cis-atracurium)

- voie de Hoffman

� Stéroïdes (rocuronium)

- Elimination rénale

- Agent de réversion spécifique (Sugammadex)

Prise en charge des voies aériennes

et la succinylcholine ?

�Bloc dépolarisant

�Délai et durée d’action courts

�Indications:

� Estomac plein,

� Interventions de moins de 30 minutes

� Electroconvulsivothérapie

� Chirurgie avec sonde de NIM

✓ il est utile de vérifier la récupération du bloc neuromusculaire

Prise en charge des voies aériennes

Alternative à la succinylcholine ?

Prise en charge des voies aériennes

rocuronium + sugammadex ↔ complexe

=

Alternative à la succinylcholine ?

Prise en charge des voies aériennes

Tous les curares peuvent être à l’origine d’une réaction allergique

d’hypersensibilité immédiate, la succinylcholine étant la plus

fréquemment impliquée.

Le choix du curare se fera en fonction de l’indication de la

curarisation

Une sensibilisation croisée entre différents curares est possible

Impératif chirurgicaux

�La curarisation facilite les conditions chirurgicales notamment

en chirurgie abdominale et thoracique

�Besoin du relachement musculaire dépend :

- l’acte chirurgical (sus ou sous mésocolique),

- l’approche chirurgicale (laparatomie ou laparoscopie)

- les facteurs humains (patients mais aussi chirurgiens)

�Chirurgie assistée par robot ?

Peropératoire

Peropératoire

Bloc neuromusculaire profond

→ Chirurgie thoracique (diaphragme)

→ Chirurgie abdominale (grand droit-diaphragme)

1/ Adducteur du pouce : CPT < 5

2/ Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4

0

20

40

60

80

100

120

Adducteur

du pouce

Sourcilier

Simple Twitch

Peropératoire

Quel monitorage peropératoire?

Impératif anesthésique

�Les modalités et les contraintes de la ventilation peropératoire

ont été étudiées et restent débattues en chirurgie digestive

mais elles ont un impact majeur sur la morbidité

postopératoire.

�L’impact de la curarisation sur les conditions de ventilation

peropératoires et les complications respiratoires

postopératoires n’ont pas été évalués à ce jour.

Peropératoire

Impératif anesthésique ≠ impératif chirurgie

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

Complications respiratoires :- OAP-Ins.resp.-pneumopathie-réintubation

Duncan J et al. Anesthesiology 2015

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

Nasaki N et al. Anesthesiology 2014

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

Fortier LP et al. Anest analg 2015

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

Dès 1979, la curarisation résiduelle est constatée chez près de la moitié

(42%) des patients à l’arrivée en salle de surveillance post-interventionnelle.

Viby-Mogensen J. Anesthesiology 1979

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

Quel monitorage ?

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

Adducteur du pouce vs Génohyoïdien

Dhonneur G et al. Anesthesiology 1995

- au Td4 à l’AP: T4/T1 ≥ 90%

Elle est complète lorsque :

- diminution de la sensibilité à l’hypoxie,

- la présence de symptômes de curarisation résiduelle,

- la présence de fausses routes

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

0

20

40

60

80

100

120

1404ème réponse (≈25%)

3ème réponse (≈20%)

2ème réponse (≈10%)

Simple Twitch %

Temps

AP

S

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

« Les tests cliniques ne suffisent pas àgarantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation »

Conférence de consensus : (1999)Indications de la curarisation en anesthésie

1

0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS)

0,4 Head Lift Test (HLT)

0

0,2 Ventilation minute adéquate

Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4) 0,3

0,7 Traction canule buccale

T4/T1

0,9

Décurarisation adéquate

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

« Elle n'est envisageable qu'à partir du moment où il existe au moins deux, et au mieux quatre réponses au Td4 à l’adducteur du pouce.»

Conférence de consensus : (1999)Indications de la curarisation en anesthésie

Prostigmine (Néostigmine)

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

(injection à 1, 2, 3 ou 4 réponses, 70 µg/kg, n = 16 par groupe)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Gr I Gr II Gr III Gr IV

Td4 < 0,7 0,7 < Td4 < 0,8 Td4 > 0,90,8 < Td4 < 0,9

20 min après néostigmine

*

Kirkegaard et coll. Anesthesiology 2002;96:45-50

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

+ =

Curare stéroïde Bridion ®

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

4mg/kg

Anesth Analg 2007

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

Bridion®

et bloc profond

Ou

Ce que ne peux pas faire la prostigmine

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

PTC:1-2

Variabilité si <4mg/Kg

Groudine SB et al. Anesth Analg 2007

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

16mg/Kg

C. Lee et al .Anesthesiology 2009

Récupération du bloc neuromusculaire en fin

d’intervention

Curares de durée d’action intermédiaire

Benzylisoquinoléines

Atracurium

Cisatracurium

Stéroïdes

Vécuronium

Rocuronium

Néostigmine

(et atropine)

4 réponses au Td4

40 µg/kg4 réponses au Td4

40 µg/kg

Sugammadex

≥2 réponses au Td4

2 mg/kg

≥ 2 réponses au PTC

4 mg/kg

Réversion immédiate

16 mg/kg

• La ventilation au masque facial et l’intubation sont facilitées par la

curarisation.

• Il existe des arguments en faveur d’une curarisation profonde au cours de la

chirurgie laparoscopique. Le sujet reste toutefois encore controversé.

• Il est probable que la chirurgie assistée par robot aura des exigences accrues

sur la qualité du relachement musculaire peropératoire.

• La morbidité respiratoire postopératoire n’est pas dépendante de la dose

cumulée de curare dès lors que les recommandations comprenant le

monitorage neuromusculaire et la réversion pharmacologique sont

respectées.

Points essentiels

Curarisation en réanimation

mode d'emploi

Prescription de curares en réanimation

Curarisation de courte durée:

1. intubation trachéale

2. endoscopie bronchique

Curarisation prolongée:

1. hypoxémie réfractaire

2. hypothermie thérapeutique

Prescription de curares en réanimation

Deux complications explorées:

1. hyperkaliémie apres injection de succinylcholine

2. neuromyopathie acquise en réanimation

Deux situations documentées:

1. intubation

2. syndrome de détresse respiratoire aigü

Pharmaco-épidémiologie mal connue mais…

Deux raisons de monitorer le degré de curarisation:

1. tachyphylaxie

2. réduction des doses cumulées

→ Intubation difficile (> 2 tentatives) : 11%

Schwartz DE et al. Anesthesiology 1995

→ Intubation difficile (> 2 tentatives) : 12%

Jaber S et al. Crit Care Med 2006

Intubation en réanimation

Intubation en réanimation

Jaber et al. Crit Care Med 2006

Mosier et al. Ann Am Thorac Soc 2015

Intubation en réanimation

Martyn Anesthesiology 2006

Marsch et al. Crit Care 2011

Intubation en réanimation

Syndrome de détresse respiratoire aigü:

bénéfice de la curarisation sur la mortalité

Alhazzani et al. Crit Care

2013

Syndrome de détresse respiratoire aigü

Alhazzani et al. Crit Care

2013

Syndrome de détresse respiratoire aigü

Alhazzani et al. Crit Care

2013

Hypothèses concernant le mécanisme de la curarisation dans

le SDRA:

•meilleur recrutement alvéolaire

•meilleure compliance thoracique

•Hématose optimisée

•moindre inflammation locale et systémique

•baro/volotraumatismes réduits

Syndrome de détresse respiratoire aigü

• Bronchospame réfractaire [Phipps P. Thorax 2003]

• Hypothermie thérapeutique [Nolan JP. Circulation 2003]

• Tracheostomie percutanée [Dieye E. Ann Int Care 2014]

• Hypertension intracrânienne [Sanfilippo F. Neurocrit Care 2015]

• Tétanos grave

Autres indications peu documentées

Asthme aigü grave: curares et corticoides

Leatherman et al. Am J Crit Care Med 1996

Lagneau et al. Int Care Med 2001 et 2002

Monitorage de la curarisation

• Quelle intensité de courant?

• Quel site de monitorage?

• Peu de données disponibles sur profondeur utile de la

curarisation en réanimation en fonction des indications

• L’utilisation des curares en réanimation doit respecter les indications et être

limitée dans le temps.

• Les patients atteints de syndrome de détresse respiratoire aigü bénéficient

de l’utilisation des curares à la phase initiale.

• L’intérêt de la curarisation en réanimation dans les autres situations

habituellement retenues n’a été que partiellement exploré.

• En raison du risque d’hyperkaliémie menaçante, la succinylcholine devrait

être utilisée avec la plus grande prudence pour l’intubation en urgence en

réanimation.

Points essentiels