Monitorage de la curarisation et antagonistes Christophe Baillard Hôpital Avicenne, Bobigny Module 6 Système Nerveux et anesthésie

Monitorage de la curarisation et antagonistes

Christophe BaillardHôpital Avicenne, Bobigny

Module 6 Système Nerveux et anesthésie

http://www.ap-hop-paris.fr/index.htm

Surveillance des myorelaxants

Que surveille t-on ?

Le degré du bloc neuromusculaire

- Installation de la curarisation- La curarisation peropératoire- La récupération du bloc neuromusculaire




- Installation de la curarisation

Intubation

Optimiser les conditions d’intubation et limiter le risque de traumatisme laryngée




- La curarisation peropératoire

Améliorer les conditions chirurgicales

Le degré du bloc neuromusculaire requis dépend du type de chirurgie




- La récupération du bloc neuromusculaire

Morbidité associée à la curarisation résiduelle


Comment surveille t-on ?

Surveillance clinique

Surveillance instrumentale (1958)



Surveillance clinique

- Installation de la curarisation- La curarisation peropératoire




Surveillance instrumentale


Surveillance instrumentale des myorelaxants

Monitorage neuromusculaire : méthodes d’enregistrement de la réponse musculaireméthodes d’enregistrement de la réponse musculaire

Mécanomyographie = méthode de référenceMesure de la force musculaire

AccélérométrieMesure de l’accélération de la réponse musculaire

ElectromyographieMesure de la réponse électrique (EMG)

PhonomyographieMesure de la réponse acoustique


Mécanomyographie = méthode de référenceMesure de la force musculaire

AccélérométrieMesure de l’accélération de la réponse musculaire

ElectromyographieMesure de la réponse électrique (EMG)

PhonomyographieMesure de la réponse acoustique

Monitorage neuromusculaire : méthodes d’enregistrement de la réponse musculaireméthodes d’enregistrement de la réponse musculaire


Monitorage neuromusculaire en pratique clinique : accélérométrieaccélérométrie

Stimulation post-tétanique (PTC)


Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveusemode de stimulation nerveuse

Stimulation en simple twitch (T1)

Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)

Stimulation tétanique

Stimulation en « double-burst » (DBS)



Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveusemode de stimulation nerveuse

Stimulation en simple twitch (T1)

Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)

Stimulation tétanique

Stimulation en « double-burst » (DBS)


Notions générales

Intensité de stimulation supramaximale> 40mA pour le nerf cubital

Fréquence de stimulation exprimée en Hertz1 Hertz = 1 fois par seconde

Stimulation d’un nerf moteur

Enregistrement de la réponse musculaire


Stimulation en simple twitch (T1)Stimulation en simple twitch (T1)

- Une simple stimulation- Fréquence 0,1 Hz

Temps

Non utilisée en pratique clinique

- Nécessite une valeur contrôle

- Peu sensible

Muscles périphériques

Muscles abdominaux,Thoraciques et laryngés


Stimulation en simple twitch (T1)Stimulation en simple twitch (T1)

Simple Twitch %

Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)


- Introduit en 1970 - Quatre stimuli électriques- Fréquence 2 Hz

On observe : 1/ le nombre de réponses

2/ la fatigue entre la 1ère et la 4ème réponse

Le rapport T4 sur T1(T4/T1)

- Non nécessité d’une valeur contrôle- Examen sensible pour détecter des faibles degrés de curarisation résiduelle

NB : Epuisement de la réponse Libération d’Ach




Perte de la 4ème réponse (75%)



Rapport entre le simple twitch et le train-de-quatre

Simple Twitch %

Temps


Stimulation tétaniqueStimulation tétanique

- Fréquence élevée (50-100 Hz) - Durée 5 secondes

On observe une fatigue en présence d’un curare



Stimulation post-tétanique (PTC)Stimulation post-tétanique (PTC)

- Simple twitch (1 Hz) - Après une stimulation tétanique (tétanos)

Fréquence élevée (50-100 Hz), durée 5 secondes - Adducteur du pouce

Facilitation post-tétanique

NB : Augmentation de la réponse Synthèse et libération d’Ach

- Utilisé pour évaluer les curarisations profondes


Stimulation post-tétanique (PTC)Stimulation post-tétanique (PTC)


Profondeur du bloc

Simple Twitch %




Perte de la 1ère réponse

?Zone aveugle

Train-de quatre


Adducteur du pouce

0TOF

imminent

délai 15 min

Stimulation en « double-burst » (DBS)Stimulation en « double-burst » (DBS)


- Deux séquences tétaniques 50Hz, séparées de 750 ms- Chaque séquence comprend 3 stimuli de 0,2 ms/20ms

On observe une fatigue en présence d’un curare


- Evaluation exclusivement tactile ou visuelle- Utilisation exclusive pour évaluer la curarisation résiduelle

Les référentiels

Les référentiels du monitorage des curares :

Au Bloc opératoire : Recommandations de la SFAR

« Pour la surveillance du patient anesthésié, le médecin AR doit pouvoir disposer des appareils suivants : … appareil de surveillance de la transmission neuromusculaire. »

En SSPIRecommandations de la SFAR

« La salle de réveil dispose de l'équipement nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'au rétablissement et au maintien des fonctions vitales. Le matériel d'usage occasionnel (moniteur de curarisation par exemple) peut être commun à la salle de réveil et au bloc opératoire si celui-ci lui est contigu. »

Monitorage de la curarisationConférence de consensus (1999)

IntubationIntubation

« Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale »

ChirurgieChirurgie

« Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Il repose sur le " train de quatre ". Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire »

Eviter la curarisation résiduelleEviter la curarisation résiduelle

« Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation »


Indication des curares en anesthésie


« Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation endotrachéale … »

« Lorsque l'acte chirurgical ne nécessite pas de curarisation, l'intubation peut se faire avec ou sans curare »

Indications de la curarisation en anesthésie (1999)

Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)

Sourcilier(muscles laryngés)

Adducteur du pouce(muscles périphériques)


En pratique clinique

- Installation de la curarisation : IntubationInstallation de la curarisation : Intubation

Stimulation en train-de-quatre (Td4)

- Abolition des réponses

Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier

NB : Intensité de stimulation : 20-30mA

Simple Twitch %

Sensibilité différente des groupes musculaires

Temps

Muscle sourcilier(adducteur laryngé)

Adducteur du pouce

Pharmacologie des curares

1 DA95

Plaud B et al. Anesthesiology 2001

Réponse motrice à une stimulation nerveuseRéponse motrice à une stimulation nerveuse



- Installation de la curarisation : IntubationInstallation de la curarisation : Intubation

Plaud B et al. Anesthesiology 2001

Sourcilier

Orbiculairede l’œil

= Adducteur du pouce

Chirurgie Chirurgie


« En chirurgie abdominale et thoracique "à ciel ouvert, le relâchement musculaire facilite l'accès au site opératoire et la fermeture pariétale »

« Utilisation de la jet ventilation »

« Sismothérapie »

« En chirurgie cœlioscopique, il n'y a pas de consensus … »

« Il existe un grand nombre d'interventions périphériques ou superficielles ne nécessitant pas de curarisation »

Chirurgie Chirurgie

Indications de la curarisation en anesthésie (1999)

Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)


Chirurgie Chirurgie Chirurgie « à ciel ouvert »

Impératif qualitatif de la curarisation

- Déprimer intensément la réactivité musculaire de la paroi abdominale

- Tenir compte de la sensibilité différente des groupes musculaires aux curares

- Le diaphragme est plus résistant que les muscles abdominaux, eux-mêmes plus résistants que les muscles périphériques.

- Le monitorage du bloc neuromusculaire est donc une nécessité afin d’évaluer et d’adapter sa profondeur en fonction du procédé chirurgical.



- La curarisation peropératoireLa curarisation peropératoire

La profondeur du bloc requis dépend du type de chirurgie

Bloc neuromusculaire profond

Chirurgie thoracique (diaphragme)

Chirurgie abdominale (grand droit-diaphragme)

1/ Adducteur du pouce : PTC < 52/ Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4Adducteur

du pouce

Sourcilier

Simple Twitch



Adducteurdu pouce

Sourcilier

T1%

Temps

- La curarisation peropératoireLa curarisation peropératoire

QUELLE PROFONDEUR DE CURARISATION POUR

LA RÉALISATION DE GASTROPLASTIES PAR

ANNEAU AJUSTABLE SOUS LAPAROSCOPIE ?

Baillard C1, Fournier JL1, Catheline JM2, Ait Kaci F1, Racine SX1, Souchot O1, Cupa M1, Samama CM1

(1) DAR, (2) Service de chirurgie digestive,

CHU Avicenne, AP-HP, Bobigny

- Les besoins en myorelaxants pour faciliter la chirurgie digestive dépendent de la nature du site chirurgical et des conditions de réalisation (laparotomie ou laparoscopie).

- La gastroplastie par anneau ajustable mis en place par laparoscopie est devenue la technique la plus utilisée pour le traitement chirurgical des obésités morbides.

- Peu de données sont disponibles concernant les besoins en myorelaxants dans cette indication.

- L’objectif de cette étude était de déterminer les besoins en myorelaxants jugés nécessaire au chirurgien.

IntroductionIntroduction

MéthodeMéthode

- 12 patients présentant une obésité morbide (IMC: 42,5 [41,8-44,5] kg/m2).

- Chirurgie : Gastroplastie par anneau ajustable (laparoscopie)

- Anesthésie : Propofol AIVOC (3 to 4 µg/ml)

Sufentanil (0,2 to 0,4 µg/kg/h)

- Bolus atracurium (0,5 mg/kg) pour faciliter l’intubation.

puis

- Bolus atracurium (0,25 mg/kg) à la demande du chirurgien qui était aveugledu monitorage neuromusculaire.

La chirurgie était réalisée par le même opérateur (JMC).

La demande de réinjection de myorelaxant était motivée par des conditions d’exposition gênant l’acte opératoire.

- Monitorage NM utilisant l’accéléromyographie (TOFwatch® Organon)

- à l’adducteur du pouce (AP) (60mA) et - au sourcilier (S) (20mA).

- Un post tetanic count (PTC) à l’AP était réalisée lorsque la 1ère réponse au S réapparaissait.

MéthodeMéthode

RésultatsRésultats - Caractéristiques des patients : âge 43 [31-48] ans; femmes 75%; ASA 2 [1-2].

-Durée de la chirurgie : 125 [99-139] min.

- Vingt deux bolus d’atracurium ont été injectés à la demande du chirurgien :

0 chez 2 patients, 1 chez 3 patients et 2 chez 7 patients.

- Dix sept demandes sur 22 (77%) intervenaient avant ou dès la récupération de la 1ère réponse au Td4 à l’adducteur du pouce.

- Aucune demande n’était formulée avant la réapparition de la 2ème réponse au sourcilier.

- Le retour de la 1ère réponse au S correspondait à 2 [1-3] réponses au PTC à l’adducteur du pouce.

Simple twitch %

Sourcilier Adducteur du pouce

Temps (min)

Demandes chirurgicales de curare

0 60 120 180 240

RésultatsRésultats

ConclusionsConclusions

Des besoins en myorelaxants sont expriméspar l’opérateur pour la réalisation de cette chirurgie.

Le monitorage à l’adducteur du pouce par le Td4 ne Le monitorage à l’adducteur du pouce par le Td4 ne permet pas d’anticiper la demande chirurgicale car elle permet pas d’anticiper la demande chirurgicale car elle

correspond à une myorelaxation profonde.correspond à une myorelaxation profonde.

Le monitorage par le Td4 au S ou par le PTC à l’AP est plus adapté pour répondre à l’attente chirurgicale.



-- La récupération du bloc neuromusculaire La récupération du bloc neuromusculaire

Toujours évaluée à l’adducteur du pouce

Adducteurdu pouce

Sourcilier

T1%

Temps

La Curarisation Résiduelle

Problème non récent :

La survenue d’apnées, jusqu’alors inexpliquées, a

conduit à proposer, dès 1958, l’usage du

monitorage neuromusculaire pour faciliter le

diagnostic de curarisation résiduelle

postopératoire.

Christie, T.H. et al. The St. Thomas's Hospital nerve stimulator in the diagnosis of prolonged apnoea. Lancet, 1958

Problème non récent :

Dès 1979, la curarisation résiduelle est

constatée chez près de la moitié (42%) des

patients à l’arrivée en salle de surveillance

postinterventionnelle.

Viby-Mogensen J. Anesthesiology 1979

Définition de la curarisation résiduelle

Ventilation minute

Pression inspiratoire maximale (PIM) de – 25 cmH2O (1962-1973)

Rapport entre la 4ème et la 1ère réponse (T4/T1) au train-de-quatre

(Td4) > 0,7 (1975-1981 ).

SSeuil de T4/T1 > 0,7euil de T4/T1 > 0,7

Protection des voies aériennes

Une PIM de – 40 cmH2O, “head lift test” positif

Editorial de RD Miller (1989 ) seuil du T4/T1 à 0,7 ?

Gal et al. Anesthesiology 1981

Ventilation et curarisation résiduelle


A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 :

- diminution de la sensibilité à l’hypoxie,

Réponse ventilatoire à l’hypoxieet curarisation résiduelle

d’après Eriksson et al. Acta Anesthesiol Scand 1996

(ml/min/%SpO2)

0

100

200

300

400

500

cont <0,7 >0,9 T4/T1

*



- diminution de la sensibilité à l’hypoxie, - la présence de symptômes de curarisation

résiduelle,

0,7 < T4/T1 ratio < 0,9

diplopie

difficultés à retenir canule buccale

se jugent inaptes à la rue

Kopman et al. Anesthesiology 1997

n = 10 volontaires. Mivacurium ( 5µg/kg, 2 µg/kg/min )

Symptômes etcurarisation résiduelle




résiduelle,- la présence de fausses routes

Constricteurs du pharynx normaux

Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage

Eriksson et al. Anesthesiology 1997


n = 14 volontaires. Vecurorium

d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997

0

50

100

150

contrôle 0,6 0,7 0,8 >0,9 Td4 ratio

* **

* = p<0,05 vs contrôle

mmHg

Pression sphincter supérieur de l’œsophage et

curarisation résiduelle



Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition




d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997





Inhalation laryngée d’un liquide opaque dégluti si T4/T1 < 0,9




La curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires post-opératoires.

Berg, H., et al., Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications … Acta Anaesthesiol Scand, 1997

20 30 40 50 60 70 80

60 %

40 %

20 %

0 %

Td4 < 0,7

Td4 > 0,7

âge (années)

Complicationspulmonaires (%)




résiduelle,- la présence de fausses routes

Editorial de Brull SJ puis de Kopman AF en 1997 :

Seuil de T4/T1 Seuil de T4/T1 0,9 0,9




- au Td4 à l’AP: T4/T1 90%

Elle est complète lorsque :

Incidence en France

de la curarisation résiduelle

568 patients consécutifs sur période de 3 mois

extubation au bloc = 435

145 (33%)T4/T1 < 0,7 en SSPI

C. Baillard et al. Br J Anaesth 2000

271 (62%)T4/T1 < 0,9 en SSPI

Incidence en France

de la curarisation résiduelle

10

20

0

30

40

50

60

70

[60-90] [90-120]< 60 > 120 min

% p

atie

nts

* *

* *

T4/T1 < 0,7

T4/T1 < 0,9

B. Debaene et al. Anesthesiology 2003

526 patients consécutifs sur période de 8 mois

Peut on éviter la curarisation résiduelle ?

Constat 1 : faire le diagnostic

Dans la pratique, la recherche d’une curarisation

résiduelle fait appel à de nombreux tests cliniques

et au monitorage instrumental.

Surveillance clinique des myorelaxants


La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire permet de réduire la fréquence et la sévérité de la curarisation résiduelle.

La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire ne permet pas d’éliminer la présence d’une curarisation résiduelle.

La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire n’est pastoujours réalisable (coopération du patient).

Les tests cliniques fiables sont :Les tests cliniques fiables sont :

- Soutenir la tête au dessus du plan du lit > 5 secondes- Soutenir une jambe au dessus du plan du lit > 5 secondes- Serrer la main > 5 secondes- retenir une canule de Guedel entre ses dents- Générer une pression inspiratoire > 50 cmH2O

Td4 70%

1

0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS)

0,4 Head Lift Test (HLT)

0

0,2 Ventilation minute adéquate

Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4) 0,3

0,7 Traction canule buccale


T4/T1

0,9

Décurarisation adéquate


Si on s’en tient à la définition de la curarisation résiduelle,

seul le monitorage instrumental utilisant la mesure

objective du rapport T4/T1 à l’adducteur du pouce permet

d’éliminer formellement le diagnostic.

The ideal world is one thing, the real world another!Viby-Mogensen J. Editorial BJA 2000

Constat 2 : monitorer la curarisation



Conférence de consensus : (1999) Indications de la curarisation en anesthésie


Monitorage neuromusculaire en pratique clinique : accélérométrieaccélérométrie



en pratique clinique

-Td4 : T4/T1 90% (mesure quantitative)

- DBS : estimation visuelle ou tactile de la fatigue de la 2ème réponse (T4/T1 60%)

-Td4 : estimation visuelle ou tactile du rapport T4/T1 (T4/T1 40%)

Peu douloureuxPatients éveillés

-Tétanos 100Hz, 5 secondes, estimation visuelle de la fatigue

DouloureuxPatients endormis

Gatke MR., et al. Acta Anaesthesiol scand, 2002

Intérêt du monitorage neuromusculaire



Constat 3 : Antagonisation du bloc neuromusculaire

Antagonistes des myorelaxants

Objectif : - Accélérer la vitesse de décurarisation afin d’- Eviter la présence d’une curarisation résiduelle postopératoire, source de complications respiratoires.

Molécule utilisée en France : Prostigmine (Néostigmine)

Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase

Acétylcholine fente synaptique

compétition avec les myorelaxants au niveau des récepteurs cholinergiques


Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase

de la notion habituelle d’antagoniste (BZD- opioïdes)

Délai d’action +++ (effet non immédiat) : 7-11 minutes

de l’Ach disponible au niveau des récepteurs nicotiniques (objectif recherché)

de l’Ach disponible au niveau des récepteurs muscariniques (à l’origine des effets indésirables)

Prostigmine (Néostigmine)


Délai d’action dépend de :


- La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation

- La dose de l’antagoniste

- La durée d’action du myorelaxant

- La présence ou non d’un halogéné

- De l’antagoniste










Délai d’action dépend de la profondeur du bloc au moment de l’antagonisation Délai d’action dépend de la profondeur du bloc au moment de l’antagonisation


0

10

20

30

40

50

0 20 40 60 80 100

Hauteur du twitch avant antagonisation en %

Temps (min)

Kirkegaard H et al. Can J Anesth 1996










Délai d’action dépend de la dose de l’antagoniste Délai d’action dépend de la dose de l’antagoniste


Donati et al. 1989









Baurain MJ et al. BJA 1996

Pancuronium (n = 14)Vecuronium, Rocuronium et Atracurium (n = 14 x 3)

Evolution du Td4 (T4/T1) Après antagonisation

min

T4/T1

Berg H et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997

Pancuronium (n = 230)Vecuronium et Atracurium (n = 230 x 2)

Nombre de patients (%) présentant un Td4 (T4/T1) < 80 %

15 ' après antagonisation

min

% patients









Antagonistes des myorelaxants Effet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisationEffet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisation prostigmine 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1 prostigmine 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1 8-10%) 8-10%)

Delisle S et al. Anesthesiology 2001

Antagonistes des myorelaxantsProstigmine (Néostigmine)

Effets indésirablesEffets indésirables

Effets muscariniques

Cardiaques : Bradycardie PauseRythme d’échappement jonctionnelExtra-systole ventriculaireAsystolie

Digestifs : sécrétion et de la mobilité digestive nausées-vomissements

Respiratoire : Bronchoconstriction

Atropine

Antagonistes des myorelaxantsProstigmine (Néostigmine)

Modalités d’administration :

L’antagonisation accélère la décurarisation il faut vérifier la présence d’une décurarisation spontanée :

- Deux réponses au Td4 (curares de durée d’action intermédiaire)- Quatre réponses au Td4 (curares de durée d’action longue)

Posologie : - 40 µg/kg - 20 µg/Kg si T4/T1 40%

Associée à l’Atropine, 15 µg/kg (bloquer les effets cholinergiques)

Ne pas oublier le délai d’action

35 ’

Twitch25%

0

Rocuronium0,6 mg/kg IV(2 DA 95)

halogéné

120'

T4/T180%

60 ’

35 ’

Twich

25%

T4/T180%

45 ’ 0

Evolution de la récupérationRocuronium 1 injection + halogéné

Hans P et al. Acta Anaesth Belg 1996Kumar N et al. BJA 1996

Lowry DW et al. Anesth Analg 1998 Jellish WS et al. Anesth Analg 2000

Reid et al. Can J Anaesth 2001



« La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Il n’existe pas de contre-indication à la décurarisation pharmacologique, en dehors de circonstances exceptionnelles »

Conférence de consensus : (1999) Indications de la curarisation en anesthésie

Contre indications absolues :Hyper réactivité bronchique instableTrouble de la conduction instable

Intérêt du monitorage neuromusculaireet de l’antagonisation

Baillard C et al. BJA 2005

0

20

40

60

80

100

1995n=435

2000n=130

2002n=101

2004n=218

% patientsMonitorage neuromuculaire et/ou antagonisation

% patients avec une curarisation residulle en SSPI

- L’Org 25969 (sugammadex) est un nouvel antagoniste de la curarisation apparu au début des années 2000.

- Plus qu’un nouveau produit, il s’agit d’un nouveau concept d’antagonisation qui ne concerne que les blocs induits par les curares stéroïdes.

- Injecté dans la circulation, l’Org 25969 capture les molécules de rocuronium et crée un gradient de concentration entre la jonction neuromusculaire et le plasma provoquant un retour massif du curare vers le plasma à son tour capturé par l’antagoniste.

- L’Org 25969 est ensuite rapidement éliminé par le rein, en y emmenant la molécule de rocuronium ainsi capturée, prévenant toute recurarisation secondaire.

+ =rocuronium Org 25969

Shields et al. BJA 2006

Délai de récupération d’un T4/T1 > 0,9 après injection de Org 25969 à laréapparition de la 2ème réponse au Td4

- L’intérêt de l’Org 25969 réside dans sa rapidité d’action

Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005

- L’intérêt de l’Org 25969 réside la possibilité d’antagoniser des blocs profonds

L’Org 25969 fait encore l’objet d’études de

tolérance et de doses mais pourrait être à la

disposition du clinicien dans les deux ans.

Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire

INTUBATION

Td4=TOF : 0 réponse avant l’intubation

Intubation

« Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale »

TO

F=

0


Peropératoire

Chirurgie

« Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire »


ExtubationCurarisation résiduelle

Eviter la curarisation résiduelle


Td4=TOF : 4 réponses et un T4/T1>90%

TO

F >

1

T4/

T1 >

90%


Conclusion

Le monitorage instrumental est utile pour :

- Installation de la curarisation :

Conclusion



- Abolition des réponses

Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier

intubation

NB : Intensité de stimulation : 20-30mA

Conclusion


- La curarisation peropératoire Bloc neuromusculaire profond

Adducteur du pouce : PTC < 5

ou

Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4

Conclusion




T4/T1 0,9

Merci de votre attention

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Monitorage de la curarisation et antagonistes Christophe Baillard Hôpital Avicenne, Bobigny Module 6 Système Nerveux et anesthésie