Pharmacologie des curares et des antagonistes

chez l’enfant

Gilles ORLIAGUETDAR

Hôpital Necker Enfants Malades, ParisCourtoisie Pr B Plaud et Dr JM Devys

Curares en anesthésie : rappel historique

– 1942 Griffith & Johnson: démonstration des effets myorelaxants de la d-tubocurarine

– 1943 Cullen: 131 cas d’utilisation clinique de la d-tubocurarine

– 1952: la célocurine, premier curare de synthèse, révolutionne l’anesthésie

– 1967: synthèse du pancuronim

– 1980: atracurium et vécorunium: 2 molécules dépendant peu du rein pour leur élimination

Curares non dépolarisants

2 grandes familles de curares :

• stéroïdiens dérivant du pancuronium

• benzylisoquinolines issus de la d-tubocurarine

Classification selon la nature chimique

Famille Stéroïdiens Benzylisoquinoliques

Curares Pancuronium

Vécuronium

Rocuronium

Mivacurium

Atracurium

Cis-Atracurium

Classification selon la durée d’action

Durée d'action

Ultra courte Courte Intermédiaire Longue

ORG 9487 mivacurium vécuronium

atracurium

rocuronium

cisatracurium

pancuronium

Paramètres d'un blocMeistelman C et al. EMC 1998

Dose active 50 % (DA 50)

Dose responsable d'une dépression de 50% de la force musculaire

Dose active 95 % (DA 95)

Dose responsable d'une dépression de 95% de la force musculaire

Délai d'installation(Onset)

Intervalle de temps entre fin de l'injectiondu curare et l'apparition d'un bloc maximal

Durée d'action cliniqueIntervalle entre fin d'injection et récupération 25% de la force initiale

Durée d'action totaleIntervalle entre fin d'injection et récupération de 90% de la force initiale

Index de récupération (TH 25-75)

Intervalle de temps entre récupération à 25% et 75% de la force initiale

Particularités pédiatriques

1. Modifications pharmaco-cinétiques et -dynamiques

2. Succinylcholine

3. Indications de la curarisation (vs. adulte)

4. Monitorage (site, difficultés)

5. Antagonistes

Implications des particularités physiologique pédiatriques

< 3 mois de vie : sensibilité accrue aux curares

Immaturité de la jonction neuromusculaire

Immaturité des récepteurs cholinergiques

nombre des R extrajonctionnels (plus sensibles aux curares) : 40% à J4 vs < 5% chez le nourrisson

Temps d'ouverture des R postsynaptiques : progressive dans les 1ères semaines de vie

VCN avec la myélinisation progressive

quantité d'acétylcholine disponible au niveau synaptique

Surface jonction neuromusculaire dans les 100 1ers jours

Modifications pharmacocinétiquesdues à l'âge : augmentation des doses

• Comparables pour tous les curares ND

• Distribution : surtout dans le secteur extracellulaire

• Volume d'eau extracellulaire:

45% du poids du NN

25% à 1 an

20% chez adolescent et adulte

• VD des curares : inversement proportionnelle à l'âge

ex : 2 mg/kg de succinylcholine chez le NRS

0

300

600

900

1200

Vss

(mL/

kg)

NN NRS EnfantAdulte

0

10

20

30

40

50

V-LEC (% p

oids

corp

orel)

NN NRS EnfantAdulte

Volume de distribution de la D-tubocurarine et liquides extra-c.

Particularités physiologiques diminution des doses

• Immaturité des R postsynaptiques à l’acétylcholine :

Sensibilité aux curares augmentée

Diminution des doses jusqu’à 3-6 mois

• Immaturité des organes excréteurs (rein, foie,

pseudocholinestérases plasmatiques)

Prolongation de l’effet chez le nouveau-né

Élimination des curares

non dépolarisants

• Clairance des curares

NN : par DFG et immaturité hépatique

Ensuite varie peu avec l'âge, ¥ le mode d'élimination : rénale,

hépatique ou périphérique (Hofmann, estérases plasmatiques

ou pseudocholinestérases plasmatiques)

• T 1/2b ( durée d'action):

chez NN et NRS par VD

Comparable à l'adulte dès 3 ans

0

30

60

90

120

150

Cl (m

L/m²/m

in)

NN NRS Enfant Adulte

0

20

40

60

80

100

DFG (m

L/m²/m

L)NN NRS Enfant Adulte

Clairance de la d-tubocurarine et modifications maturationelles du DFG

Modifications physiologiques

liées à l’augmentation du Qc

• Curare rapidement disponible sur la plaque

motrice : délai d’action

• Elimination augmentée : durée d’action

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50

3 mois

6 ans

Temps (min)

T1/T0

(%)

Rocuronium (0,2 mg/kg) à l’adducteur du pouce

Concentration plasmatique de rocuronium (ng/ml) 60 min après administration IV ou IM

60 enfants (ASA 1-3); 18-72 moisRocuronium 0.6 mg/kg, vecuronium 0.1 mg/kg, atracurium 0.5 mg/kg

0

20

40

60

80

100Temps

(min)

0-1

mois

2-4

mois

5-12

mois

Rocuronium (0,6 mg/kg)

IR 25-75% (min) TOF 0,7 (min)

Agent Métabolisme

(%)

Élimination

rénale (%)

Élimination

hépatique (%)

Succinylcholine pseudoCh < 2% 0

Mivacurium pseudoCh < 5% 0

Atracuriun Voie Hofman

Hydrolyse par estérases 60-90%

Métabolites

les urines et

10-40%

éliminés dans

la bile

Aucune

Cis Atracuriun Voie Hofman (? %) Métabolites

les urines et

(? %)

éliminés dans

la bile

Aucune

Vécuronium Foie 30-40% (dés acétylation) 40-50% 50-60%

Rocuronium 0 ~ 40% ~ 60%

Pancuronium Foie 10-20 % (dés acétylation) 85% 15%

Curarisation prolongée

Observée :

• En cas de déficit en cholinesterase plasmatique ou butyryl-cholinesterase ou pseudo-cholinesterase

• Congénital ou acquis

• Après mivacurium et succinylcholine

• Déficit homozygote chez les caucasiens : 1/2500

Modifications pharmacologiques

Fisher. Br J Anaesth 1999;83:58-64 22

• NN et NRSED95 Vss lié à des liquides extra-cellulaires Cl liée à du DFG besoins et durée d’action prolongée

• Enfants et adolescents ED95 Cl besoins et durée d’action plus courte

• Pour tous les patients pédiatriques Qc onset bloc maximal

Conclusions des auteurs:

• PK similaire sous anesthésie stable par N2O–fentanyl ou N2O–sevoflurane

• Sevoflurane EC50 pour inhiber T1 => effet potentialisant du sevoflurane

DA 95(mg/kg)

Anesthésique Dose intubation(mg/kg)

Vécuroniumnouveau-néNourrisson(1 mois-1 an)Enfant(1 à 12 ans)adolescent (> 13 ans)

49-

47407552

NarcotiqueHalothaneNarcotiqueHalothaneNarcotiqueNarcotique

0,07 à 0,10 (2 × DA95)0,070,10 (2 × DA95)0,10 (2,5 × DA95)0,15 (2 × DA95)0,10 (2 × DA95)

Atracuriumnouveau-né"Nourrisson(1 mois-1 an)Enfant(1 à 12 ans)adolescent (> 13 ans)

100120170163180240180

HalothaneNarcotiqueHalothaneNarcotiqueHalothaneNarcotiqueHalothane

0,40 (4 × DA95)0,50 (4 × DA95)0,40 (2,3 × DA95)0,50 (3 × DA95)0,40 (2,2 × DA95)0,50 (2 × DA95)0,40 (2,2 × DA95)

RocuroniumNourrisson(1 mois-1 an)Enfant(1 à 12 ans)

320

320400

Narcotique

HalothaneNarcotique

0,60 (2 × DA95)

0,60 (2 × DA95)0,80 (2 × DA95)

CisatracuriumEnfant(2 à 12 ans)

41 HalothaneNarcotique

0,08 (2 × DA95)0,10 (2 × DA95 adulte)

DA 95 et doses d'intubation

du mivacurium chez l’enfant

DA 95

(mg/kg)Anesthésique

Dose intubation

(mg/kg)

Nourrisson

(1 mois-1 an)

65

94

Halothane

Narcotique

0,15 (2,3 × DA 95)

0,20 (2 × DA 95)

Enfant

(1 à 12 ans)

90

106

Halothane

Narcotique

0,20 (2 × DA 95)

0,25 (2,3 × DA 95)

McCluskey A, Meakin G. Anaesthesia 1996 ; 51 : 438-41

Particularités pédiatriques

1. Modifications pharmaco-cinétiques et dynamiques

liées à l ’âge

2. Succinylcholine

3. Indications de la curarisation (vs. adulte)

4. Monitorage (site, difficultés)

5. Antagonistes

DA 95 et doses d'intubation de

la succinylcholine chez l’enfant

DA 95

(mg/kg)

Dose intubation

(mg/kg)

Nouveau-né (0 à 1 mois) 620 2 (3,2 × DA 95)

Nourrisson (1 mois-1 an) 729 2 (2,6 × DA 95)

Enfant (1 à 12 ans) 423 1 (2,3 × DA 95)

Succinylcholine en pédiatrie

• Bradycardie chez le NN et NRS

• Chez le nourrisson

précédée d’atropine 10 mg/kg ?

délai d’action < 30 secondes

• Pas de fasciculation avant 4 ans

• Possible en IM

4 mg/kg

effet en 3-4 min pour un durée de 20 min

0

20

40

60

80

100

120

Onset

(s)

Durée

(min)

Recovery

Index

(min)

Celo (1 mg/kg)

Miva (0,2 mg/kg)

Rocu (0,6 mg/kg)

Rocu (0,9 mg/kg)

Considérations spéciales concernant l’usage de la succinylcholine chez l’enfant

• Chez l’enfant l’incidence des accidents grave est plus élevée

Rosenberg et al. Anesthesiology 1992;77:1054

• La plupart des enfant avait une dystrophie musculaire silencieuse

Delphin et al. Anesth Analg 1987;66:1190-2

Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

• "Package insert" pour Anectine®: “Comme il peut n’y avoir aucun signe ou symptômes pour alerter le praticien sur quels patients sont à risque, il est recommandé que l’utilisation IV de la succinylcholine chez l’enfant soit réservée pour l’intubation en urgence ou pour les cas où une protection immédiate des voies aériennes, ex: laryngospasme, intubation difficile, estomac plein , ou IM, si un abord veineux fiable n’est pas accessible.”

Goudsouzian. Anesth Analg 1995;80:207-8

30

Succinylcholine en pédiatrie

Indications Contre-indications

Avant 10 ans- Estomac plein

- Laryngospame

- Intubation difficile

ATCD d’hyperthermie maligne

Fragilité musculaire :

- Myopathie

- Myotonie

Allergie aux curares

Risque d’hyperkaliémie

- Hémiplégie (> 48 h)

- Brûlures étendues (> 48 h)

- Immobilisation prolongée

Déficit pseudocholinestérases

Après 10 ans- idem avant 10 ans

- chirurgie de courte durée

nécessitant une intubation

32

Particularités pédiatriques

1. Modifications pharmaco-cinétiques et dynamiques

liées à l ’âge

2. Succinylcholine

3. Indications de la curarisation

4. Monitorage (site, difficultés)

5. Antagonistes

• Conférence de consensus de la Sfar "Indications de

la curarisation en anesthésie« :

" Chez l’enfant, la curarisation ne rend pas plus facile

l’intubation trachéale (B).

Aucune étude ne permet de dire que l'incidence des

complications liées à l'intubation trachéale soit

différente avec ou sans curare. "

• Enquête Internet de la société américaine

d’anesthésie pédiatrique …

1999

Enquête postale des membres SPA

Taux de réponse : 71%

< 1an

(%)

1-7 ans

(%)

Induction inhalatoire sans curare 38.1 43.6

Curare non nécessaire 81.5 80.8

Curares ND: durée d’action trop longue

Célocurine: rejetée

57.8 56.5

Médecin seul pour VVP induction 19.4 17.2

Accès veineux difficile 28.4 16.5

Etat des lieux sur l’utilisation

des curares chez l’enfant

Enquête postale Adarpef

• Pour l’intubation

• Induction inhalatoire

• Induction intra-veineuse

• Pour la chirurgie

Résultats

• Du 24 septembre 2008 au 5 janvier 2009

• Réponses = 330

• 174 membres de l’Adarpef (62%)

• 44% AP exclusive - 56% activité mixte

• Expérience médiane : 13,5 ans

• AP exclusive : 16 ans

• A mixte : 13 ans

• Activité médiane : 300 anesthésies / an

• AP exclusive (APEX) : 750

• AP mixte (AM) : 220

Utilisation des curares et induction inhalatoire

• 30% déclarent ne jamais utiliser de curares

• 85% déclarent en utiliser pour < 50% des cas

• NS entre APEX et AM (89% vs 82%)

Utilisation des curares et

induction intraveineuse

• 24% déclarent ne jamais utiliser de curares

• 75% déclarent en utiliser pour < 50% des cas

• NS entre AP exclusive et AM (86% vs 75%)

Quel curare ?

• Induction inhalatoire

Atracurium 40%

Cisatracurium 25%

• Induction intraveineuse

Atracurium 47%

Cisatracurium 28%

1.

2.

3. Antagonisation

Ce qui peut peut favoriser l’utilisation

d’un curare pour l’intubation

• L’enseignement:

Oui: 17%

Parfois: 41%

• La nécessité pour la chirurgie

Oui: 51%

Curares pour la chirurgie

Type de chirurgie ?

• Cœlioscopie: 72%

• Sus-ombilicale: 71%

• Thoracique: 55%

Pourquoi ?

• Relâchement: 91%

• Insufflation: 65%

• Ventilation: 47%

Si curare jugé nécessaire pour la chirurgie => utilisation pour l’intubation dans 50%

1. C’est inutile

2. Risque allergique

3. Antagonisation

Synthèse des résultats de

l’enquête Adarpef

• Curares peu utilisés chez l’enfant en France

> 25% déclarent ne pas curariser à l’induction

> 75-80% en utilisent dans < 50% en perop.

D’autant moins utilisés que l’enfant est jeune

Surtout benzylisoquinolines

• Principales causes de non utilisation:

1. Crainte de l’allergie

2. Doute sur l’utilité

3. Gestion de l’antagonisation

Étiologies de 100 cas d’anaphylaxie engageant le pronosticvital enregistrées par Allergo-vigilance network 2003-2004

6 %

Aucune réactiongrade IV

0

2

4

6

8

10

12

14

n

Grade I Grade II Grade III

Curare

Hypnotique

Latex

Opiacés

Colloïdes

Non-IgE

2%9%

9%

9%

4%

47%

20%

Fluo seulFluo + IVSevo seulIV seulAssociation IVAnesth locaux IVHyperK à la célocurine

0

10

20

30

40

50

60

70

% p

atie

nts

Médicaments CV Respi Equip Multiples

ASA 1-2 ASA 3-5

Aucun curare

non dépolarisant

directement impliqué

• 21 réactions anaphylactiques sur 162 551 enfants

16 due au latex [76% vs 10% chez l’adulte]

2 curares : 1 vécuronium, 1 célocurine

3 autres

• Incidence anaphylaxie chez l’enfant :

1/7741 anesthésie vs 1/6500 chez l’adulte

Curares = 1/81275 vs 1/8000 pour l’adulte

Les curares peuvent ils

faciliter l’intubation

trachéale chez l’enfant ?

N = 76

5 semaines, 3.9 kg

Intubation vigile

Séquence rapide

Séquence rapide modifiée

L’anesthésie réduit de moitiéla durée de l’intubation

Awake ISR ISR modifiée

Viby–Mogensen. Acta Anaesthesiol Scand1996;40:59–74

Conditions d’intubation

Cliniquementacceptables

Non acceptables

Excellentes Bonnes Mauvaises

LaryngoscopieRelâchement de la mâchoireRésistance à la lame

RelâchéeAbsence

Pas complètementLégère

Pas relâchéeActive

Cordes vocalesPositionMouvement

AbductionAbsence

IntermédiaireBougent

FerméesSe ferment

Réaction à l’introductionMouvement des épaulesToux

AbsenceAbsence

LégerDiaphragmatique

VigoureuxSoutenue [< 10 s]

Évaluation des conditions d’intubation

Conditions d’intubation acceptables si score de chaque item 2

Items Scores1 2 3 4

Laryngoscopie Facile Acceptable Difficile Impossible

Cordes vocales Ouvertes Mobiles Se ferment Fermées

Toux Aucune Légère Modérée Sévère

Relaxation de la mâchoire

Complète Légère Raide Rigide

Mouvements des membres

Aucun Légers Modérés Sévères

Score d’Helbo-Hansen

0

20

40

60

80%

patients

intubés

dans de

bonnes

conditions

Propofol

Seul +opiacé

0

20

40

60

80

100

%

acceptables excellentes

Conditions d'intubation

Propofol + Celocurine

Propofol + Alfenta

Sevoflurane (I/E = 8/4,3)

* *

0

20

40

60

80

100

%

AcceptablesExcellentes Bonnes Inacceptables Echec

Remi 1 Remi 2Remi 3 Miva 0,2

n = 112 ; ASA 1-2 ; 3-12 ans ; chirurgie ORLRandomisation en simple aveuglePropofol 3 mg/kg + Rémi 1/2/3 mg/Kg ou mivacurium

PAS [mmHg]

T0

Pre-IT

Post-IT

3 m

in post-

IT

5 m

in post-

IT

Miva ▪ Rem 1▲ Rem 2

♦ Rem 3

Taux de succès de l’intubation au 1er essai

Sévoflurane Propofol

RCT en double insu

Inclusion: 1-24 mois ; ASA 1-2 ; sans PM

Critère principal: conditions d’intubation à 90 s

Calcul du nombre de sujets [1-b: 0.95 ; α: 0.05 ; p < 0.05]

Critères 2aires : évènements cardiorespiratoires

Conditions d’intubation sous sévoflurane chez le

nourrisson : Effets de l’adjonction de

rocuronium ou d’alfentanil

G MOURISSOUX 1, R PLAT 1, F SCHAUVLIEGE 1, B PLAUDIn press BJA 2010

*

0

20

40

60

80

100

(%)

Acceptables Non acceptables

Sévo + Placebo

Sévo + Alfentanil

Sévo + Rocuronium

** p = 0,0008 versus Sévo + Placebo

p = 0,04 versus Sévo + Alfentanil

Conditions d’intubation sous sévoflurane 8% chez l’enfant < 2 ans

NNT = 3

Évènements cardiorespiratoires

0

20

40

60

80

100

Évè

nements

(%)

Total Respiratoires Cardiovasculaires

Sévo + Placebo

Sévo + Alfentanil

Sévo + Rocuronium

* † * †

*

* p < 0.05 versus Sévo + Placebo† p < 0.05 versus Sévo + Alfentanil NNT = 3.3

Particularités pédiatriques

1. Modifications pharmaco-cinétiques et dynamiques

liées à l ’âge

2. Succinylcholine

3. Indications de la curarisation

4. Monitorage

5. Antagonistes

Monitorage de la curarisation

Pourquoi ?

• Variabilité interindividuelle pour onset, profondeur et durée du bloc

• Curarisation résiduelle en SSPI pédiatrique: 15%

• Conséquences de la curarisation résiduelle car:

• réserves en O2

• hypoxémies fréquentes en SSPI

• sensibilité aux curares des muscles pharyngés protecteurs

Tests explorant la jonction neuromusculaire

Test % récepteurs

occupés

Volume courant

Twitch simple

Train de quatre (TOF)

Tétanos 50 Hz

Capacité vitale

DBS (double burst suppression)

Tétanos 100 Hz

Force inspiratoire

Head lift test

80

75-80

75-80

70

70

60-70

50

50

50

Monitorage de la curarisation

Comment ?

• Sites

• adducteur du pouce +++

• fléchisseur du gros orteil (nourrisson ++)

• sourcilier (difficile, non validé chez le nourrisson)

• Train de quatre

• Positionnement des électrodes++

Enquête ADARPEF

Monitorage de la curarisation

• Monitorage de la curarisation à l’intubation

Curamètre: 38%

Chronomètre: 36%

Critères cliniques: 26%

• Utilisation de néostigmine => monitorage du TOF pour 88% (mode qualitatif: 75%)

• Critères cliniques de décurarisation: 10%

Particularités pédiatriques

1. Modifications pharmaco-cinétiques et dynamiques

liées à l ’âge

2. Indications de la curarisation

3. Succinylcholine

4. Monitorage (site, difficultés)

5. Antagonistes

Décurarisation …

62%

Anticholinestérasiques

• Néostigmine = seul anticholinestérasique

utilisé en France

• Deux autres existent

• Édrophonium: délai d'action < néostigmine

• Pyridostigmine

Néostigmine: pharmacologie

• Pas de variation du VD avec l'âge

• Clairance plasmatique : NRS et enfant > adulte

• Demi-vie d'élimination

NRS (39 min) < enfant (48 min) < adulte (67 min)

Sans retentissement clinique

• Délai d'action et phase de récupération du bloc

Rapide (7 min)

Identiques du NRS à l'âge adulte

Fisher DM et al. The neuromuscular pharmacology of neostigmine in infants and children. Anesthesiology 1983 ; 50 : 220-5

Néostigmine: posologie

• Besoins en néostigmine : enfant < adulte

• Liés à des différences au niveau de la jonction neuromusculaire de ;

activité enzymatique

réserves en acétylcholine

nombre de récepteurs

• Efficacité de 30 mg/kg de néostigmine chez enfant/NRS = 40 mg/kg chez l'adulte

Fisher DM et al. The neuromuscular pharmacology of neostigmine in infants and children. Anesthesiology 1983 ; 50 : 220-5

• 80 adultes et 80 enfants

• Anesthésiés par propofol/fentanyl/N2O

• Randomisés

pour rocuronium (0.45 mg/kg) vs vecuronium (0.075 mg/kg)

et pour neostigmine 0 vs neostigmine (0.07 mg/kg)

• Neostigmine donnée :

5 min après le curare ou

après récupération de 1%, 10%, ou 25% de T1

0

10

20

30

40

50

Temps

(min)

Récup

spontanée

Néostigmine

à 5 min

Néostigmine

à T1-1%

Néostigmine

à T1-10%

Néostigmine

à T1-25%

Vécuronium (0.075 mg/kg) chez l'enfant

TOF 0.7 TOF 0.9

0

10

20

30

40

Temps

(min)

Récup

spontanée

Néostigmine

à 5 min

Néostigmine

à T1-1%

Néostigmine

à T1-10%

Néostigmine

à T1-25%

Rocuronium (0.45 mg/kg) chez l'enfant

TOF 0.7 TOF 0.9

Décurarisation pharmacologique

• Systématique si curarisation résiduelle

• Néostigmine

2 réponses au Td4 : 30 mg/kg

T4/T1 > 20% : 15 mg/kg

• Atropine : 15 mg/kg ou moins

• CI : myotonie de Steinert

Sugammadex (Bridion®)chez l’enfant

AMM en Europe

• Population Pédiatrique

• Uniquement après rocuronium

• Pour un bloc modéré : récupération T2

• Posologie : 2 mg/kg

78

• Rocuronium 0.6 mg/kg • Randomisation à la réapparition de T2 :

sugammadex (0.5, 1.0, 2.0, ou 4.0 mg/kg) vs placebo

Délai de r

écu

péra

tion

de

T4/T

1à 0

.9 (min)

(n=2)Placebo

(n=2)0.5

(n=2)1.0

(n=1)2.0

(n=1)4.0

35.0

25.0

30.0

10.0

15.0

20.0

5.0

0.0

Sugammadex (mg/kg)

Sugammadex chez le nourrisson

80

Enfants

Adolescents

Adultes

Efficacité – en résumé

• Pour l’enfant et l’adolescent une relation dose-réponse a été trouvée

• Chez le NRS

le délai moyen de récupération de T4/T1 à 0.9 diminue après doses croissantes de sugammadex

aucune relation dose-réponse (effectif trop petit)

• Dose de 2 mg/kg

81

Sécurité – en résumé

Les données indiquent que

• Sugammadex est bien toléré chez l’enfant

• 2 événement indésirables graves rapportés (1 NRS et 1 enfant) mais NON liés au sugammadex

• Dans l’unique étude pédiatrique: 8 NRS, 24 enfants et 31 adolescents inclus !

• Pour un cardiologue indépendant : aucune association entre sugammadex et une prolongation de QT/QTc à des doses allant jusqu’à 4 mg/kg

82

Agent Dose (mg/kg)

Onset Durée Effets cardio-vasculaire

Considérationsspéciales

Atracuriun 500 Intermédiaire Intermédiaire Hypotension rare Érythème modéré fréquent

Cis atracuriun 80-200

Lent –intermédiaire

Intermédiaire Absent -

Mivacurium 250-400

Intermédiaire Courte Hypotension rare Érythème modéré fréquent

Vécuronium 100-400

Intermédiaire Intermédiaire (long si >

150 mg/kg)

Absent -

Rapacuronium 1500-3000

Rapide Courte - intermédiaire Minime Disponible après 1999

Rocuronium 500-1200

Rapide Intermédiaire Discrète élévation de FC

Pancuronium 100 Intermédiaire Longue Tachycardie, hypertensionoccasionnelle

Effet prolongési I rénale