PRESSION ARTERIELLE SANGLANTE: SES COMPOSANTS; EFFET DE L’AGE ET DU SITE DE MESURE

PRESSION ARTERIELLE SANGLANTE: PRESSION ARTERIELLE SANGLANTE: SES COMPOSANTS; SES COMPOSANTS;

EFFET DE L’AGE ET DU SITE DE EFFET DE L’AGE ET DU SITE DE MESUREMESURE

Magali Bisbal

DESC Réanimation Médicale

Clermont Ferrand juin 2008

Pression artérielle sanglante

• Fiabilité du système de mesure

• Valeurs quantitatives et courbe de pression

• Effet de l’âge et du site de mesure

Système de mesure de la pression artérielle en pratique clinique

Cathéter de pression intra-

artérielle

Tubulure remplie de

liquide

Robinet 3 voies

Capteur de pression + système de

purge

• Caractéristiques biomécaniques du système modifie:

- valeur quantitative de la pression artérielle

- Morphologie de la courbe

• La distorsion inévitable du signal

Mesure de la pression artérielle par méthode invasive (1)

• Le système de mesure doit remplir 3 conditions:

– Système linéaire, hystérésis=0 (précision statique)– Le cathéter ne doit pas bloquer le flux sanguin– Reproduction fidèle des variations rapides de pression

(précision dynamique)

• « système de second ordre » définit par 3 paramètres:

– Rigidité (compliance)– Masse de liquide déplacé– Résistance au déplacement du liquide (viscosité)

Mesure de la pression artérielle (2)

• La qualité du système dépend de 2 facteurs principaux– La fréquence naturelle du système– Le coefficient d’amortissement (damping)

Cochard JF. Réanimation 2006

Kleinman et al. Jour Clin Monitoring 1989

Mesure de la pression artérielle (3)

• Les caractéristiques du transducteur seul sont excellentes (fréquence naturelle de 100 à 500hz)

• Mais connecté au système rempli de liquide, Fn et Ca sont altérés:

– Caractéristiques des lignes et cathéter (longueur, diamètre)

– robinet– Présence de bulles d’air

Gardner et al. Anesthesiology 1981;54:227

Les déformations de la courbe s’accentuent lorsque la fréquence

cardiaque s’accélère

Mesure de la pression artérielle (4)

• Gold standard: Cathéter à micromanomètre

• Enregistrement haute fidélité– Fréquence naturelle élevée– Pas d’artéfact– Indépendant de la position du cathéter

• Très coûteux, réservé au domaine de la recherche

Les valeurs de pression artérielle

• Pression artérielle systolique– Volume d’éjection– Compliance aortique

• Pression artérielle moyenne – Débit aortique moyen– Résistances systémiques

• Pression artérielle diastolique– Fréquence cardiaque– RVS

Psyst

Pdiast

PAM = ( DC x RVS) + PODm

Pression artérielle systolique

• L’élévation chronique – Facteur de risque cardiovasculaire majeur – Facteur de risque de néphropathie

Chobanian et al. NEJM 2007

• L’élévation aigue – Hypertension maligne– OAP hypertensif en cas d’insuffisance cardiaque

diastolique

Pression artérielle moyenne

• Pression en amont des artérioles

• Pression de perfusion des organes– Vaincre les résistance artériolaires d’aval– Surestimation en cas de pression extravasculaire

élevé (HTIC, SCA)

• PAM = objectif crucial en réanimation ≥ 65 mmHg– Seuil minimal fonction de l’âge, l’existence de

sténoses carotidiennes, de coronaropathie, d’élévation anormale des pressions régionales

Pression artérielle diastolique

• Pression de perfusion coronaire

• Attention particulière en réanimation chez les patients ayant une inadéquation TaO2/VO2 – Coronariens– Choc hémorragique– …

Coronaire gauche

Coronaire droite

Débit sanguin ml/min

Pression aortique mmHg

Berne et Levy. Cardiovascular Physiology 1972

La génèse de la courbe de pression

Transmission de l’onde de pression artérielle

• Vitesse de propagation 5-8 m/sec

• Plus les artères sont rigides, plus la vitesse est grande

• L’onde de pression se réfléchit contre le barrage artériolaire distal

• Courbe de pression = onde de pression incidente + « l’onde de réflexion », quelque soit le site de mesure

Amplification de l’onde de pouls

Aorte ascendante Radial ou fémoral

• De l’aorte à la périphérie chez le sujet jeune sain

Onde de réflexion en

protodiastole

Pression Pulsée= PAS - PAD

PAM constante

PAD approximativement constante

PAS et PP augmentent # 15mmHg

• Conditions physiologiques– L’âge– Le sexe– La fréquence cardiaque– La surface corporelle

• Conditions pathologiques– Tonus vasomoteur– Rigidité artérielle

Amplification de l’onde de pouls: variations

Effet de l’âge ou rigidité artérielle augmentée

Pression aortique chez le sujet jeune

Pression aortique chez le sujet âgé

Onde de réflexion en télésystole

Elévation de la PAS, diminution de la PAD, élévation de la PP

Effet de l’âge

• Framingham heart study: 2036 patients normotendus ou HTA non traités

Franklin et al. Circulation 1997

Site de mesure

• Étude prospective: 55 patients de réanimation (67 ans)• Médicaments vasopresseurs• Comparaison des valeurs mesurées en radial / fémoral

Pas d’influence du site de mesure radial ou fémoral sur les chiffres de pression artérielle

Mignini et al. Crit Care 2006

Conclusion

• La courbe de pression artérielle périphérique – Différente de la courbe de pression aortique– Distorsion inévitable du signal due au système de

mesure

• Les valeurs de pressions artérielles– Dépendante de la qualité du système de mesure– Modification individuelle en fonction de l’âge– Non modifiées par le site d’insertion radial ou fémoral